《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.8）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。
第一作者：李毅 曹文博
通讯作者：白雪松 焦力群
作者单位：首都医科大学宣武医院
近年来，随着机械取栓的蓬勃发展，其已成为针对急性缺血性卒中实现血管再通行之有效的利器。与此同时，越来越多研究报道了血管成功再通后出现静脉早显的现象，这一现象有何临床意义目前尚未明确。
摘要
背景
目前机械取栓（MT）后静脉早显（EVF）对于急性缺血性脑卒中（AIS）患者的作用尚未明确。本研究旨在研究MT后EVF对于患者预后的影响。
方法
2019年1月至2022年5月期间，回顾性调查了在MT后成功再通（改良脑梗死溶栓分级[mTICI]≥2b）的AIS患者。在成功再通后，对数字减影血管造影（DSA）检查的EVF进行评估，并分为不同的时间亚组（动脉期和毛细血管期）和静脉亚组（皮质静脉和丘纹静脉），分别研究了EVF亚组对成功再通后患者功能结局的影响。
结果
共纳入了349例MT后成功再通的患者，其中EVF组45例，非EVF组304例。多变量逻辑回归分析显示，与非EVF组相比，EVF组中颅内出血（ICH）的发生率较高（66.7% vs 22%，aOR 6.781，95%CI 3.38-13.606，P<0.001），症状性ICH（sICH）的发生率较高（28.9% vs 4.9%，aOR 5.983，95%CI 2.484-14.413，P<0.001），恶性脑水肿（MCE）的发生率较高（20% vs 6.9%，aOR 2.776，95%CI 1.131-6.813，P=0.026）。此外，EVF中的皮质静脉亚组的死亡率高于丘纹静脉亚组（37.5% vs 10.3%，P=0.029）。
结论
MT成功再通后，EVF与ICH、sICH和MCE独立相关，但与良好预后和死亡率无关。
前言
随着近十年来血管重建技术的进步，机械取栓术（MT）已被证明是一种有效的治疗大血管闭塞（LVO）所致急性缺血卒中的方法。然而，越来越多证据表明，一些患者即使成功再通，仍可能出现不良结局，如颅内出血和恶性脑水肿。这些并发症可能最终导致预后不良。目前，已经探索了一些指标来预测MT后的临床结局。其中，静脉早显（EVF）是MT过程中的常见血管造影征象，值得特别关注。
EVF最早在1968年由Ferris在脑血管造影中报道。Ohta等研究发现，EVF在动脉内溶栓后的血管造影中出现，提示EVF是缺血性脑卒中血运重建中的一个重要现象。然而，在MT后的EVF与临床结果的关联尚未完全阐明。例如，Cartmell等通过回顾性评估64例行MT的前循环大血管闭塞患者发现，MT后的EVF与症状性颅内出血（sICH）高度相关。此外，在一项前瞻性研究中，Shimonaga等证实EVF是心源性卒中MT后高灌注的标志；EVF增加了后续出血转化的风险。而另一些研究表明，缺血性卒中的结局会随着高灌注的强度和时机而变化。值得注意的是，先前研究的样本量相对较小，限制了对EVF的进一步亚组分析的可行性。
因此，本研究旨在验证EVF及其亚组在MT后对不同结局的影响，为临床医生提供更有价值的证据，以可能有助于更好地管理成功再通后的缺血性卒中。了解出血转化的风险可以增强临床决策，特别是关于抗血栓治疗和血压目标的决策，并有助于将来筛选适合进行临床试验和研究的高危患者。
方法
患者选择
这是一项单中心观察性研究，是基于我们的三级护理学术机构的数据，包括所有于2019年1月至2022年5月间通过机械取栓（MT）成功再通桥接或不桥接静脉溶栓治疗的前循环AIS-LVO患者。成功再通定义为改良脑梗死溶栓治疗（mTICI）评分2b-3。这项回顾性临床研究涉及患者，但不需要伦理委员会或机构审查委员会的批准；同时考虑到这是一个回顾性设计并且研究对患者的风险极小，本研究无需知情同意。
纳入标准如下：（1）年龄≥18岁；（2）前循环的AIS-LVO；（3）发病前改良Rankin评分（mRS）为0-2；（4）基线国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分≥6；（5）基线阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（ASPECTS）≥6；（6）发病至穿刺时间在24小时内；（7）MT后成功再通（mTICI≥2b）。
排除标准如下：（1）MT术前存在颅内出血、动脉瘤或动静脉畸形的病情；（2）发病至穿刺时间超过24小时；（3）术前mRS>2；（4）基线NIHSS<6；（5）基线ASPECTS<6；（6）MT后再通失败（mTICI 0-2a）；（7）随访CT血管造影（CTA）或超声检查时发现目标血管出现再闭塞；（8）数字减影血管造影（DSA）成像质量差或随访丢失。
数据收集
收集了临床、手术和放射学方面的数据。具体包括年龄、性别、合并疾病（高血压[HTN]、糖尿病[DM]、冠心病[CAD]、血脂异常、心房颤动[AF]）、卒中史、吸烟史、术前抗血小板和抗凝治疗、基线NIHSS、根据急性脑卒中治疗试验（TOAST）分类的病因、MT前是否静脉溶栓、麻醉类型、发病至再通时间（OTR）和取栓次数。还收集了MT前入院时的常规实验室检查数据，包括绝对血细胞计数（中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、中性粒细胞-淋巴细胞比[NLR]、血小板-淋巴细胞比[PLR]）。
图像数据
影像学资料包括基于CT平扫（NCCT）的基线ASPECTS评分和通过CTA首次诊断并经DSA证实的闭塞部位。术后mTICI评分以手术过程中最后的造影结果为依据，2b ~ 3级定义为成功再通。mTICI评分由2名有经验的神经放射科医师（YL和XB）进行评估。
静脉早显（EVF）定义为在静脉期之前（即动脉期和毛细血管期）就出现的静脉显影。其分为两型：皮质静脉亚组（Ⅰ型）定义为皮质动脉到皮质静脉的造影剂显影；丘纹静脉亚组（Ⅱ型）定义为豆纹动脉到丘纹静脉的显影。血管成功再通后，由两名介入神经放射科医师依据最后的DSA去独立评判EVF，他们均不知晓其他临床信息。他们之间的任何分歧都由第三位资深的神经介入放射科医生解决。
结局
主要结局是90天的良好功能预后（mRS 0 ~ 2分）。次要结局指标为MT后90天的死亡率、24小时ICH、sICH 和恶性脑水肿（malignant cerebral，MCE）。死亡定义为mRS评分为6分。ICH定义为机械取栓术后24小时内通过随访NCCT证实的任何出血转化，而sICH是根据欧洲-澳大利亚急性卒中合作研究II（European-Australian Cooperative Acute Stroke Study II，ECASS II），定义为NIHSS增加≥4分且通过随访影像学证据证实存在出血转化。MCE被定义为机械取栓术后随访NCCT期间出现的占位效应或水肿引起的占位效应引起了脑疝，导致患者须行去骨瓣减压术或因占位效应最终发生死亡。
统计分析
分析并比较两组患者的临床、手术、实验室检查和影像学的基线特征。分类变量的比较采用χ2检验或Fisher精确检验，连续变量的比较是根据正态分布，采用双侧非配对Student t检验或Wilcoxon检验。在单因素logistic分析的基础上，采用多因素logistic回归模型校正了性别、冠心病、病因和麻醉类型后，比较两组患者的主要和次要结局指标。为了评估EVF不同亚组对功能结局的影响，我们还使用了单因素logistic回归模型。所有计算均使用IBM SPSS软件（版本26.0）进行。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
349例AIS-LVO患者接受了MT治疗并实现成功再通，其中，EVF组45例，非EVF组304例。患者中位年龄为65岁，67%的患者为男性。患者的人口统计学和基线特征见表1。
表1
非EVF组男性多于EVF组（69.4% vs 51.1%，P=0.015）。EVF组患者合并CAD的比例高于非EVF组（40% vs 22.4%，P=0.01）。与非EVF组相比，EVF组有更高的心源性栓塞发生率的趋势（75.6% vs 56.9%，P=0.058）。两组患者术前实验室检查结果差异无统计学意义。在手术特征方面，EVF组比非EVF组更可能进行全身麻醉（33.3% vs 18.4%，P=0.02）。然而，两组在发病到再灌注时间（OTR）、取栓次数和mTICI分级方面无显著差异。完全再通（mTICI 2c~3级）为207例（59.3%），两组差异无统计学意义（57.8% vs 59.5%，P=0.822）。
关于临床结局的单变量分析和多变量分析见表2。各组的良好预后率和死亡率分别为54.4%和12.9%。在该队列的患者中，97例（27.8%）发生了ICH。28例（8%）发生了sICH。EVF组较非EVF组有更高的ICH率（66.7% vs. 22%，OR 7.075，95%CI 3.597 ~ 13.916，P<0.001）、更高的sICH率（28.9% vs. 4.9%，OR 7.827。95%CI 3.421 ~ 17.907，<0.001）和更高的MCE率（20% vs. 6.9%，OR 3.369，95%CI 1.434 ~ 7.917，P=0.005）。经过校正性别、CAD、病因和麻醉类型后，两组患者的ICH（aOR 6.781，95%CI 3.38 ~ 13.606，P<0.001）、sICH（aOR 5.983，95%CI 2.484 ~ 14.413，P<0.001）和MCE（aOR 2.776，95%CI 1.131 ~ 6.813，P=0.026）发生率差异仍有统计学意义。两组的良好预后率和病死率差异无统计学意义。EVF组良好预后率低于非EVF组（42.2% vs. 56.3%，OR 0.568，95%CI 0.302 ~ 1.071，P=0.08），死亡率高于非EVF组（20% vs. 11.8%，OR 1.861，95%CI 0.829 ~ 4.18，P=0.132）。
表2
进一步分析EVF不同亚组与临床结局的关系，见表3。EVF的时间亚组或静脉亚组之间的良好结局无显著差异。两时间亚组和静脉亚组之间的ICH、sICH和MCE发生率差异均无统计学意义。Ⅰ型皮质静脉EVF死亡率（37.5% vs 10.3%，P=0.029）显著高于Ⅱ型丘纹静脉EVF。MT后不同亚组EVF及相应随访NCCT的情况见图1。
表3
图1
讨论
AIS-LVO患者MT后EVF与ICH、sICH和MCE独立相关。EVF患者良好预后率较低，死亡率较高，但差异无统计学意义。此外，MT术后Ⅰ型皮质静脉EVF患者的死亡率高于Ⅱ型丘纹静脉EVF患者。
本研究中EVF的发生率为12.9%，低于既往研究的报道。这种差异可能部分源于定义人群的不同纳入和排除标准。我们的研究将患者选择限制在前循环的AIS-LVO，而其他一些研究纳入了后循环闭塞的病例，或者将研究限制在心源性栓塞（EVF似乎更常见）的患者。
尽管有研究探索了AIS患者MT后的EVF，但其病理生理学和临床意义仍不完全清楚。Bolanos等证明缺血引起局部血管扩张，导致局部循环内血流量增加。这种血流量的增加使得造影剂有可能在DSA过程中迅速穿过梗死核心的血管，表现为EVF。同时，血流量增加可能导致皮质下脑实质水肿和动静脉分流，这两者都可能导致局部“奢侈灌注”或过度灌注。随着缺血导致的代谢级联反应的发生，过度灌注可导致血脑屏障破裂，进而可能发展为出血性转化。因此，EVF可以反映AIS患者MT术后发生ICH前的高灌注。当MT术后出现EVF时，可考虑潜在的术后管理（如控制血压、抗血小板和抗凝药物），以避免MT术后进一步的并发症。
恶性脑水肿（MCE）是AIS另一个令人担忧的并发症，其特征是功能快速恶化、脑疝和高死亡风险。越来越多的文献研究了MCE的早期影像学生物标志物，如CT测量的脑梗死净水摄取（NWU）、高密度动脉征和中线移位。MT可减轻或至少降低AIS患者发生MCE的风险。然而，即使成功再通，也可能发生MCE。在本研究中，我们发现在AIS-LVO患者MT成功再通后，EVF与MCE相关。既往研究证实，血运重建后仍可发生脑水肿。然而，其机制仍不清楚。我们可以合理推断EVF与MT后由于过度灌注导致的MCE相关。因此，如果MT成功后出现EVF，可能需要更严格的MCE监测。
根据静脉充盈的时相，EVF可分为动脉期和毛细血管期。根据静脉充盈通路的不同，可分为两种类型。Shimonaga等报道毛细血管期静脉充盈出血转化的风险较动脉期低。然而，我们观察到毛细血管相有较高的sICH风险趋势。在之前的一项研究中，与Ⅰ型皮质静脉EVF相比，Ⅱ型丘脑纹状体静脉EVF有较高的sICH风险趋势。相比之下，本研究支持Ⅰ型与较高的死亡率相关。这些差异可能是由于每次分析中研究的人群不同，以及亚组的样本量有限。需要进一步研究来解决数据之间相互矛盾的问题。
本研究有几个局限性。首先，回顾性设计和单中心的特点限制了结果的适用性。其次，亚组的样本量仍然相对较小，限制了证据的强度。大样本的进一步研究可以提供更多关于MT后EVF的解释。第三，CT灌注成像标志物可能提供了预测EVF的独特视角，但目前的研究并未用于所有患者。因此，值得在今后的研究中进一步探讨。
结论
在接受MT治疗的前循环AIS-LVO患者中，EVF与ICH、sICH和MCE独立相关，但与良好预后率和死亡率无关。需要进一步研究来确定EVF的不同时间亚组和静脉亚组是否也能预测不良预后。
专家点评
急性缺血性脑卒中患者取栓术后的静脉早显（EVF）是一个重要的现象。作者分析了349名通过机械取栓实现成功再通的急性缺血性脑卒中患者，以评估取栓术后静脉早显的临床意义。本研究发现，约13%的患者术后存在静脉早显，这些患者更有可能发生颅内出血、症状性颅内出血和恶性脑水肿。同时，Ⅰ型皮质静脉EVF的死亡率高于Ⅱ型丘纹静脉EVF。研究认为，取栓术后的静脉早显与颅内出血、症状性颅内出血以及恶性脑水肿独立相关。
专家简介
JNIS中文版编委
焦力群
主任医师，教授。
首都医科大学宣武医院介入放射科主任，神经外科副主任，脑血运重建中心主任，博士生导师。
中国医师协会神经介入专业委员会副主委；国家卫健委继教中心神经介入专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专委会副主委；《中国脑血管病杂志》主编；中央保健会诊专家；北京介入医学会副会长等职务。
毕业于山东医科大学，先后师从于朱树干教授和凌锋教授，获得神经外科硕士和博士学位，并在鲍圣德教授的指导下，在北京大学完成博士后研究。
翻译者简介
李毅
毕业于中山大学，现于广州市红十字会医院神经内科工作，博士，副主任医师。2022年-2023年，首都医科大学宣武医院神经外科国招第2期（第44期）缺血介入进修生。主持广东省卫生厅医学科学技术研究基金项目1项、广州市卫生健康科技一般引导项目1项。发表中文核心期刊、SCI期刊论文10余篇，其中SCI 7篇，SCI第一作者3篇。担任广东省医学会神经病学分会第十届委员会青年委员；广东省医学会神经病学分会第一届神经影像学组组员；广东省医学会神经病学分会第八届神经康复学组组员；广东省医院协会神经内科专业委员会第一届委员；广东省中西医结合学会第二届卒中专业委员会委员。
版权信息
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