Clinic門诊 腔内血管
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EVAR后瘤囊回缩率与植入的支架类型相关
腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）自问世以来，已被广泛用于腹主动脉瘤的治疗。EVAR后的影像学随访可以发现支架断裂、移位和持续内漏导致的瘤囊扩张，并预测瘤囊扩张导致的支架植入失败。EVAR后瘤囊扩张提示囊腔持续加压，无法完全隔绝流入动脉瘤的血液，AAA持续存在破裂风险。基于这一原理，血管外科标准化报告实践SVS/AAVS特设委员会建议，将AAA瘤囊回缩作为血管腔内支架治疗效果的指标。支架周围的动脉瘤囊回缩意味着有效阻隔了进入动脉瘤的血流，动脉瘤囊压力不再增加 [2] 。
目前已有多项研究支持EVAR后瘤囊扩张/回缩率与植入的支架类型密切相关，不同材质的支架移植物在接受EVAR治疗后瘤囊回缩率存在差异。采用低渗透PET纤维设计的支架相较于PTFE材质支架，EVAR术后瘤囊回缩率更高。迄今为止，已发表若干针对不同类型支架在EVAR术后早期随访中的瘤囊回缩情况的研究报告。然而，动脉瘤在EVAR后并不总是持续回缩的，针对瘤囊的长期形态变化，一项研究分析了动脉瘤囊在接受EVAR后长期持续瘤囊回缩的发生情况，并比较了不同种类支架的瘤囊持续回缩率 [1] 。
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不同类型支架瘤囊持续变化情况比较研究
研究方法
研究回顾了从1997～2011年在单中心接受肾下AAA EVAR的1,450例连续患者（平均年龄73.1～7.7岁；1,325名男性），受试者均至少有1年的CT随访数据。所有患者在术前1个月内接受CT血管造影，以评估EVAR的可行性。根据不同的主-髂动脉形态、支架性能和手术操作者偏好为患者选择不同类型的支架：
（1）Zenith支架（Cook）622例（42.9%）；
（2）AneuRx支架（美敦力）236例（16.3%）；
（3）Talent支架（美敦力）179例（12.3%）；
（4）Endurant支架（美敦力）83例（5.7%）；
（5）Excluder支架（Gore）236例（16.3%）；
（6）Fortron支架（强生Cordis）36例（2.5%）；
（7）Anaconda支架（泰尔茂）53例（3.7%）；
（8）其他5例（0.3%）。
“瘤囊持续回缩”定义为到随访结束时，在未接受再次干预的情况下，AAA直径回缩≥5 mm后维持稳定或进一步回缩。
在前瞻性血管数据库中收集患者的基线、术中和随访的临床和影像学数据。分别于EVAR患者术后1个月、12个月及每年进行CT血管造影随访。通过生存期和Cox回归分析比较不同类型支架的瘤囊持续回缩情况。
研究结果
1、当下临床使用的大多数器械都可以得到较为满意的瘤囊回缩率：在45个月的中位随访时间内，768个动脉瘤（53%）持续回缩。Kaplane Meier估计持续回缩在1年为25.8%，3年为63%，10年为72.6%。
2、EVAR术后瘤囊持续回缩的患者生存率更高，免于AAA相关死亡率更低：持续回缩组生存率更高（图1）：3年84.1% vs. 77.8%，10年53% vs. 38.1%（ P ＜0.0001）。在持续回缩组，免于AAA相关死亡率3年为100%，10年为99.7%（图2）。
图1. 动脉瘤囊持续回缩≥5 mm的全因生存情况
图2. 动脉瘤囊持续回缩≥5 mm的免于动脉瘤相关死亡率
3、PET材质相较于PTFE材质支架，瘤囊持续回缩率更高：Kaplane Meier分析证实，Zenith支架（ P ＜0.0001）和Endurant支架（ P ＝0.013）等PET材质支架持续回缩率显著更高，AneuRx（log rank P ＜0.0001）设备的持续回缩率较低，而旧款Excluder等其他支架对持续回缩没有显著影响（图3）。Cox分析也证实，瘤囊持续回缩与Zenith支架（OR 1.33；95%CI 1.176-1.514）和Endurant支架（OR 1.52；95%CI 1.108-2.092）分别显著正相关，并且与老款AneuRx支架（OR 0.57；95%CI 0.477-0.688）显著负相关。
Ⅱ型内漏带来的瘤囊持续加压可能是导致瘤囊不回缩的原因。因此，研究人员在排除所有Ⅱ型内漏（n＝213）的前提下重新分析了支架类型与持续回缩之间的关系，证实了在其余1,237例EVAR中，Zenith、Endurant与持续回缩的正相关，以及AneuRx与持续回缩的负相关性依旧成立。
图3. 不同支架类型动脉瘤囊随时间持续回缩≥5 mm的患者比例
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PET材质支架瘤囊回缩率更高的原因分析
以往进行的比较各种第三代商业血管腔内支架效果的研究表明，与PTFE相比，PET材质支架与更好的瘤囊回缩有关，其中可能的原因有以下几方面：。在大量应用于挑战性解剖病例、扩大了患者人群范围的前提下，ENGAGE研究取得了令人满意的成功率：技术成功率99.0%；临床成功率97.6%，植入过程中无死亡。这证实了Endurant支架的适用范围更广泛，在面对真实世界临床中更复杂多变的病变时更具有优势。
以往进行的比较各种第三代商业血管腔内支架效果的研究表明，与PTFE相比，PET材质支架与更好的瘤囊回缩有关，其中可能的原因有以下几方面：
1、低渗透PET材质降低支架内压力：Fillinger等证明高达74%的EVAR后瘤囊扩张可归因于动脉内压力，即在没有明显内漏的情况下瘤囊持续受压并随后增大。一般认为，引起移植物内压力增大归因于移植物材质的渗透性，允许浆液渗出通过材质，助长了瘤囊的持续加压。早期支架材质较薄，可能导致轻微内漏的发生增加，同时伴随着持续穿过移植物材质的血液流动。尽管这些Ⅳ型内漏通常不需要二次干预，但它们很可能对瘤囊回缩有负面影响 [2] 。
2、PET材质更坚硬，更有助于瘤囊回缩：通过研究与动脉硬度变化相关的脉冲波速的结果差异，PET似乎是一种比PTFE更坚硬的材质。此外，实验证明，PTFE支架承受更大的编织压力，而镍钛合金支架承受更高的冯米塞斯应力。因此，较硬的PET支架相比PTFE支架瘤囊回缩率更高 [3] 。
3、Endurant的PET覆膜材质会促进血栓的形成，可以有效阻止Ⅱ型内漏的发生，形成了可靠的止血屏障。
综合以上因素，Endurant在动脉瘤腔内产生减压作用，最终促进动脉瘤重塑和瘤囊回缩。最终使得Endurant在即时造影即使存在微小的Ⅳ型内漏的情况下，动脉瘤体积仍旧可以持续缩小，远期效果更优秀。
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总 结
1、血管外科标准化报告实践SVS/AAVS特设委员会建议，将AAA瘤囊回缩作为血管腔内支架治疗效果的指标。
2、EVAR后2～3年内检测到的瘤囊回缩率还不能作为EVAR长期疗效的可靠证据。在确定支架的耐久性和评估EVAR的成功或失败时，必须考虑自发性持续回缩率的差异率。
3、在本研究中，72%以上的EVAR动脉瘤囊会发生自发性回缩并持续10年，当下临床使用的大多数器械都可以得到较为满意的瘤囊回缩率。
4、支架类型可以影响瘤囊变化情况，PET相较于PTFE材质支架，瘤囊持续回缩率更高，可能与高硬度和低渗漏有关。
5、Endurant在动脉瘤腔内产生减压作用，促进动脉瘤重塑和瘤囊回缩，即时造影即使存在微小的Ⅳ型内漏，远期效果仍然更优秀。
参考文献
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