① 发生率不低，而且“藏在中期”
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在中高危手术人群中，10–40% 的并发症与肺有关：肺不张、肺炎、呼吸衰竭、需要再次插管等。
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有的大型研究显示，严重 PPC 发生率在所有患者中约 2–3%，在高危患者中可达 14% 以上。
② 一旦出现，结局很“惨”
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术后 30 天内出现呼吸衰竭、需要机械通气的患者，死亡率是未发生者的几十倍。
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PPC 会显著延长住院时间、增加 ICU 入住率和医疗费用。
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更重要的是：PPC 对长期生存率的影响不逊于心血管并发症。
术后肺并发症不是“咳嗽两声”的小事，而是影响死亡率和长期生活质量的“沉默杀手”。
很多风险评分（如 ARISCAT、NSQIP 等）指向的结论惊人一致——“病人本身 + 手术类型 + 围术状态”三角决定 PPC 风险。
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高龄：年龄越大，肺储备越差，咳嗽能力下降。
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基础肺病：COPD、支气管扩张、间质性肺病、严重哮喘等。
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近期呼吸道感染：近 1 个月内有咳嗽、发热、痰多、下呼吸道感染史。
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低氧或贫血：术前 SpO₂ 降低、Hb < 100 g/L。
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功能依赖：日常生活不能独立、长期卧床、肌力差。
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吸烟：尤其是 >40 包年重度吸烟者。
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胸外科、上腹部手术：切口疼痛+膈肌功能受限，肺不张风险明显增加。
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大血管、神经外科、高风险外科手术
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手术时间 > 2 小时
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急诊手术：没有时间优化病情，常伴感染、休克、贫血等。
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术前 ASA Ⅲ–Ⅳ 级
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术前存在脓毒症、严重电解质/代谢紊乱
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术中大量失血、输血、低体温、酸中毒
临床建议：
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在麻醉前访视时，可以快速用 ARISCAT/NSQIP 之类的评分工具“扫一眼风险分层”。
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对中高危患者，应提前与外科、ICU 沟通——术后是否需要 NIV/CPAP、是否可能转 ICU、是否需要加强镇痛+早期下床计划。
麻醉诱导后，患者从自主呼吸变成机械通气，肺在短时间内面临多重打击。可以用三个关键词记住：
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气道压力过高 → 肺泡破裂 → 气胸、纵隔气肿、皮下气肿。
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尤其是在肺顺应性差（ARDS、肺纤维化、肥胖腹压高）时，更容易发生。
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潮气量过大、肺泡过度拉伸 → 机械性损伤 + 促炎因子释放。
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即使肺压不算特别高，但“每一块还能动的肺”被反复撑大，依然会“慢性磨损”。
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没有 PEEP、高 FiO₂、肥胖、腹压高等 → 肺单位反复塌陷/重新开放。
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每一次塌陷和重新打开，都像是在肺泡壁上反复“拧毛巾”，产生强大剪切力，诱发炎症。
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预氧时短时间使用 100% O₂ 是必要的。
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但插管成功、循环稳定后，如果长时间维持 FiO₂ 0.8–1.0，会加速吸收性肺不张，增加氧化应激。
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对老年人、高危心脑血管患者，高氧还可能减少脑血流、增加脑卒中和 POCD 风险，诱发血管收缩和后负荷上升。
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驱动压 = 平台压 Pplat – PEEP，也可近似理解为：潮气量 / 静态顺应性。
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多个研究提示：驱动压越高，肺损伤和 PPC 风险越大，比单纯 Vt 或顺应性更能预测结局。
对麻醉医生的“翻译”：
不要只满足于“Vt 6–8 mL/kg 看着挺漂亮”，
还要盯住平台压和驱动压，把“每一块可膨胀肺”承受的应力降下来。
近年来多项临床研究给出了较一致的方向：“轻柔通气”比“传统大潮气量无 PEEP”更安全。
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在中高危腹部手术中，使用 6–8 mL/kg（预测体重）的低潮气量，联合合适 PEEP + 招募手法，能明显降低 PPC 和其他并发症。
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传统的 10–12 mL/kg 已被证明会增加肺损伤风险。
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完全无 PEEP：肺不张发生率高。
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过高 PEEP（如固定 12 cmH₂O）在普通非 ARDS 患者中并未显著降低 PPC，反而增加低血压和血流动力学不稳定。
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最佳 PEEP 很可能是个体化的：
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肥胖、腹部手术、腹腔镜 → 适当略高一点 PEEP 有利于维持 FRC。
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间质性肺病、重度 COPD 大泡 → 需谨慎使用 PEEP，避免过度充气和压坏“少数还软的肺”。
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对于明显肺不张、肥胖、腹压高患者，短暂的肺招募（如 30 cmH₂O 持续 20–30 秒）可以暂时改善氧合。
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但频繁或强度过大的招募，可能带来血压下降、心排量下降，甚至诱发 VILI。
术中“护肺三件套”：
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潮气量：6–8 mL/kg（预测体重）
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驱动压：尽量 < 15 cmH₂O
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PEEP：有而不猛，结合体型、手术类型和血流动力学个体化调整
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轻症 URTI（无发热、无脓痰、无啰音、SpO₂ 正常）：风险相对可控，可权衡手术获益与风险。
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重症 URTI（发热、脓痰、听诊有啰音）：应视为 PPC 高危，择期手术建议延后。
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儿童即使症状消失，气道高反应性可持续 4–6 周，特别是有早产、哮喘、被动吸烟史者，更易发生喉痉挛、支气管痉挛和低氧。
对策：非急诊尽量延后；如果必须手术，则要充分“气道准备”，优选经验丰富的麻醉和气道团队。
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吸烟时间长、量大 → PPC 风险显著升高，尤其是 >40 包年。
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吸烟者常见：FEV₁ 下降、闭合容积升高、COHb 增加、痰多、纤毛功能差、血栓倾向高。
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戒烟获益有时间延迟：
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几天：CO 清除、心率下降
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数周：气道炎症缓解
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2 个月左右：纤毛功能和黏液清除能力明显改善
每一次择期手术前评估，都是一次劝导患者“认真戒烟”的机会。
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是术后再插管和肺炎的“常客”。
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麻醉前应尽可能优化：支气管扩张剂、雾化、排痰、肺康复。
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术中策略：
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尽量避免过高呼吸频率和不足的呼气时间，防止气体滞留和动态过度充气。
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谨慎使用较高 PEEP，注意监测血流动力学和气道压。
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术后早期可考虑预防性 NIV。
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肺顺应性极差，稍不注意就“过度拉伸”，招募和高 PEEP 可能弊大于利。
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特发性肺纤维化患者在术后甚至可能出现急性加重，死亡率很高。
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决策时要充分告知手术风险，必要时选择微创或保守治疗方案。
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肥胖 → FRC 降低、肺不张；OSA → 上气道易塌陷、麻醉和阿片敏感。
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常伴系统性高血压、心功能不全、肺动脉高压。
实用要点：
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术前可用 STOP-BANG 快速筛查 OSA。
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拔管条件要更苛刻：完全清醒、保护性反射恢复良好、最好在坐位或半坐位进行。
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术后尽早恢复家庭使用的 CPAP/NIV，PACU 监护时间要延长。
很多时候，患者的肺在术中已经“受了一些委屈”，术后怎么管，决定了它能不能恢复。
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研究显示，到复苏室时，超过一半的患者 TOF<0.9，也就是存在不同程度残余肌松。
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后果：呼吸肌无力、上气道塌陷、吞咽/咳嗽能力下降 → 低通气、误吸、肺炎、肺不张。
强烈建议：全程使用客观肌松监测，根据 TOF 结果个体化拮抗，而不是“按体重大概推一点”。
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足够的镇痛：
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让患者敢深呼吸、敢咳嗽、敢翻身和下床。
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TEA、TPVB、腹横肌平面阻滞等区域镇痛，对上腹部、胸外科手术特别有价值。
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体位和物理治疗：
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早期坐起、翻身、拍背、深呼吸练习、激励性肺量计。
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可以借鉴“ICOUGH”等标准化方案（早活动、控制咳嗽与深呼吸、戒烟、口腔护理、理解教育）。
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对高危患者或已出现轻中度呼吸衰竭者：
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CPAP/NIV 能改善 FRC、减轻呼吸功、提高氧合，部分研究显示可降低再插管率。
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HFNC（高流量鼻导管） 在许多心胸外科患者中表现不劣于 NIV，但舒适度更好，对躁动、谵妄患者尤其有优势。
实践上可以这样考虑：
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纯低氧、CO₂ 不高、患者配合差 → 优先 HFNC
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有 CO₂ 潴留趋势、明显呼吸肌疲劳 → 优先 NIV（BiPAP 模式）
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合并心功能差、肺水肿 → NIV 或 HFNC 依据血流动力学综合选择
术后肺并发症不是“突然发生在某个夜班的意外”，它往往是：“风险识别不足 + 术中通气不精细 + 术后肺康复不足”一步一步累积出来的。
本文内容来源于晋城大医院麻醉日间手术中心，版权归原作者所有
编辑：姜雯乐
审校：陈小星
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