1、血管支架簡介 施俊哲陽明大學 臨床醫學研究所;醫學系 外科 教授台北榮總 心臟血管外科本文已刊載於臨床醫學 2008; 62: 454-70.中文摘要自從1969由Dotter展示其將狹窄血管維持再通暢的治療效率。發展至今近40年之久。支架材質及技術的進步日新月異，應用範圍甚為廣範。使用支架於周邊動脈血管腔內，主要是提供類似鷹架般的維持硬化血管的通透。支架初期的設計，以簡單的線圈或z字型結構為主，然而發展至今上市支架呈現各式各樣不同設計原理、但卻更具療效。使用於血管腔內狹窄，根據擴張的機轉主要可區別為以不鏽鋼材質為主的氣球擴張型支架與鎳鈦合金為主的自張型支架。雖然置放血管支架可將再阻
2、塞的危險性從氣球擴張術六個月後同一狹窄的部位發生再阻塞的百分之四十至五十，下降至百分之二十至三十。但在特定的族群如糖尿病患者再阻塞的危險性比一般病人更高。所以自2003年起，科學家更利用現代生物科技的技術，將可抑制血管內皮細胞，或平滑肌細胞的一些藥物，附著於支架表面，藉以抑制血管內徑的再狹窄，稱之為藥物支架。進一步將血管再狹窄的機會大大的降低到小於百分之十。然而因藥物同時也抑制、延緩了血管內膜的修復，置入後併發支架血栓，及如何改良現行支架一直是介入治療關注的問題。支架發展至1991年時，金屬支架再覆蓋外覆膜組成了覆膜支架。Parieli率先應用覆膜支架治療腹主動脈瘤，自此覆膜支架在主動脈病變中
3、獲得更廣泛的應用，包括動脈瘤、假性動脈瘤、血管破裂穿孔、動靜脈瘺等病變的治療上皆獲得不錯的成果。然而覆膜支架植入後除了血管的長期暢通有待進一步觀察，對於高度扭曲的血管植入覆膜支架仍舊存在困難和挑戰。改進支架材料、覆膜結構和推送裝置，拓展覆膜支架的新用途，亦是未來介入性治療的重大課題。關鍵詞：經皮動脈血管擴張術(percutaneous transluminal angioplasty)、氣球擴張型支架(balloon-dilatation stent )、自張型支架(self-expansion stent )、覆膜支架 (Endograft)、藥物支架(drug-eluting stent
4、) 一、原理1. 經皮動脈血管擴張術的觀念，是先以細的導管線，穿越過阻塞嚴重的狹窄血管部位，再以帶著未擴張前的氣球導管，在原本的導管方向引導下，置氣球於狹窄處，然後充氣於氣球內，利用充入壓力擠碎血管內的斑塊或血塊，數秒之後再恢復原狀，此時可將氣球導管抽出，再次檢查血管暢通程度。而進一步使用支架於周邊動脈血管腔內，主要是提供類似鷹架般的維持硬化血管的通透圖一。支架初期的設計，以簡單的線圈或z字型結構為主 圖二(a) ，然而發展至今上市支架呈現各式各樣不同設計原理、但卻更具療效。理論上，支架能夠抵抗氣球擴張術後肌膜及外膜的再回縮的力量。同時亦能將剝離的內膜回貼，防止繼續蔓延。支架首先於1
5、969由Dotter展示其將狹窄血管維持再通暢的治療效率，然而因異物的反應亦引起體內的局部發炎及血小板附著。例如Palmaz支架置入數秒內立即形成5-10奈米薄膜纖維素原(fibrinogen)。2-15分內血栓形成。24小時內則再覆蓋另一層纖維素原。3天至4星期左右約1mm的新內膜增生層形成。長期以往，內膜增生及纖維母細胞過度增生，新內膜導致管腔內再狹宰。然而目前FDA只通過腸骨動脈使用支架，另外尚有許多其他適應症仍於觀察研究中的。 圖一：支架作用主要為提供類似鷹架般的維持硬化血管的通透 圖二(a). 四種早期血管支架設計樣式。左上圖為Dotter早期的鎳鈦合金線圈型
6、支架，遇熱支架膨脹。 右上圖為Wright Z 字形的不繡鋼支架。左側為鞘管保護下、右側為無鞘管保護釋出時的外觀。左下圖為Maass等人設計之雙線圈型支架。右下圖為氣球擴張型不繡鋼Palmaz 支架。 2(b) 現代上市的七種主要不同設計原理支架， 由左底部順時針方向起分別為Wallstent支架， Palmaz-Schatz 支架， Wiktor 支架， Gianturco-Roubin 支架， Cordis 支架， AVE 支架， 及multilink 支架。 二、適應症
7、A) 腸骨動脈 1) 氣球擴張術後殘餘狹窄仍大於30% 2) 氣球擴張術後殘餘壓力差仍大於10mmHg 3) 氣球擴張術後造成動脈剝離 4) 高度偏心硬塊狹宰 5) 氣球擴張術後再狹宰 6) 氣球擴張術後併發不穩定性內膜瓣 B) 其他部位 支架可應用於下列狀況(但尚未經美國食物藥品管理局核准)1) 股及膕動脈狹宰a) 支架
8、建議適用於小於6公分長度的病灶，且該病灶併發明顯地反彈回縮(elastic recoil)b) 血流動力上明顯地顯示氣球擴張術後的剝離後遺症c) 病灶需位於遠於鼠蹊韌帶5公分後，但近於內縮肌腱隧道(adductor cannal)前的部位。d) 當淺股動脈阻塞導致急性下肢阻塞時，可使用支架打通深股動脈救急。2) 遠端先前繞道管路結合處狹宰病灶。3) 主動脈剝離。4) 近端的腎動脈狹
9、宰。5) 動靜脈瘻管洗腎通路，靜脈吻合處，及挽救人工血管通路。6) 創傷性動靜脈瘻管及假性動脈瘤。7) 支架血管腔內人工血管治療令動脈瘤成狹宰病灶。 三、禁忌症A) 所有血管攝影及氣球擴張術相關的禁忌症。B) 支架置入位置不能正好位於身體伸縮部位的動脈，例如:鼠蹊韌帶。C) 置入時擴張處有顯影劑滲透時亦不適用，此時應使用支架血管治療。D)  
10、; 同時並存動脈瘤疾病需要支架血管或手術治療。E) 氣球擴張術已完全成功者。F) 小動脈血管屬於廣泛性長段狹宰。G) 明顯且嚴重彎曲的血管。H) 嚴重鈣化不適合氣球擴張術之病灶。 四、限制A) 支架本身不能防止血管內膜增生。B) 並無明顯證據支架可以降低再狹宰機率。C) 剛置入時支架本身容易造成血栓形成，尤其是位於低流速區域。五、支架&
11、#160; 根據擴張的機轉主要可區別:氣球擴張型或自張型或熱張型，(另外可區別成:可吸收型，可回收型，外套型，可彎曲型或堅硬型)。這兩大類型的支架可歸類於圖三及表一、二。表一 支架特性氣球擴張型自張型狹長管狀(Slotted-tube)設計高放射狀張力(radial) 堅硬型 (rigid)病灶部位短時，大部分功用良好支架先裝置於氣球上擴張後只有些許縮短 鋼鐵或不鏽鋼材質中等度的影像可見度(radiopacity)鐵絲網成套管設計低放射狀張力(需血管過度擴張oversize) 可伸縮 (flexible)病灶部位長時，支架功用
12、依舊良好攜帶支架導管具有外套模鞘置入後有不同的長度縮短;部分則不會縮短鎳鈦合金或輕金屬合金影像可見度不佳，需藉助marker標示 A) 氣球擴張型支架支架直接裝置於氣球上後置入血管，經導絲導引至病灶。擴張氣球後釋出支架。這些支架較自身擴張型不具可彎曲性，所以較難通過嚴重彎曲(tortuous)血管通路，但是卻擁有較佳的抵抗血管壁上的放射狀張力回縮壓力(hoop strength)，支架釋出後，再使用更大型號的氣球再擴張支架。例如Palmaz支架(Cordis, a Johnson & Johnson co., Miami, pla)是屬於直
13、且堅硬，氣球可擴張的圓筒狀(cylinder)金屬支架。堅硬的Palmaz支架具優良的hoop強度,但易為外力所皺褶。適用於不會移動（mobility）的病灶部位，例如腎動脈口。氣球擴張型支架大都堅硬，最好使用於相對短的病灶。而且這種支架擴張還會縮短，所以大部分腎動脈最好使用於公分的病灶，腸骨動脈以公分為主。這些部分是Palmaz支架最常用來治療的部位。中型的Palmaz支架可擴張,而大型支架可以再擴張至mm。甚至大的主動脈支架更可擴張超過公分的直徑。 圖三支架選擇。硬的不鏽鋼氣球擴張型的Palmaz支架裝制於腔內氣球上，擴張置入後釋出。自身擴張絲網型的Wal
14、l 支架,經由導絲及導管攜帶至病灶，回拉覆蓋的鞘膜後釋出。B) 自張型支架譬如Wall stent（Medi-Tech, Natick,Mass）是一種可彎曲，自身可擴張的網絲管，靠回拉覆蓋的鞘而釋出支架。自身擴張配有自己的攜帶導管。Wall stent支架除了需刻意地過大的擴張血管超過其正常直徑的mm，以達到出後仍能維持向外地輻射張力。他們因柔軟度夠且較易彎曲故較不易因外力傷及血管。然而卻有箍力較不足缺點。Wall stent 支架因為釋出後仍會移位，故未完成擴張支架的治療時，x光機不宜移動。其實Wall stent支架可覆蓋較長的病灶，但因會隨著直徑的擴
15、大而縮短故較不易準確釋放。至今有尚有數種其他自身擴張型支架上市,大部分為鎳鈦合金材質，改良後較不stent易隨置入擴張後有明顯縮短。自張型及氣球擴張型支架傾向於扮演互補角色，決定使用哪一型支架有時是隨著個人經驗形成主觀的判斷。然而身為血管腔內手術的專家，必須熟悉這兩種支架的使用。除此之外，仍有許多新上市支架但尚未經許可作為治療血管的用途。如表二所列。例如Smart支架(Medi-Tech)是屬於自脹型鎳鈦合金支架， 它不像Wall stent置支架入後會縮短的缺點，但是影像可見度差，需於支架尾端裝置標誌幫助置放時的辨識。由於其為鎳鈦合金，大的支架(至12mm直徑) 也可經由7Fr血管鞘置入。&
16、#160;Corinthian (Cordis) 及AVF (Medtronic)支架則屬於氣球擴張型支架。然而卻比Palmaz原型支架較少金屬部份，並具較多的網絲連接及優越的箍力，較易釋放的優點。 表二 市面上的支架支架型式支架廠商氣球擴張Bridge stent，額外支撐Bridge stent，可彎曲HerculinkMegalinkPalmazPalmaz CorinthianPerflexMedtronic AVFMedtronic AVFGuidarcGuidarcCordisCordisCordis自身擴張LuminexInemothermSMARTSym
17、phonyWall stentZilrerBardBardCordisBoston ScientificBoston ScientificCook 2)完全雙重螺旋支架 亦為自身擴張，不鏽鋼支架以雙螺旋安裝。專作為大型血管治療所用，但需要21Fr攜帶導管，故導入時需要外科切開血管。C)高溫擴張型支架由鎳鈦合金製成具高溫膨脹後復原的特性。即隨溫度單向改變其形狀，如增溫變形後，冷卻至室溫，再置回體內回溫至體溫37時，支架恢復其原來形狀。例如Dotter發展出盤簣(Coil spring)加溫
18、伸展成線絲。但再導入體內後恢復原形。甲、 Cragg支架(Min Tech)可彎曲，自張型支架由鎳鈦合金製成形成由折圖案。堅固，低剖面，透視下容易辨識。乙、 Rabkin支架(俄國，國家研究中心)類同Cragg支架。六、準備1) 低劑量Aspirin從
19、術前48小時至術後6個月。2) 術中全身肝素100單位/公斤。3) 預防性抗生素。七、步驟 A) 氣球擴張型支架置入腸骨動脈(圖四) 1)血管通路圖四 通常以經同側或對側總股動脈穿刺循逆血流方式至病灶最常被使用，然而在某些狀況下，腋或肱動脈有時亦可應用。 2)導管絲，擴張管及管鞘置入Amplatz硬導絲置入血管腔內，脂肪層下筋膜必須擴
20、張，方便適當地管徑的附帶止血閥管鞘通過。在影像攝影指引下，導絲及血管導管通過病灶。此實不要忘記，注射肝素並確定達到完全肝素化。 3)血管攝影 每次以手動全力推入10-20c.c.顯影劑造影，除了作為操作指引外，並藉由測量病灶前後血管內壓力差，作為治療之參考數據。 4)狹宰部位辨認 使用導管或導絲上附有的測量準距來決定狹宰部位長度。&#
21、160; 5)動脈直徑測量 應用導管或導絲上附有的測量準距，測量病灶近端遠端正常血管的直徑。 6)標示病灶部位 使用C-arm的Roadmap功能以病灶附近骨骼標示或置放不透輻射的參考物(如訂針，器械)於皮膚上，去顯示欲處理病灶的近端及遠端範圍，特別提醒一但定位後X光機不能再移動，直至支架放置完成。 7)氣球選擇
22、 氣球及支架大小決定於病灶旁的正常血管直徑。建議選用1015%的過度 擴張的氣球及支架。 8)病灶部位的擴張 血管腔內成型術，病灶部位擴張程度以不超過正常氣球的半徑為原則， 主要用於方便測試能否擴張? 9)重複使用帶有壓力腔的血管攝影 假如觀察到顯影劑滲出，禁止支架置入。或者病灶無法擴張，及擴張後 已無壓力差者，不適合支架治療。 10)支架準備 使用10 c.c.空針回抽氣球導管造成負壓，支架置於
23、兩個不透視的標示物間，擴張後釋出。 圖四、 Palmaz支架置放技術 A.擴張氣球及保護管鞘通過病灶。 B.移除擴張器，留下通過病灶部位管鞘。C.有斜切端的金屬導引套，打開管鞘內止血閥瓣。D.支架裝至於氣球上塑捏於不透視的標示間。氣球支架通過金屬引套進入管鞘內。E.X光機導引下，支架置入於病患的適當位置。F.保護管鞘回收，暴露出支架。G.氣球充氣釋出支架。 11) a)氣球與支架配件經金屬引管幫忙下，通過導引血管鞘的閥瓣後，移除金屬引管。 b) X光機監視下過過狹宰病
24、灶部位，先將氣球上兩端不透視的標示物調整於治療時的正確位置。 12)退出支架保護鞘 支架保護鞘往後回拉，留下支架氣球配件於正確位置後逐漸擴張釋出。支架退出一半後，再次定位。如果未達目標，可允許支架收回保護鞘內再次調整位置，直至血管攝影確認位置正確後再全部退出保護鞘，完全釋出支架。 13)支架釋放 支架釋放步驟：選用適當大小氣球及使用約10至12atm 大氣壓將氣球充氣約30秒至一分鐘，直至狹宰部位的腰身膨脹消失。當氣球充氣時病患感覺不適是正常的。但氣消後，不舒適感覺應該消失，如未
25、消失。應懷疑血管被撐裂，必須立即執行血管攝影檢查。 14)支架釋放不完全 支架釋放後，通常需要再反覆以氣球擴張近端與遠端部位，確認支架頭尾皆嵌入血管壁內。任何的頭或尾端殘餘狹宰或不正常的現象，可以靠同時擴張非支架作用部位的血管獲得矯正。 15)殘餘狹宰部位處置 上述處置後，如果支架頭尾端仍發現有殘餘狹宰，可移出氣球導管後 再置入另支支架重複10-13步驟。 16)放空氣球並移出 
26、0; 於X光機監視下，保持負壓放空氣球並加上數次轉動氣球，得以將氣球旁翅安全地收進血管鞘內，防止支架網眼卡住氣球。 17)血管攝影 完成後，血管攝影可經由支架氣球配件本身的導引管或使用攝影用導管沿著導絲、經導引管並經置入支架後執行。血管鞘必需等到所有血管攝影完成後，確認支架釋放成功，並測量支病灶前後壓力差後，才能拔除。 18)剩餘的缺陷 假若血管攝影發現仍有剩餘的狹宰，可使用更大號的氣球去擴張支 架。假設氣球已到位，只重複13-17
27、步驟即可。若需另支支架則需重 覆步驟10-17。千萬記住絕不能移除導絲，除非血管攝影以確認大功告成。 19)止血 血管鞘直至肝素作用結束後再移除。如果是經皮下操作導管，必須使 用外力壓迫止血。如果使用手術探查，則必須縫合血管。B) 以自張型支架處置腸骨動脈狹宰病灶(圖五) 1)血管通路 通常以經同側或對側總股動脈
28、穿刺循逆血流方式至病灶最常被使用，然而在某些狀況下，腋或肱動脈有時亦可應用。 2)導管絲，擴張管及血管鞘置入 Amplatz硬導絲置入血管腔內，脂肪層下筋膜必須擴張，以方便適當管徑的血管通路(附有止血閥端)。並在影像造攝指引下，導絲及血管導管通過病灶。此時病人血液必須已經完全肝素化。 3)血管攝影 每次以手動全力推入10-20c.c.
29、顯影劑造影，除了作為操作指引外，並藉由測量病灶前後血管內壓力差，作為治療之參考數據。 4)狹宰部位辨認 使用導管或導絲上附有的測量準距來決定狹宰部位長度。 5)動脈直徑測量 應用導管或導絲上附有的測量準距，測量病灶近端及遠端的直徑。 6)標示病灶部位 &
30、#160; 使用C-arm的Roadmap功能或以病灶附近骨骼標示或置放不透輻射的參考物(如訂針，器械)於皮膚上，去顯示欲處理病灶的近端及遠端範圍，特別提醒一但定位後X光機不能再移動，直至支架放置完成。 7)氣球選擇 氣球及支架大小決定於病灶旁的正常血管直徑。建議選用1015%的過度 擴張的氣球及支架。 8)病灶部位的擴張 血管腔內成型術，病灶部位擴張程度以不超過正常氣球的半徑為原則， 主要用於方便測試能否擴張?
31、60;9)重複使用帶有壓力腔的血管攝影 假如觀察到顯影劑滲出，禁止支架置入。或者病灶無法擴張，及擴張後 已無壓力差者，不適合支架治療。 10)通過狹宰病灶部位置入支架 Wall支架經過導引保護鞘，順著導絲到達病灶。 11)支架釋出 導管慢慢回拉，釋出支架。(記住當釋出時Wall stent支架長度會縮短) 只要導管外套仍僅部分回拉，還是可以推回保護外套並將支架收回，成未釋放前的大小。&
32、#160;12)退出支架保護鞘 支架保護鞘，留下支架氣球配件於正確位置後釋出。先退出保護 鞘一半，支架經血管射影再次定位確認後退出全部保護鞘，釋出支架。 13)支架釋放 支架釋放步驟選用適當大小氣球及約10至12atm 大氣壓將氣球充氣 約30秒至一分鐘，直至狹宰部位的腰身膨脹消失。當氣球充氣病患將感覺不適是正常的，但消氣時，不舒適感覺應該消失，如未消失。應懷疑撐裂血管，必須立即進行血管造影檢
33、查。 14)支架不完全釋放 通常需要反覆以氣球擴張支架近端與遠端部位，確認支架頭尾皆嵌入 血管壁內。任何的頭或尾端殘餘狹宰及不正常的現象，可以靠同時擴 張非支架作用部位的血管獲得矯正。 圖五、Wall stent支架放置技術 A.導絲通過病灶狹宰。B. Wall stent攜帶導管順著導絲而上直至導管近端的不透視標示點通過狹宰病灶。當慢慢回拉瓣體(Valve body)時，握穩金屬推桿。C.支架位置持續於X
34、光機監視下確認，當支架開始釋出時，支架可能是被往後牽拉而非往前突進。當回拉瓣體(Valve body)順著金屬推桿回拉時，支架上的保護套膜鞘後移，進而釋出支架而膨脹。D.支架置入後，支架攜帶導管移除。 八、屬於難度較高的病灶支架手術A)嚴重彎曲的腸骨動脈 1)置入硬導絲可以撐直曲折或嚴重彎曲的動脈，如此方便氣球與支架容易通過病灶部位。 2)支架置放於此處有時可能會導致部分支架附著不佳，甚至造成突入於血管腔內。可以於支架附著不佳的一端，再次將氣球充氣擴張，改善支架與血管壁間的附著。B)嚴重狹宰且阻塞的血管 需要使用有彎
35、度、帶有親水性薄膜的導絲通過狹宰病灶，到達主動脈腔後，再更換為5Fr導管及硬導絲(如Amplatz0.035超硬導管絲(Meditech)。C)長狹宰病灶 長度超過2公分的病灶，若需要置入一前一後的雙支架。切記！近端支架應先釋放以避免因需再次通過第一支支架時造成位置誤植。假如遠端支架先置放，當移出原先的氣球攜帶系統時，導管應先留在原位，之後在X光機引導下，順著導絲通過第一支支架往前輸送。新的氣球支架配件，導引入血管鞘後釋出，步驟如前所述。 a)兩支支架間應稍微重疊1-2mm b)支架置換
36、的方式，為頭至尾端逐步釋出。D)太早移出導絲 若太早移出導絲是相當危險的，因為若需要再次通過支架所撐起的部位時，必須相當小心，以防止導致支架脫落，尤其通過直導絲時也許會導致導絲卡住支架或導絲穿過支架網眼導致支架無法擴張脫落。此時應使用J型頭導絲於X光機導引監控下，避免通過釋出支架的網眼，尤其可以使用斜切面再次確認。E)充氣壓力突然消失 這是最常見的支架置放失敗原因，導因於氣球破裂。破裂通常不大，所以也 許再次迅速充氣增壓，可成功擴張支架。如果無法達成，可以置換新的氣球再次充氣。a)假設支
37、架只有部分擴張，可以先逆時針轉動氣球導管2-3次，且盡力地使氣球消氣，使得氣球旁翅儘可能平坦防止卡入於支架網眼內。導絲能否留在血管內且通過未開的支架，本身是非常重要的，因為導絲如果得重新通過未完全打開的支架，是相當困難的。導絲只要在支架內，新的氣球順著導絲重新至定位，充氣完成支架釋放。b)假設被卡住的氣球導管無法拔除，則可使用長的導引保護鞘穩住支架本身即可順利拉出氣球導管。c)假若移除破裂氣球時，未完全打開的支架走位，可於換新氣球後適當地充氣後將支架送回原位後，再完全充氣釋出支架固定。d)假若送回原位無法完成或支架上傳時感到阻力，則於此處擴張支架釋出，另外再取另支新支架與氣球通過第一支支架與病
38、灶。擴張支架撐起狹宰部位，不要忘了兩支支架必須有部分重疊。 九、置入後處置A)建議操作前後使用抗凝血劑。因為支架釋放完成後的一小時內血栓形成的機率上升。血管鞘等到肝素作用過了再拔除。B)臥床休息4-6小時。C)每日給予口服Aspirin藥物。D)術後測量下肢壓力差(ABI)。E)鼓勵戒菸及運動。 十後遺症:約510%機率A)相關於血管成型術及血管置入的部位的主要後遺症 1)30天內的死亡率-0%1.5% 2)血瘀腫-需手術治療者-0.9% 3)假性動脈瘤-2.2% 4)動靜脈瘻管-2.2% 5)遠處栓塞-0.45%B)支架與
39、攜帶導管氣球脫落。C)無法正確地將支架釋放於預定的病灶位置。D)支架走位及栓塞。E)血管破裂。F)血管分支阻塞。G)加速內膜增生。H)外力擠壓支架。I)支架置入感染區，引發後續的感染，栓塞，甚至導致截肢。 十一、結果A) 主動脈腸骨動脈支架手術1) Palmaz等人的多中心的146個病人，165支下肢，以支架治療的臨床試驗中顯示有97%的技術上成功機率。四年後，病患增加至486人，結果臨床上第一年通透率90.9%，第二年為84.1%及43個月後68.6%。總共的後遺症機率為9.9%。2) &
40、#160; Martin等人的171狹宰病灶的研究結果:使用Wall stent支架可達到第一年83%，第四年78%的第一次通透率(primary patency)。3) Vowekk等人報告103腸骨動脈阻塞以Wall stent治療的結果後，(再次通透率)(secondary patency)為第二年90%。4) Long等人64個腸股動脈狹宰，使用Strecker案例報告2年69%初通透率，81%的再次通透率，總共12%的後遺症。5) Murphy等人報告108例下肢血管治療研究，
41、98.9%技術上成功率，9.7%後遺症，86% 48月的通透率。6) Richter等人計畫性隨機臨床試驗比較腸骨支架及經皮下血管整型術，血管攝影追蹤下擁有93%的五年通透率。B) 股膕動脈支架手術1) Do等人比較單純經皮下血管腔內血管整型術及合併支架手術的26病例結果發現Wall stent支架治療有69%再次通透率而單純經皮下血管腔內血管整型術有6.5%初通透率。2) 美國多中心Wall stent支架臨床試驗報告中，顯示97例淺骨動脈的病灶以W
42、all stent治療的一年的再次通透率為84%。3) Bergern等人39例Palmaz支架追朔性的觀察中，二年的初通透率為77%，再次通透率為89%。4) Henry等人188支架植入於126位病患追蹤4年的初通透率淺骨動脈為65%，膝膕動脈為50%。 C) 不同統計的支架治療結果表13.313.5是不同型態的支架追蹤結果的略表1) 表三-
43、Palmaz支架2) 表四-Strecker支架3) 表五-Wall stent支架4) 表六-實用的支架比較 Palmaz，Wall stent及 SMARTa支架適用範圍表三-Palmaz支架 應用於腸骨及股膕動脈不同作者的結果腸骨動脈初通透率作者病患(或下肢)支架平均病灶長度臨床立即成功率後遺症機率12月24月48月Cikrit等人20(22)613.2公分95%NA80%aNANAHenry等人184(230)2303.15公分91%NA94%95%86%Murphy等人83(1
44、03)1034.0公分98.9%9.7%89.5%87.5%86.2%Palmaz等人486(NA)5873.2公分99.2%9.9%90.9%84.9%68.6%Williams等人83(NA)104NA90%13%NANANA股膕動脈Bergern等人39(42)55NA95%4.8%81%77%NAHenry等人126(188)1883.8公分淺股97%股膕80%2.9%淺股81%股膕50%淺股73%股膕50%淺股65%股膕50%a初通透率11.4月時NA:無資料 表四-Strecker支架 應用於腸骨及股膕動脈的結果腸骨動脈作者病患(N)支架(N)平均病灶長度初成功率後遺症機
45、率12月24月48月Liermann等人52524.5公分NANA98%a平均20月的追蹤Strecker等人214NA6.4公分 2.8公分100%7.9%89%87%80%Long等人61NA6.4公分98%12%84%69%41%股膕動脈Bray等人52746.8公分100%16%79%NANALiermann等人 淺股42428.6公分NANA69%平均追蹤時19月股膕66NANANA83%平均追蹤時19月Strecker等人131NA6.4公分a2.6公分b93%21%70%54%NAa阻塞
46、病灶b狹窄病灶NA:無資料 表五-Wall stent支架 應用於腸骨動脈的結果腸骨動脈作者病患支架平均病灶長度技術成功後遺症機率12月24月48月Vorwerk及Gunther1251624.4公分97%4%94.6%86.5%NALong等人1231545.1公分98%11.6%87%83%78%NA:無資料 表六 實用的支架比較 Palmaz，Wall stent及 SMARTa支架適用範圍適用範圍PalmazbWall stentcSMARTd 建議擴張方式氣球擴張自身擴張自身擴張Palmaz支架需要氣球擴張，具較多的後遺症，然而Wall stent及SM
47、ART，需要支架釋放後再以氣球擴張。 最大的長度大於5公分大於9.4公分8公分Palmaz支架較受限制:2-3公分需要一支以上支架，增加了複雜度，需花更多時間及費用。Wall stent及SMART提供較長的治療範圍。置入後長度的改變隨著最中擴張的直徑有5%25%的縮短大於30%的縮短小於8%縮短程度與最終擴張的直徑無關Wall stent最終的長度難以估計。SMART支架最少的縮短。箍力強渡高低低至中等Palmaz支架對於血管口附近的病灶為較佳選擇。彎曲度無高高Wall stent及SMART支架適合於嚴重狹宰的血管 可塑性無中等高 最大的直徑12mm26mm1
48、4mmWall stent對於大於12mm較佳的選擇，現行Palmaz支架治療超過12mm的病灶(另外3至4mm，然而卻有很嚴重的置入後縮短)置入精確度精確僅一端精確精確Wall stent支架近端可精確制入，而且未完全釋出前還可回收。然而尾端無法精確定位。SMART亦於未完全釋出前仍可以移動。攜帶管鞘7-9Fr7-9Fr6-9FrPalmaz支架需較長血管保護鞘通過病灶，故較易增加血管受損機率及移除導引系統的難度。Wall stent及SMART支架則受導引系統的保護。生物傷害性尖的邊緣不能夾，會撕裂氣球。疏鬆的末端是尖的，緊急時可以夾。無尖的邊緣，緊急時可以夾。Wall stent及SMA
49、RT可以用套嵌夾住。a.SMART支架尚未通過FDA使用於血管用途上。b.Cordisc.Boston Scientific, Nattick,Massd. SMART支架由鎳鈦合金製成，處於體溫時，恢復支架的硬度。 十二、覆膜支架(圖六、七)覆膜支架由金屬支架和外覆膜組成。為自張式支架,不需要球囊擴張，支架由316L不鏽鋼或鎳鈦合金製成,膜材料為多聚層或ePTFE的人工血管材質。覆膜支架廣泛地應用於體內各個臟器中，其中使用於主動脈瘤及動脈創傷及剝離性動脈瘤時只需在病人腿部股動脈開一切口，將覆膜支架導入到病變部位後進行釋放。所以於微創手術上，佔了相當重要的部份
50、。覆膜支架主要分為直管型和分叉型二種,分別應用於胸主動脈瘤和腹主動脈瘤的介入治療。(圖六)圖六：覆膜支架有直管型和分叉型二種產品。自1991年Parieli率先應用覆膜支架治療腹主動脈瘤以來，覆膜支架在主動脈病變中獲得到較廣泛的應用，包括動脈瘤、假性動脈瘤、血管破裂穿孔、動靜脈瘺等病變的治療上皆獲得不錯的成果。甚至於門靜脈高壓的病人使用TIPS通道中覆膜支架的1年初次通暢率比裸支架高。(圖七)目前覆膜支架應用於血管狹窄及閉塞性病變的研究尚少。覆膜支架植入後血管的長期暢通有待進一步觀察。對於高度扭曲的血管植入覆膜支架存在困難和挑戰。改進支架材料、覆膜結構和推送裝置，拓展覆膜支架的新用途，是未來介
51、入性治療的重大課題。 圖七：覆膜支架主要應用於治療腹主動脈、腸骨動脈及胸主動脈動脈瘤、假性動脈瘤、血管破裂穿孔、動靜脈瘺等病變 十三、藥物支架(Drug-eluting Stent) (表八) 血管攝影檢查及介入性經皮動脈血管擴張術的觀念，是先以細的導管線，穿越過阻塞嚴重的狹窄血管部位，再以帶著未擴張前的氣球導管，在原本的導管方向引導下，置氣球於狹窄處，然後充氣於氣球內，利用充入壓力擠碎血管內的斑塊或血塊，數秒之後再恢復原狀，此時可將氣球導管抽出，再次檢查血管暢通程度。對心臟冠狀動脈而言，氣球擴張術六個月後同一狹窄的部位發生再阻塞(Re-stenosis)的危險性
52、約百分之四十至五十，置放血管支架可將再阻塞的危險性下降至百分之二十至三十，但在特定的族群如糖尿病患者再阻塞的危險性比一般病人更高。所以科學家更利用現代生物科技的技術，將可抑制血管內皮細胞，或平滑肌細胞的一些藥物，附著於支架表面，藉以抑制血管內徑的再狹窄，稱之為藥物的Sirolimus和Paclitaxel藥物支架，是在金屬支架外塗有特殊多聚塗層，內含抑制血管內膜細胞過度增殖的藥物，從而抑制支架置入後再狹窄形成，但同時也抑制、延緩了血管表皮之再生。進一步將日後血管再狹窄的機會大大的降低到小於百分之十。目前市面上藥物釋放支架所塗覆的藥物有兩種，一種是使用無毒性的免疫抑制藥物，用以抑制血管細胞的增生
53、，不會因為殺死細胞而產生組織壞疽，禧福(CYPHER)藥物釋放支架就屬於此類。另一種常用的是抗癌藥物，以殺死血管細胞來防止血管再阻塞，例如：塔克斯(TAXUS)藥物釋放支架。表八、塗藥血管支架一覽表產品名稱廠牌代理商禧福釋放型冠狀動脈支架(Cypher Sirolimus-eluting Coronary Stent)考迪斯(Cordis)英商壯生和壯生股份有限公司 塔克斯冠狀動脈支架系統(Taxus Express2 Paclitaxel-Eluting Stent System)波士頓科技(Boston Scientific)荷商波士頓科技有限公司塔克斯冠狀動脈支架系統(Taxu
54、s LiberetePaclitaxel-Eluting Stent System)波士頓科技(Boston Scientific)荷商波士頓科技有限公司 藥物支架(Drug-eluting stent, DES)近年來大量應用於冠心病的介入治療，目前的Sirolimus和Paclitaxel藥物支架，是在金屬支架外塗有特殊多聚塗層，內含抑制血管內膜細胞過度增殖的藥物，從而抑制支架置入後再狹窄形成，但同時也抑制、延緩了血管內膜的修復，Virmani等對14例病理證實為晚期支架內血栓屍體解剖後發現，藥物的局部作用導致支架段血管內皮化延遲或導致內皮功能異常以及血管壁對支架的塗
55、層物過敏或者產生局部炎症反應，是藥物支架晚期血栓形成的最重要原因。因此，藥物支架置入後併發支架血栓形成問題，一直是介入心臟病學重點關注的問題之一。 十四、支架未來改良之方向(圖八)圖八、支架改良主要方向 目前支架改良主要四大方向為1. 改良釋放的藥物：支架攜帶的藥物在抑制平滑肌細胞增殖的同時也抑制支架表面內皮化，理想的藥物應既能有效抑制血管內膜增生、又能使血管內皮細胞良好地覆蓋支架，在藥物被完全釋放以後，對支架局部內膜增生的抑制效果也隨即消失。即：支架骨架能夠被完全內皮化，血管平滑肌細胞也不再增生，而藥物本身又不具致血栓性。目前，選擇藥物的方向包括應用雷帕黴素類似的細胞增值
56、抑制劑如依維莫司、他克莫司、Biolimus-A9等XienceTM V依維莫司藥物支架的治療效果在前期的研究中得到證實是有效的，近期公佈的SPIRIT-試驗將此種支架和紫杉醇藥物支架進行了對比研究。結果顯示，術後9個月時，XienceTM V組MACE事件發生率較紫杉醇洗脫支架組低（4.6% vs. 8.1%）；術後8個月射影隨訪顯示，XienceTM V組支架節段管腔晚期丟失顯著降低（0.14 mm vs. 0.28 mm）；XienceTM V組支架內再狹窄也有降低趨勢（4.7% vs. 8.9%）。與當前主流藥物支架紫杉醇支架相比，Xience TMV支架有著更佳的近中期臨床預後，其晚
57、期血栓形成的結果正待揭曉。 2加速血管內膜的內皮化：內皮幹細胞（EPCs）捕獲支架的表面攜帶具有EPCs 特異性抗體CD34+的塗層，EPCs一旦被“捕獲”到支架表面，就會變扁平，生長為成熟的內皮細胞，並分化為有功能的內皮組織。這種技術可能有助於加速血管的修復過程，從而減少支架內再狹窄並預防支架相關的血栓形成。Winter等報導了一項來自荷蘭的Genous支架的單中心研究（HEALING ），9個月的結果顯示：儘管HEALING 試驗並沒有對照組，9個月的臨床事件與其他的藥物支架治療的結果相似，儘管只使用了1個月的雙重抗血小板治療，初步研究的結果令人滿意，63例使用Genous 支架
58、患者的TLR 是6.3%，總的MACE 發生率是7.9%，沒有發生亞急性或晚期血栓事件。多中心的HEALING試驗正在進行中，預期它可成為高危血栓形成患者的一種有吸引力的選擇。 3.改良支架骨架：金屬支架骨架除支撐管壁外，其本身作為金屬異物則具有致血栓性，即使是無藥物塗層的金屬裸支架(BMS)，也有可能誘導血栓形成。雖然目前支架平臺已由傳統的不銹鋼轉向新型的鈷鉻合金，鈷鉻合金雖使支架的可操縱性、支撐力和可視性改善，但仍未解決致血栓性的問題。採用可吸收材料製作支架可能是未來發展方向，理想的支架平臺應具有支架的作用，但又可在一定時間內分解。目前開發的材料有多聚DTE 碳化物、聚乳酸支架和
59、生物可吸收性金屬鎂支架等。前兩者是可分解支架塗層材料。ABSORB試驗是研究採用聚乳酸材料作為支架骨架平臺的金屬裸支架，初期臨床結果令人鼓舞。金屬裸支架的塗層藥物為依維莫司，藥物載體多聚物亦為聚乳酸，聚乳酸是一種具有良好生物相容性和可降解性的聚合物，在生物體內經過酶解，最終分解成水和二氧化碳，置入體內後3到6個月內完全被吸收。支架置入120天後藥物完全釋放，最後支架表面既無藥物亦無聚合物。聚乳酸支架在置入體內後一段時間後也可被機體吸收，支架置入的血管段可恢復至自然狀態。30例接受金屬裸支架 支架治療的患者隨訪180天時MACE事件的發生率僅為3.3%（1例發生非Q心梗），無一例出現支架血栓事件
60、。而其他新型可吸收骨架材料目前的結果卻並不如人意。左旋聚乳酸藥物支架的初步動物試驗結果提示，可降低再狹窄率但難以達到金屬不銹鋼或合金的特性，同時炎性反應較明顯。而鎂合金支架的PROGRESS-1研究結果表明4個月的IVUS證實支架降解，但因缺血所致TLR率卻高達23.8%。4.改良藥物釋放載體：目前大多數藥物支架的藥物載體都是永久性多聚糖（Polymer），由於多聚糖是永久殘留體內（包裹在支架表面），常可導致局部的慢性炎症或高過敏反應，甚至潰瘍形成，導致血管內膜表面內皮長期不癒合，血小板很容易在支架表面或內膜暴露的膠原組織上黏附和聚集，從而誘發支架血栓形成。藥物載體的改進目前備受關注，是多數藥
61、物支架改良的最主要發展方向。改進方向主要是兩大方面：一是利用可吸收多聚物作為藥物載體,隨著藥物釋放, 多聚物也完全被分解；或完全摒棄載體,直接對金屬支架進行加工，如通過鐳射在支架表面刻出儲藥凹槽，或直接在支架的金屬框架上打出儲藥小孔,以避免載體殘留造成炎症反應。而目前新一代藥物支架多將改良藥物釋放載體，並和應用新一代抑制藥物相結合，部分支架同時還採用合金材料以提高操縱性 CoSTAR支架是另一種新型DES支架的代表，其採用新型鈷鉻合金材料,特有的儲藥槽設計使紫杉醇藥物的釋放方向都可得到理想的控制,同時還能實現多種藥物負載和釋放。藥物載體的聚合物採用了生物可吸收的聚乳酸-聚乙醇酸(PL
62、GA)。目前,有關CoSTAR支架已經完成了PISCES、COSTAR I、EuroStar等三項臨床試驗,共入組560例患者。結果顯示：30天時，紫杉醇10 g具有最低的MACE發生率(5.1%8.3%)，晚期管腔丟失為0.06 mm0.30 mm,支架血栓發生率為0，樣本量更大的CoSTAR試驗正在進行。新型CoSTAR支架的表現預示其可能具有理想的應用前景。JANUS藥物支架是應用Carbofilm鍍膜技術將他克莫司直接貯存在支架金屬框架外表面的雕紋中，使其直接釋放到管壁上。這種新型的設計不含聚合物，可能使得雙重抗血小板的治療療程最短化（僅服用三個月）。JUPITER研究的結果表面，隨訪6個月MACE發生率分別僅為3.4%，而血栓事件發生率為零，顯示了JANUS藥
