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干货满满~
2 022 亚太消化疾病周大会暨中华医学会第二十二次全国消化系病学术会议上，来自香港中文大学威尔士亲王医院的 James Lau 教授围绕上消化道出血患者处置的挑战与争议，为听众带来了精彩报告。本文选取几项精华之处与大家共享，一起来了解一下吧！
机器学习有利于预测上消化道出血结局
目前，临床和研究中常用的上消化道出血内镜检查前评分包括Glasgow Blatchford评分（GBS）、admission Rockall评分和AIMS65评分，而内镜检查后评分包括Progetto Nazoinale Emorragia Digestiva（PNED）评分和full Rockall评分。
2017年一项国际多中心的前瞻性研究纳入了3012名上消化道出血患者，进行量表评估来比较上述评分系统对患者结局预测的准确性。研究提示GBS是可以准确预测患者入院治疗的评分工具[1]。
2020年发表的一项国际多中心研究则采用机器学习建模来预测患者住院干预或死亡的风险，并且与常用的评分工具进行了比较。该研究显示机器学习模型内部验证和外部验证的曲线下面积（area under receiver operating characteristic curve，AUC）值分别为0.91和0.90，远高于Glasgow Blatchford评分（GBS）、Rockall评分和AIMS65评分[2]（图1）。机器学习在上消化道出血患者的预测中展现出较大的潜力。
图1 机器学习模型预测上消化道出血结局（图片来自讲者PPT）
内镜前给予氨甲环酸是否有效？
内镜前给予氨甲环酸是否有效是上消化道出血进行内镜处置之前的另一项充满争议的内容。2020年，HALT-IT研究发表，该项国际多中心随机安慰剂对照研究，纳入12009名上消化道或下消化道出血患者（其中89%为急性上消化道出血）。患者接受1g氨甲环酸负荷剂量及125mg/h使用24小时，或者接受安慰剂治疗，比较两组患者5日内因出血而死亡的差异。研究结果显示氨甲环酸未能减少消化道出血死亡（图2）[3]。
图2 氨甲环酸未能降低消化道出血死亡[3]
限制性输血还是开放性输血？
急性上消化道出血患者往往需要容量复苏，其中一项措施便是输血。输血方式包括限制性输血和开放性输血。那么对于急性上消化道出血患者而言，其最佳输血方式如何？
2017年的一项meta分析汇总了对比限制性输血和开放性输血的随机对照试验。meta分析的结果显示限制性输血与较低的全因死亡率、较低的再出血风险相关，因此该meta分析支持对于急性上消化道出血患者采取限制性输血方式（图3）[4]。
图3 限制性输血与开放性输血对比[4]
内镜检查越快越好？
通常建议急性上消化道出血患者应在就诊24小时内进行内镜检查，6小时内进行内镜是否更加安全呢？
2020年《新英格兰医学杂志》发表的一项随机对照研究，纳入了516名具有较高的进一步出血或死亡风险的患者（GBS评分≥12分），随机接受就诊后6小时内进行内镜检查或6-24小时内镜检查，观察第30天全因死亡率。结果显示，就诊后6小时内进行内镜检查的死亡率为8.9%，6-24小时内镜检查的死亡率为6.6%，两者差异2.3%， 95%CI为-2.3%至6.9%，即两种方式下，第30天的全因死亡率差异非常小。6小时内进行内镜检查未增加死亡率[5]。
内镜治疗：OTSC显神通
OTSC即over-the-scope-clip system，在国内常被称为OTSC吻合夹，对于消化道出血可迅速止血，在消化道出血方面发挥着越来越重要的作用。
2018年发表的关于OTSC与标准内镜疗法（through-the-scope clips, TTSC）治疗胃溃疡患者再出血的随机对照研究显示，OTSC处置组进一步出血率为15.2%，而标准疗法组进一步出血率高达57.6%，对于胃溃疡再出血患者OTSC优于TTSC[6]（图4）。
2020年Jensen等人发表的研究也显示了OTSC作为消化道出血初始治疗方法的有效性。该研究中，OTSC治疗组的再出血率为4%，TTSC组为28.6%（p=0.017），OTSC组未发生严重并发症[7]。
图4 OTSC与标准疗法TTSC比较（图片来自讲者PPT）
总结
从评估方式，到治疗方式选择，再到治疗时机探索，关于上消化道出血处置，仍然有很多挑战值得专业人员深入研究，期待研究者为上消化道出血患者带来更多合适的解决方案。
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参考文献：
[1] Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ. 2017;356:i6432. Published 2017 Jan 4. doi:10.1136/bmj.i6432.
[2] Shung DL, Au B, Taylor RA, et al. Validation of a Machine Learning Model That Outperforms Clinical Risk Scoring Systems for Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology. 2020;158(1):160-167. doi:10.1053/j.gastro.2019.09.009.
[3] HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;395(10241):1927-1936. doi:10.1016/S0140-6736(20)30848-5.
[4] Odutayo A, Desborough MJ, Trivella M, et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(5):354-360. doi:10.1016/S2468-1253(17)30054-7.
[5] Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. 2020;382(14):1299-1308. doi:10.1056/NEJMoa1912484.
[6] Schmidt A, Gölder S, Goetz M, et al. Over-the-Scope Clips Are More Effective Than Standard Endoscopic Therapy for Patients With Recurrent Bleeding of Peptic Ulcers. Gastroenterology. 2018;155(3):674-686.e6. doi:10.1053/j.gastro.2018.05.037
[7] Jensen DM, Kovacs T, Ghassemi KA, Kaneshiro M, Gornbein J. Randomized Controlled Trial of Over-the-Scope Clip as Initial Treatment of Severe Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(11):2315-2323.e2. doi:10.1016/j.cgh.2020.08.046.
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：HH
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：文嘉欣
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