1、主要内容已发卡人员就医、已发卡人员就医、报销流程报销流程未发卡人员就医、未发卡人员就医、报销流程报销流程手工结算报销流程手工结算报销流程病历手册：北京市卫生局统一的北京市卫生局统一的北京地区医疗机构 门急诊病历手册社保卡：红名单：享受医疗保险待遇人员名单诊疗费按2元定额纳入报销范围。社保卡社保卡病历手册病历手册病历病历手册手册处方社保卡社保卡门诊门诊票据票据 门诊收费单据社保卡社保卡结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用其余费用患者现金患者现金交纳交纳市级参保人市级参保人经办机构经办机构申报结算明细表申报结算明细表; ;结算数据结算数据。医疗机构医疗机构门诊收据门诊收据; ;转诊单转诊单支付（
2、拒付、追支付（拒付、追回）明细表回）明细表社保卡社保卡病历手册病历手册 住院收费单据结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用其余费用患者现金患者现金交纳交纳按规定处置市级参市级参保人保人经办机构经办机构申报结算明细表;结算单;清单;结算数据;外院检查治疗证明;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表医疗机构医疗机构结算单;清单;收费票据;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表结算支付明细表;拒付(追回、补支)明细表社保卡社保卡病历手册病历手册 社保卡社保卡结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用其余费用患者现金患者现金交纳交纳门诊收费单据、住院费用结算单门特病历首次审批首次审批参保人员首次持社保卡进行门
3、诊参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前，应特殊病种的门诊或住院治疗前，应先持社保卡和北京市医疗保险特先持社保卡和北京市医疗保险特殊病种申报审批单到区、县经办殊病种申报审批单到区、县经办机构进行特殊病种审批机构进行特殊病种审批。社保卡社保卡病历手册病历手册 结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用其余费用患者现金患者现金交纳交纳门诊收费单据、住院费用结算单急诊留观病历社保卡社保卡病历手册病历手册 结算结果写卡垫付:基金支付部分其余费用其余费用患者现金患者现金交纳交纳门诊收费单据、住院费用结算单家庭病床病历社保卡社保卡市级参保人市级参保人经办机构经办机构申报申报结算明细表结算明细表
4、;住院住院费费用清单用清单;结算单结算单;结算数据结算数据;诊断诊断(留观留观)证明证明;转院单转院单;定额管理明细表定额管理明细表医疗机构医疗机构处方底方处方底方;门诊收据门诊收据;住院费用结算单住院费用结算单;诊诊断断(留观留观)证明证明;转院单转院单;定额管理明细表定额管理明细表结算支付明结算支付明细表细表;拒付拒付(追回追回、补支、补支)明细表明细表未发卡参未发卡参保人员保人员持持新发与补（换）新发与补（换）社会保障卡证明社会保障卡证明就医就医个人全额垫付个人全额垫付事后手工报销事后手工报销 手工报销流程门(急)诊费用的报销经办机构接收经办机构接收的材料：的材料：1 1、社保、社保卡卡
5、; ;2 2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）; ;3 3、收费、收费票据票据; ;4 4、检查、治疗费用、检查、治疗费用明细明细; ;5 5、北京市医疗保险转诊（院）、北京市医疗保险转诊（院）单单; ; 6 6、急诊诊断、急诊诊断证明证明; ;7 7、北京市医疗保险手工报销费用审核表北京市医疗保险手工报销费用审核表或或北京市医疗保险手工报销北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）费用审核表（单位补充医疗保险）; ;8 8、北京市基本医疗保险医疗费用手工报销明细表北京市基本医疗保险医疗费用手工报销明细表; ;9 9、报盘文件。、报盘文件。 经办机
6、构向单位提供的材料：经办机构向单位提供的材料：北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表; ;北京市医疗保险手工报销费用审批表。北京市医疗保险手工报销费用审批表。市级参市级参保人保人经办机构经办机构+审核表审核表(单位补充单位补充医疗保险医疗保险); 费用明费用明细表细表;报盘文件报盘文件医疗机构医疗机构处方底方处方底方(急诊急诊);收费票据收费票据;检查、治疗费用明细检查、治疗费用明细;转诊转诊单单;急诊诊断证明急诊诊断证明社保卡社保卡;手工报销审批手工报销审批表表;手工报销结算支付手工报销结算支付明细表明细表市级单位市级单位（社保所）（社保所）
7、+社保社保卡卡;(低低保证明保证明)住院类费用的报销 普通住院费用普通住院费用1 1、社保卡、社保卡2 2、住院费用结算单、住院费用结算单; ; 3 3、收费票据、收费票据; ;4 4、出院诊断证明、出院诊断证明; ; 5 5、北京市医疗保险转院、北京市医疗保险转院单单; ;6 6、外院检查治疗证明、外院检查治疗证明; ;7 7、北京市医疗保险费用、北京市医疗保险费用全额结账证明。全额结账证明。 急诊留观费用急诊留观费用1 1、社保卡、社保卡2 2、处方底方、处方底方; ; 3 3、收费票据、收费票据; ;4 4、检查、治疗费用明细、检查、治疗费用明细; ; 5 5、急诊留观证明、急诊留观证明
8、; ; 6 6、北京市医疗保险转院、北京市医疗保险转院单单; ;7 7、北京市医疗保险费用、北京市医疗保险费用全额结账证明。全额结账证明。 门诊特殊病费用门诊特殊病费用1 1、社保卡、社保卡2 2、处方底方、处方底方; ; 3 3、收费票据、收费票据; ;4 4、检查、治疗费用明细、检查、治疗费用明细; ;5 5、北京市医疗保险费用、北京市医疗保险费用全额结账证明全额结账证明 家庭病床费用家庭病床费用1 1、社保卡、社保卡2 2、处方底方、处方底方; ; 3 3、收费票据、收费票据; ;4 4、检查、治疗费用明细、检查、治疗费用明细; ;5 5、诊断证明、诊断证明; ; 6 6、北京市医疗保险
9、转诊、北京市医疗保险转诊（院）单（院）单; ;7 7、北京市医疗保险费用、北京市医疗保险费用全额结账证明全额结账证明 异地住院医疗费用异地住院医疗费用1 1、社保卡、社保卡2 2、住院费用结算单、住院费用结算单; ; 3 3、收费票据、收费票据; ;4 4、外埠定点医疗机构的出、外埠定点医疗机构的出院诊断证明院诊断证明; ;5 5、转诊转院单、转诊转院单; ;6 6、外院检查治疗证明。、外院检查治疗证明。 以上住院类医疗费用均须由单位提供以上住院类医疗费用均须由单位提供北京市医疗保险手工报销费北京市医疗保险手工报销费用审核表用审核表或或北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位北京市医疗保险手工报
10、销费用审核表（单位补充医疗保险）补充医疗保险）、北京市基本医疗保险手工报销医疗费北京市基本医疗保险手工报销医疗费用明细表用明细表; ;报盘文件。报盘文件。 涉及起付线减半政策时，应提供涉及起付线减半政策时，应提供北京市城市居民最低生活北京市城市居民最低生活保障金领取证保障金领取证复印件。复印件。市级参保人市级参保人经办机构经办机构+ +审核表审核表( (单位补充医单位补充医疗保险疗保险);); 费用明细表费用明细表; ;报盘文件报盘文件医疗机构医疗机构结算单结算单( (清单清单; ;处方底方处方底方););收费票据收费票据; ;出院诊断出院诊断( (急诊留观急诊留观) )证明证明; ;转院单转
11、院单; ;外院检查治疗证明外院检查治疗证明; ; 全额结账证明全额结账证明社保卡社保卡; ;手工报销审批表手工报销审批表; ;手手工报销结算支付明细表工报销结算支付明细表市级单位市级单位（社保所）（社保所）+ +社保卡社保卡;(;(低低保证明保证明) )北京市门诊收费专用收据北京市门诊收费专用收据（普通门急诊）（普通门急诊）实时结算：2007010123456701234567上传No：个人（单位）：财No项目金额项目金额项目金额项目金额西药中成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其它挂号费诊疗费人民币（大写）人民币（小写）：收费员NO日期 个人
12、现金支付金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额个人帐户支付金额其中门诊大额支付其中个人支付自付一个人帐户余额退休补充保险支付医疗保险范围内金额残疾军人补充支付累计医保范围内金额单位补充医疗保险支付个人支付自付二年度门诊累计大额支付个人支付自费项目名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级 项目名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级实时结算的在单据左上角标记：北京市医院端外挂接口 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”、“残疾军人医疗补助”、“单位补充医疗保险”支付金额。 北京市门诊收费专用收据北京市门诊收费专用收据（家庭病床（家庭病
13、床/ /急诊留观急诊留观/ /门诊特殊病门诊特殊病/ /计划生育手术费）计划生育手术费）实时结算：2007010123456701234567上传No：个人（单位）：手册号：财No项目金额项目金额项目金额项目金额西药中成药中草药化验放射B超CT核磁检查费治疗费材料费手术费输氧费输血费正畸费镶牙费司法鉴定其它挂号费诊疗费人民币（大写）人民币（小写）：收费员NO.日期其中：医疗保险范围内金额费用起止日期医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额其中统筹基金支付金额其中个人支付自付一大额互助资金（住院）支付金额退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二单位补充医疗保险支付金额残疾军人补助支付个人支付自费金额
14、本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度大额互指资金（住院）累计支付个人帐户余额申报区县： 定点医疗机构收费签章： 年 月 日 *程序版本：北京市医保医院端业务组件 结算版本 打印版本注：“个人支付自付一”不含“退休人员补充医疗保险”、“残疾军人医疗补助”、“单位补充医疗保险”支付金额。北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称：定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：定点医疗机构编码： 申报区（县）：申报区（县）： 申报时间段：申报时间段： 至至 申报批号：申报批号： 单位：元单位：元( (保留两位小
15、数保留两位小数) )序号序号上传批号上传批号 总费用总费用 交易交易笔数笔数申报支付金额申报支付金额个人现金个人现金支付支付小计小计大额互助大额互助资金（门资金（门诊）支付诊）支付公费医疗单位公费医疗单位补充保险补充保险支付支付退休人员补退休人员补充医疗保险充医疗保险支付支付残疾军人残疾军人医疗补助医疗补助支付支付个人帐个人帐户支付户支付（1 1）（2 2）（3 3）（4 4）（5 5）（6 6）（7 7）（8 8）（9 9）（1010）1 12 2本页合计本页合计本次合计本次合计说明：说明： 1. 1.交易笔数：申报时段内入库成功数据交易笔数：申报时段内入库成功数据 2.(4)=(5)+(6
16、)+(7)+(8)+(9) 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10)(2)=(4)+(10) 联系电话联系电话 经手人经手人 年年 月月 日日 定点医疗机构收费签章：定点医疗机构收费签章： 第第 页页 , ,共共 页页 北京市医疗保险事务管理中心监制北京市医疗保险事务管理中心监制北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表医疗机构编码：医疗机构编码：医疗机构名称：医疗机构名称：审核区县：审核区县：单位：元（列至角、分）单位：元（列至角、分）序号序号申报申报批号批号申报申报日期日期交易交易笔数笔数申报申报总金总金额
17、额支付医疗费用支付医疗费用拒付拒付( (追追回回) )金额金额小计小计支付金支付金额小计额小计门诊大门诊大额支付额支付公费医疗单位公费医疗单位补充保险补充保险支付支付补充保补充保险支付险支付军残补军残补助支付助支付个人账个人账户支付户支付金额金额医保支付日期：北京市医疗保险门诊费用拒付（追回）明细表北京市医疗保险门诊费用拒付（追回）明细表医疗机构编码：医疗机构编码：医疗机构名称：医疗机构名称：审核区县：审核区县：单位：元（列至角、分）单位：元（列至角、分）序号序号申报申报批号批号姓名姓名交易流交易流水号水号费用总费用总金额金额项目名称项目名称单价单价数量数量拒付拒付( (追回追回) )金额金额
18、拒付拒付( (追回追回) )原因原因医保支付日期：北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（住院类：住院、门特、家庭病床、急诊留观）（住院类：住院、门特、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称定点医疗机构名称 定点医疗机构编码定点医疗机构编码 申报区申报区( (县县) )单位单位: :元元( (保留两位小数保留两位小数) )序号序号患者患者姓名姓名医疗参医疗参保人员保人员类别类别公民公民身份身份号码号码社保社保卡卡/ /手手册编册编号号总费总费用用申报支付金额申报支付金额个人个人现金现金支付支付费用差费用差小计小计统筹基统筹基金支付金支付大额互大额互助
19、资金助资金( (住院住院) )支付支付公费医公费医疗单位疗单位补充保补充保险险支付支付退休人退休人员补充员补充医疗保医疗保险支付险支付残疾军残疾军人医疗人医疗补助支补助支付付个人个人帐户帐户支付支付(1)(1)(2)(2)(3)(3)(4)(4) （5 5）(6)(6)(7)(7)(8)(8)(9)(9)(10)(10)(11)(11)(12)(12)（1313） (14)(14)1 12 23 3本页合计本页合计本次合计本次合计注注: :“费用差费用差”指定额、单病种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。指定额、单病种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。
20、(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) (6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 联系电话联系电话 经手人经手人 年年 月月 日日 (5)=(6)+(13)+(14) (5)=(6)+(13)+(14) 定点医疗机定点医疗机构收费签章：构收费签章： 第第 页页 , ,共共 页页北京市医疗保险事务管理中心监制北京市医疗保险事务管理中心监制特留家（定点医疗机构名称）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单北京市医疗保险住院类费用清单（家庭病床或急诊留观或门诊特殊病）（家庭病床或急诊留观或门诊特殊病） 实时结算：实时结算：上传上传NoNo：个人个人(
21、 (单位单位) )：社保卡号：社保卡号：No.No.项目项目金额金额项目项目金额金额项目项目金额金额项目项目金额金额西药西药中成药中成药中草药中草药化验化验放射放射B B超超CTCT核磁核磁检查费检查费治疗费治疗费材料费材料费手术费手术费输氧费输氧费输血费输血费正畸费正畸费镶牙费镶牙费司法鉴定司法鉴定其他其他挂号费挂号费诊疗费诊疗费人民币（大写）人民币（大写）￥：￥：其中：医疗保险范围内金额其中：医疗保险范围内金额医疗保险基金支付金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额个人自付、自费金额其其中中统筹基金支付统筹基金支付其其中中个人支付自付一个人支付自付一大额互助资金（住院）支付大额互助资金（
22、住院）支付退休人员补充医疗保险支付退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二个人支付自付二公费医疗单位补充保险公费医疗单位补充保险支付支付残疾军人医疗补助支付残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金本年度统筹基金累计支付累计支付本年度大额互助资金本年度大额互助资金 住院住院 累计支付累计支付个人帐户余额个人帐户余额注：注：“个人支付自付一个人支付自付一”不含不含“退休人员补充医疗保险退休人员补充医疗保险”及及“残疾军人医疗补助残疾军人医疗补助”支付金额支付金额申报区申报区( (县县) )：定点
23、医疗机构收费签章：定点医疗机构收费签章： 年年 月月 日日北京市医保医院端业务组件北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号）结算版本（版本号） 打印版本（版本号）打印版本（版本号）特留家北京市医疗保险住院类费用结算单北京市医疗保险住院类费用结算单（普通住院或门诊特殊病或急诊留观或家庭病床的非单病种）（普通住院或门诊特殊病或急诊留观或家庭病床的非单病种）定点医疗机构名称：定点医疗机构名称：No.No.定点医疗机构编号：定点医疗机构编号：公民身份号码：公民身份号码： 社保卡号：社保卡号：姓姓 名名性性 别别年年 龄龄医疗参保人员类别医疗参保人员类别病案号病案号工工 作作 单单 位位费用发生时段费
24、用发生时段至至共计共计 天天 费用总额费用总额日日 均均 额额床位费总额床位费总额0505* * *其中住院床位明细其中住院床位明细名名 称称 单价单价 数量数量 金额金额 医保内医保内 医保外医保外护理费总额护理费总额1111* * *其中住院护理明细其中住院护理明细名名 称称 单价单价 数量数量 金额金额 医保内医保内 医保外医保外诊疗费总额诊疗费总额0606* * *-0601- 0603-0601- 0603其中诊疗明细其中诊疗明细名名 称称 单价单价 数量数量 金额金额 医保内医保内 医保外医保外药费总额药费总额0101* * *+02+02* * *+0+03 3* * *其 中
25、西其 中 西药费药费0101* * *其 中 中 成其 中 中 成药费药费0202* * *其中中草药费其中中草药费0303* * *总总 金金 额额个 人 应个 人 应付金额付金额特留家（定点医疗机构名称）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：定点医疗机构编码： 姓名：姓名： 公民身份号码：公民身份号码： 社保卡号：社保卡号：医疗参保人员类别：医疗参保人员类别： 申报区县：申报区县：疾病编码：疾病编码： 入院方式：入院方式：住院号：住院号： No.No.出院科别：出院科别： 转归：转归：是否中途结算：是否中途结算：主要诊断：主要诊断： 其它
26、诊断：其它诊断：结帐日期：结帐日期： 入院日期：入院日期： 出院日期：出院日期： 共共 天天项目项目金额金额项目项目金额金额项目项目金额金额项目项目金额金额床位费床位费病理费病理费特殊治疗费特殊治疗费取暖费取暖费护理费护理费检查费检查费手术费手术费陪床费陪床费诊疗费诊疗费放射费放射费麻醉费麻醉费其其 他他西药费西药费超声费超声费材料费材料费中成药中成药普通治疗费普通治疗费人工器官人工器官中草药中草药输血费输血费接生费接生费化验费化验费吸氧费吸氧费婴儿费婴儿费合计合计( (小写小写) )：合计合计( (大写大写) )：预交金额预交金额补交金额补交金额退费金额退费金额中途结算金额中途结算金额其中：
27、医疗保险范围内金额其中：医疗保险范围内金额医疗保险基金支付金额医疗保险基金支付金额个人自付、自费金额个人自付、自费金额其其中中统筹基金支付统筹基金支付其其中中个人支付自付一个人支付自付一大额互助资金（住院）支付大额互助资金（住院）支付退休人员补充医疗保险支付退休人员补充医疗保险支付个人支付自付二个人支付自付二公费医疗单位补充保险支付公费医疗单位补充保险支付残疾军人医疗补助支付残疾军人医疗补助支付个人支付自费金额个人支付自费金额本次个人现金支付金额本次个人现金支付金额本次个人帐户支付金额本次个人帐户支付金额本年度统筹基金累计支付本年度统筹基金累计支付本年度大额互助资金本年度大额互助资金 住院住院
28、 累计支付累计支付个人帐户余额个人帐户余额注：注：“个人支付自付一个人支付自付一”不含不含“退休人员补充医疗保险退休人员补充医疗保险”及及“残疾军人医疗补助残疾军人医疗补助”支付金额支付金额定点医疗机构收费签章：定点医疗机构收费签章： 年年 月月 日日北京市医保医院端业务组件北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号）结算版本（版本号） 打印版本（版本号）打印版本（版本号）手医保支付日期：北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：审核区（县）：单
29、位：元（保留两位小数）序序号号交易流交易流水号水号姓名姓名卡号卡号/ /手册手册号号医疗保险医疗保险参保人员参保人员类别类别交易交易日期日期申报申报总金总金额额支付医疗费用支付医疗费用个人个人帐户帐户支付支付拒付拒付( (追回追回) )金额金额支付支付金额金额小计小计统筹统筹基金基金支付支付大额互助大额互助资金资金( (住住院院) )支付支付公费医疗公费医疗单位补充单位补充保险保险支付支付退休人员退休人员补充医疗补充医疗保险支付保险支付残疾军人残疾军人医疗补助医疗补助支付支付总计总计北京市医疗保险住院类医疗费用拒付（追回）明细表北京市医疗保险住院类医疗费用拒付（追回）明细表（含门诊特殊病、家庭
30、病床、急诊留观）（含门诊特殊病、家庭病床、急诊留观）定点医疗机构名称：定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：定点医疗机构编码：审核区（县）：审核区（县）：单位：元（保留两位小数）单位：元（保留两位小数）序号序号姓名姓名打包打包日期日期交易流水交易流水号号费用总费用总金额金额项目名称项目名称单价单价数量数量拒付拒付( (追回追回) )金额金额拒付拒付( (追回追回) )原因原因注：项目名称为注：项目名称为“汇总项目汇总项目”的记录，指交易被全额拒付。的记录，指交易被全额拒付。特留家北京市医疗保险费用全额结账证明北京市医疗保险费用全额结账证明定点医疗机构：定点医疗机构：姓名姓名性别性别年龄年龄公民身
31、份号码公民身份号码人员类别人员类别出入院日期出入院日期社保卡号社保卡号业务类别业务类别普通住院普通住院 急诊留观急诊留观 家庭病床家庭病床 门诊特殊病种门诊特殊病种全额结账的原因：全额结账的原因： 定点医疗机构医疗保险办公室签章：定点医疗机构医疗保险办公室签章： 日期：日期：注：审核区、县留存。注：审核区、县留存。北京市医疗保险转诊（院）单北京市医疗保险转诊（院）单姓名 性别 年龄 科别 公民身份号码 诊断 转诊类别：1-转诊 2-中途转院 转往医院名称： 转诊（院）原因：转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日医师签字：定点医疗机构盖章：注：注：1.1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保
32、人员。2.“2.“转诊类别”按转诊情况打“”。3.中途转院时由参保人员将北京市医疗保险转诊（院）单交转往医院。北京市医疗保险事务管理中心监制院门北京市医疗保险手工北京市医疗保险手工报销费用报销费用审核审核表表单位名称：原单位名称：打印日期： 年 月 日姓名性别年龄病历号参保人员类别公民身份号码就诊类别社保登记证号码就诊定点医院门诊由 至连续天数住院入院时间出院时间天数结账时间报销单据张数总金额退单数金额病情摘要企业主管部门登记 经办人 （章） 年 月 日项目分类金额拒付金额拒付原因西药费总金额西药费（自费）西药费（部分自费）中药费总金额中药费（自费）中药费（部分自费）检查费总金额检查费（自费）
33、检查费（部分自费）治疗费总金额治疗费（自费）治疗费（部分自费）化验费总金额化验费（自费）化验费（部分自费）材料费总金额材料费（自费）材料费（部分自费）其它费总金额其它费（自费）其它费（部分自费）此表一式两份，医保中心和街道社保所各留一份 企业联系人： 联系电话：审核人： 复核人： 申报日期： 年 月 日门住北京市医疗保险手工报销费用审核表北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）（单位补充医疗保险）参保单位名称：原单位名称：打印日期：姓名性别年龄病历号参保人员类别公民身份号码就诊类别 申报单位社保登记号就诊定点医院门诊由 年 月 日 至 年 月 日连续天数住院入院时间出院时间住院天数
34、结帐时间报销单据张数总金额 退单数/金额病情摘要单位主管部门登记经办人 （章） 年 月 日 原交易自付一金额此表一式两份，区县医保中心和用人单位各留一份。单位联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年 月 日北京市基本医疗保险医疗费用手工报销医疗费用明细表北京市基本医疗保险医疗费用手工报销医疗费用明细表社会保险登记证编码：社会保险登记证编码： 单位名称：单位名称：报盘时间：报盘时间：序号序号医疗医疗类别类别姓名姓名公民身公民身份号码份号码单据单据张数张数费用费用总额总额西药费西药费总额总额中药费中药费总额总额检查费检查费总额总额治疗费治疗费总额总额化验费化验费总额总额材料费材料费总额总额其它费用其它费用总额总额合计合计 联系人：联系电话：门住北京市医疗保险手工报销费用审批表北京市医疗保险手工报销费用审批表参保单位名称：参保单位社保登记证号：申报单位：审核日期：单位：元此表一项两份，医保中心和用人单位各留一份。本次大额互助资金支付金额中含诊疗费支付金额：元，诊疗费单据共： 张。姓 名性 别年龄病历号参保人员类别公民身份号码就诊定点医院申报单位社保登记号本次报销前，门诊大额年度累计支付金额门诊申报金额 发生费用时间天 数申报时间医保内金额医保拒付金额报 销 费用类别住院申报金额入
