引言
本期的文献导读的是一篇关于《肝素管的临床适用检测项目与不适用项》的综述，简要归纳了目前国内外标准指南及学术研究资料中关于肝素抗凝血液标本有关检测项目的适用与不适用情况，为肝素管在临床中的广泛合理使用提供一定的参考价值。
肝素是一种大分子硫酸粘多糖，相对分子质量为15000，是临床上最常用的一种抗凝剂。通过与抗凝血酶结合，促进其对凝血酶活性和凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ的抑制，能有效抑制血小板的聚集，从而防止凝血酶活化和纤维蛋白原生成纤维蛋白，达到抗凝效果。
表1 肝素锂管和肝素钠管对比
关于血液流变学检测的抗凝剂选择暂没有统一的准则，实验室可以根据实际情况选择EDTA或肝素，建立自己实验室的参考区间或对仪器提供的参考区间进行验证。
2.2 细胞遗传学检验
高等人[9]通过使用两种肝素管抗凝制备染色体，结果显示普通肝素管和无菌肝素管染色体制备的整体观无明显差异、培养成功率均为100%，低倍镜下两中期分裂相数目比较无显著性差异，证明了肝素抗凝外周血可以用于染色体制备。毛等人[10]采用肝素抗凝标本探讨血液系统疾病中白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、多发性骨髓瘤（MM）等恶性血液病的染色体核型变化特点与临床意义。大约 50％的急性白血病（AL）存在克隆性染色体异常，一些特异性染色体改变是AL的细胞遗传学特征，与AL的FAB分型有明显相关性。该研究结论与与国外文献报道的一致[11]，40%~70%的原发性骨髓增生异常综合征（MDS）患者在诊断时有染色体核型异常，MDS 的常见染色体异常包括-5/5q，+8，-7/7q-，20q-，17p-，11(q23)及复杂或高度复杂异常核型。提示了染色体核型分析在血液系统疾病诊断、分型及预后判断中有重要的临床价值。
表2 AML和相关原幼细胞肿瘤分类（WHO，2008）
*按一般诊断顺序，为从FAB分类类型( M0～M7)中经过细胞遗传性和基因检查将有(分子)细胞遗传学重现性改变和具有临床特征的特定异常者做出细分的或需要标注的特定类型后而剩下的普通类型。
表3 原始淋巴细胞肿瘤(白血病/淋巴瘤)分类（WHO，2008）
*又名ETV-CBFα
2.3 急诊生化项目检测
2.4 血氨测定
血氨测定是临床常用的蛋白质代谢产物检查项目之一。正常人体中含有少量游离的氨( ammonia，NH3)，主要来源于肠道中未被吸收的氨基酸，未消化的蛋白质及由血液中渗入肠道中的尿素，经大肠埃希菌作用脱氨基生成的氨，以及蛋白质代谢过程中生成的氨，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键。当肝脏功能严重损伤( 80%肝组织遭破坏)时，氨不能被解毒，在中枢神经系统聚集，会引起肝性脑病[20]。肝素是测量血氨首选的抗凝血剂，已被证明可以减少红细胞氨的产生，EDTA管也可以用于检测血氨水平[21]。Dukic等[25]观察了实验室中最常用的4°C和-20°C条件下肝素锂血浆中氨的稳定性，结果表明肝素锂血浆中的氨在4°C（1小时）和-20°C（3小时）储存期间不稳定，无法准确地测量血氨水平，因此应在采集完标本后立即进行分析，特别是对于代谢或肝脏病理疾病患者的血液样本应尽快分析，以尽量减少分析前血浆氨在不同储存条件中引起的不稳定性对检测结果判断造成影响。
2.5 甲状旁腺激素测定
甲状旁腺激素(PTH)是一种由84个氨基酸组成的肽激素，在甲状旁腺中合成，并分泌到血液中，PTH的功能是增加血液中的电离钙和镁，降低血液中的电离磷，酸化血液，促进骨吸收，定量测量钙代谢紊乱患者的血液PTH浓度有助于高钙血症和低钙血症的鉴别诊断，在调节骨代谢方面具有重要的生理作用。《全国临床检验操作规程》[7]推荐血清、肝素和EDTA抗凝血浆标本均可用于PTH检测，应避免使用溶血和脂血标本。世界卫生组织(WHO)文件[6]推荐使用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血浆检测，但针对不同的情况，也可使用或限制性使用血清、肝素抗凝血浆和枸橼酸钠抗凝血浆。
2.6 微量元素检测
微量元素对于维持人体的正常生长发育必不可少，摄入量过多、不足或不平衡都会不同程度地引起人体生理的异常或疾病的发生。其中血液中微量元素含量可直接反映人体的健康状况，对其在许多环境和职业健康检测领域的准确分析具有重要价值，常见的微量元素有铁、铜、锌、锰、硒、铬、铅、锡、氟等[28]。选择肝素作为抗凝剂用于微量元素检测，是由于肝素在临床应用广泛，且是唯一一种通过直接抑制凝血酶起作用的抗凝剂。其他抗凝剂如草酸、EDTA和柠檬酸盐通过钙的沉淀或络合来干扰钙的辅助作用，更容易受到微量元素污染[29]。Vania等[30]研究了肝素血浆和EDTA全血样本中测量的铅（Pb）浓度的影响。与EDTA全血样本相比，肝素血浆样本中Pb浓度降低了约50%。EDTA全血样本中Pb浓度较高可能与铁或血红蛋白浓度缺乏显著增加有关，即EDTA可能导致Pb从红细胞重新释放到血液中，因此肝素抗凝管最适合用于评估血浆中铅浓度。
2.7 生物标志物定量检测
血液中β淀粉样蛋白（Aβ）和tau蛋白是阿尔茨海默病的主要病理标志，通过测定神经退行性疾病的血液生物标志物有助于提高临床诊断的准确性。对于AD血浆生物标志物的研究，最常用的是EDTA管和肝素管。Jonaitis[32]研究了EDTA管和肝素管测量的五种标志物水平之间的比例关系。结果显示EDTA血浆-肝素血浆对神经丝轻链（Neurofilament light chain，NfL）具有很好的线性关系，且对其他标志物（t-tau、p-tau181、Aβ40、Aβ42）水平的测试都是临床可接受范围。
Jiang等[33]研究发现在肝素锂/肝素钠管收集的血浆中测得总tau蛋白和磷酸化tau 181（p-tau181）蛋白水平高于EDTA.K2管，但Aβ40、Aβ42和Aβ42/40比值的测量值没有差异。造成该结果的原因一方面是由于检测原理基于抗原抗体反应，肝素可能在分析过程中影响tau与抗体的结合，另一方面可能与所用测试试剂盒批次差异有关，这在先前的研究已有报道过[34]。提示临床在测量血浆中生物标志物时，应先考虑采血管类型的选择，为每个生物标志物确定最佳的样本类型，同时注意不同批次试剂盒应避免混用。
2.8 乙醇浓度检测
酒后驾车极易导致交通事故的发生，血液酒精含量的检测结果是各国以法律判定酒后或醉酒驾驶行为的重要依据，同时也是临床对急性醉酒诊断和治疗的根本依据[35,36]。只有确定合适的标本类型与检测方法，才能更客观、更精准的反应出体内血液酒精浓度情况。根据GB19522-2010《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量闽值与检验》5.3.规定:“抽出血样中应添加抗凝剂，防止血液凝固”。乙醇检测所用的采血管为抗凝剂采血管，是为了获取最接近采血时血液中的乙醇含量。邓[34]采用顶空气相色谱法研究了含有不同添加剂类型的真空采血管对血液乙醇含量测定结果的影响，结果显示EDTA.K2管和肝素锂管中乙醇含量测定结果最接近准确值，而采用血清管则会因保存过程中血液发生凝固，致使血样中固相增加、液相减少，导致血样中乙醇含量检测结果比抗凝管高。
血液细胞学检查应使用EDTA 抗凝，错误的抗凝剂可能引起血细胞形态的变化，造成血细胞计数和分类的不准确，对于血细胞计数和分类计数，如草酸盐和肝素抗凝可引起血小板数偏低、白细胞数和淋巴细胞计数结果的偏高，并使血涂片产生蓝色背景，因而不适用于白细胞计数。对于出凝血检查，错误的抗凝剂肝素，会造成 PT和APTT 时间的延长。
3.2 血清B型利钠肽
血清B型利钠肽(B-type natriuretic peptide , BNP)测定可用于心衰诊断、危险分级、疗效监测和预后评估。我国临床检验操作规程[7]推荐使用EDTA抗凝血浆作为样本，不建议使用血清、肝素或柠檬酸钠抗凝血浆样本，且在玻璃试管中不稳定，推荐使用塑料采集管。样本2~8℃可保存24小时，长期保存应置于-20℃。有研究[40]表明在0h时，肝素血浆中BNP浓度明显高于EDTA血浆中BNP浓度（平均值高65%），随着时间的推移，肝素血浆中BNP的稳定性下降（免疫反应性在最初的2小时内下降了约30%，在8小时后下降了60%），故肝素不能作为EDTA的替代抗凝剂。
3.3 凝聚胺试验测定血型
聚凝胺作为一种碱性分子可以和红细胞表面的酸性糖分子结合，在离心力的作用下聚凝胺使红细胞相互靠近，使得已经结合在红细胞表面的IgG抗体分子可以在不同的红细胞之间搭桥。然后加入重悬液，使得聚凝胺的作用被消除。被聚凝胺凝集起来的红细胞，此时会渐渐散开，但已经被IgG抗体分子搭桥连接起来的红细胞不会散开，以此检测血清或血浆中存在的血型抗体，肝素会中和聚凝胺的作用，应避免用肝素抗凝的血样[7]。
3.4 分子生物学标本采集
PCR抑制物反转录反应和PCR反应均为酶促反应,任何可能抑制这些反应的物质都会影响检验的结果。标本采集缺陷导致的常见的抑制物包括肝素、血红蛋白、乳铁蛋白等。错误使用肝素作为抗凝剂可引起结果的假阴性。肝素对TaqDNA聚合酶以及MLV反转录酶均有较强的抑制作用，而且肝素的污染无法通过通常的纯化程序如乙醇沉淀、煮沸、酸碱处理、凝胶过滤进行去除[41]。因此分子生物学标本通常不能使用肝素，而是使用EDTA 作为抗凝剂。用于HBV DNA定量检测的血标本不得使用肝素抗凝，而推荐使用EDTA.K2作为抗凝剂。
3.5 白蛋白测定
血清/血浆中白蛋白是肾衰透析患者重要的预后预测指标，准确测量白蛋白在监测透析患者中是至关重要的。临床实验室通常使用溴甲酚绿(BCG)或溴甲酚紫(BCP)方法进行白蛋白测量。由于越来越强调缩短周转时间，许多实验室已改为使用血浆标本，而肝素锂是用于大多数指标测定的抗凝血剂。Qing等人[42]通过采用不同的方法测定血浆中白蛋白含量，结果显示采用BCG法测定的血浆中白蛋白值偏低，具有负偏倚性。说明了肝素可能抑制BCG与白蛋白的结合，从而减少比色复合物的形成，而BCP方法不存在这种偏差。提示临床在进行血液透析患者血液中白蛋白含量测定时，应仔细评估检测方法和肝素锂采血管的适用性。
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