BD导管是什么EUS-BD操作中的细节（三）：扩张穿刺路径

在超声内镜引导下胆管穿刺引流术（EUS-BD）的操作中，扩张穿刺路径是非常重要且关键的一步。本期推文中，我们将围绕此内容进行展开介绍，望与更多同道们交流与学习。

工欲善其事必先利其器，要想做好穿刺路径的扩张，首先需先了解可使用的各种配件的基本特性，特别是早期作为助手时，就更要把各种配件的型号、长度、直径、用途等基本信息了解清楚。目前国内外的共识及指南认为扩张导管（扩张探条））、球囊、囊肿切开刀可用于扩张窦道，但不推荐使用针刀，有些指南推荐使用扩张探条。

目前适用于EUS-BD的一款扩张探条及其参数

通常来说，消化科医生操作ERCP时拥有”两只眼睛“，即需要看两个视野，一个是内镜下的视野，一个是X线下的视野。而超声内镜技术的发展让消化科医生拥有了“第三只眼睛”，EUS-BD的操作中，三个视野都要一起看，如病例1。

病例1中，患者此前已经行全胃切除术，穿刺前需通过超声内镜定位胆管宽度、胆管位置，定位后才能开始穿刺及扩张，扩张探条的扩张过程如左图所示，扩张完成后扩张探条进去之后的位置如右图所示。

病例1：HJS或HES

CDS中扩张探条的使用如图中所示，在穿刺结束之后扩张时通过超声下的视野可以观察到肠壁及胆管壁因张力不足被顶得像漏斗一样向下凹陷。此患者中这一段的扩张是一个比较艰难的过程，尽管如此，最终还是将它扩开了。

病例2：CDS

扩张穿刺路径除了使用扩张探条之外，还有另外一个配件可以使用——弓形切开刀，也叫三腔切开刀。尽管指南中没有提到，但在临床当中也是可以做到物尽其用的。

病例3中使用的切开刀如下图所示，前端是5Fr的，后端是7Fr的，比扩张探条粗一些。

如下图所示，弓刀的使用跟扩张探条是类似的，因弓刀前端有一段钢丝的支撑，比较硬，这时候往里推进弓刀就可以将穿刺部位扩开，扩开之后还可以继续应用弓刀调整导丝在胆管里的方向。因此，在没有扩张探条的情况下，使用弓刀也是可以的。

病例3：使用弓型切开刀

使用弓刀完成扩张穿刺路径之后如下图所示，如图(b)中所示，弓刀进去之后可以调整导丝方向，之后也可以使用弓刀进行支架置入等操作(c)。

（a)

(b)

(c)

病例3：使用弓型切开刀

在一例ERCP结合EUS-AS&EUS-HGS解决梗阻性黄疸的病例中，其中扩张穿刺路径所使用的配件也是弓刀。

在这个病例中，做ERCP时，试图将导丝从胆总管进入扩张的肝内胆管里面的操作并不顺畅，因此改行EUS-BD。由于弓刀已经打开，就没有再应用新的配件，直接应用弓刀进行穿刺路径的扩张，完成了EUS-BD。手术顺利，患者术后第3天复查黄疸症状明显减轻，可进食。

病例4：为什么没有用扩张探条？

对比扩张探条的使用，弓刀的使用有其优势：一是不用打开新的配件便可完成EUS-BD，减轻患者经济负担；二是穿刺成功后不用更换配件即可继续调整导丝方向，为顺行等操作打下基础。缺点则是弯刀头不易用力。

Soehendra支架取出器也是常用到的一个器械，它的前端是比较小的螺旋口，一般来说顺导丝进入后，便可以旋转进入穿刺的胃壁或胆管壁。

Soehendra支架取出器

如下图的病例中就是使用Soehendra支架取出器进行穿刺路径扩张的操作。

病例5：使用Soehendra支架取出器

囊肿切开刀的优势：一是简单、快捷、方便；二是可以继续造影，为以后操作打下基础；三是囊肿切开刀前端较为笔直，因此可以应用在EUS-BD时导丝从上游胆管超选通过胆总管狭窄段或十二指肠乳头的操作中。

如下图最右所示，囊肿切开刀的前端是同轴的，也就说从前端过导丝，它是环形的切开刀，一般来说做胰腺假性囊肿时多使用10Fr的切开刀。然而做EUS-BD时，一般应用6Fr的囊肿切开刀。

囊肿切开刀及其参数

囊肿切开刀的优势是方向是同轴，与导丝方向一致，与针刀有所区别，针刀跟导丝是不同轴的，这也是为什么指南不推荐使用针刀的原因所在。在HGS的操作中，使用针刀会比使用囊肿切开刀血管破裂的风险要大。

病例6：囊肿切开刀

如病例7中所示，囊肿切开刀的前端是直的，很多时候可以用它来调整导丝方向，让导丝得以直行，多用于从上游胆管超选通过胆总管狭窄段或十二指肠乳头的操作中。

病例7：囊肿切开刀

病例6中提到，EUS-BD时可以应用6Fr的囊肿切开刀，那么10Fr的囊肿切开刀是否可以用于穿刺路径的扩张？如下图所示，10Fr的囊肿切开刀大多数时候用于超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术。

病例8：使用10Fr的囊肿切开刀

使用10Fr的囊肿切开刀好处是可以在进入第一根导丝之后继续放入第二根导丝，10Fr的囊肿切开刀的内腔比较宽，因此，可以放置两根导丝。这样就可以在放置两根导丝之后，在囊肿里面置入两个支架或者一个支架和一个外引流。按照这样的规律，放完一个支架之后再放一根导丝，理论来说，进行无限循环，可以放n个支架，实际上是否放置多根支架或者加放外引流，要取决于每个患者的情况。

10Fr的囊肿切开刀的直径较粗，达到3.3mm，理论上来说只要给予电流即可以进行扩张，那么应用于EUS-BD中是否也是可以的呢？

如病例9所示，这个病例此前已经尝试过很多其他方法均不能完成扩张，当时手边没有6Fr的囊肿切开刀，才决定使用10Fr的囊肿切开刀，但仍然顺利的完成穿刺路径的扩张。虽然过程顺利，但仍然有其潜在并发症：一是因切开刀直径较粗，可能损伤血管造成出血；二是由于穿刺路径过宽，胆漏的风险会大大增加。因此，一般这个时候需要在肝胃之间的窦道置入一根双猪尾支架（塑料支架），靠肝实质压迫止血及防止胆瘘。目前为止，我们中心所使用的支架肝胃之间的支架都是塑料支架，也有专家或者文献推荐使用金属支架，都是可以的。关于塑料支架与金属支架的对比，我们在后续章节中会加以讨论。

病例9：使用10Fr的囊肿切开刀

总的来说，10Fr囊肿切开刀可以作为一种备选方案，偶尔使用，但不应成为常规的应用。

各种配件的使用存在着一定的风险，因此，作为术者，我们对所使用的普通配件各种型号及特点都应了解透彻。

理论上来说，是可以到达的。

首先，我们需要了解这部分的解剖。如下面动图为我们行胃部手术的一段视频，我们可以看到肝胃之间完全是游离的一个潜在性的腔隙。

在如下动图中，我们给大家标记了掀起来的肝左外叶，肝胃韧带（小网膜）和胃前壁。

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第三段视频及第四段动图为我们做腹腔镜胆囊切除术的两段手术过程。可以看到胆总管上段和十二指肠之间也是游离的。如果做CDS时，穿刺位置过于偏向胆总管上端配件可能进入腹腔。

视频：导丝或者配件是否可以到达肝胃之间或者胆管十二指肠之间？

接下来以EUS-BD的实例来告诉大家如何判断配件已经到达肝胃间隙：

如图(a)中所示，使用的是扩张导管，但扩张导管如果弯成这样，就证明其实目前扩张导管并不在所要的扩张穿刺路径中，而是已经撑开了肝胃间隙。如果再继续推进扩张导管，扩张导管就会继续弯曲，同导丝一起弹出我们的穿刺路径，到达肝胃间隙，从而造成穿刺及扩张失败。这也是为什么在EUS-BD的操作中需要多看看X线下视野的原因所在。一旦发生弯曲的情况，一定要赶紧将配件往回撤，且注意观察X线下的变化，所以说“三只眼睛，哪只都不能落下”。（三只眼睛：超声下的视野、内镜下的视野、X线下的视野）

(a) HGS-扩张导管

进囊肿切开刀也是同理，如图(b)所示，这时候切开刀已经进了肝胃之间的间隙。

这个病例中也显示出来时刻观察X线下表现的必要性。倘若发生脱出的情况，通过内镜下的视野观察可能觉得胆管就在镜子底下，但实际并非如此，一旦进了气体之后，内镜下的视野是观察不到位的，因此一定要注意观察X线下的情况。

图(c)中，CDS的操作中，扩张导管的方向到达胆管与十二指肠之间，相当于腹膜腔的位置，这时候应回撤配件，否则容易发生配件弹入腹腔，发生胆漏的风险。

(c) HGS-扩张导管

• 调整镜身

• 回撤配件

• 调整角度及方向

• 导丝借力

窦道一般是为了顺行做别的操作，一般来说扩张到6Fr或7Fr就足够了。即使是做顺行操作，置入金属支架或者7Fr的塑料支架，6Fr直径的窦道也是完全可以的。这也是为何前面的病例中提到不推荐10Fr的囊肿切开刀，因为管径太粗，几乎不会带来更多益处，而操作的风险却会大大增加。