引言
急性呼吸衰竭（ARF）是临床危重症领域的常见急症，其核心病理生理特征为肺通气和/或换气功能障碍，导致机体缺氧和/或二氧化碳潴留，若不及时干预，将严重威胁患者生命。无创呼吸支持（NIRS）作为一种无需气管插管或气管切开的呼吸支持技术，凭借其对气道损伤小、并发症少、患者耐受性好等优势，已成为ARF治疗的关键手段。
无创呼吸支持主要包括高流量鼻导管治疗（HFNT）、持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）三大核心模式，三者在生理效应、技术要求和临床指征上各有侧重。新冠疫情期间，由于需呼吸支持的患者数量激增，而呼吸机与ICU床位资源有限，无创呼吸支持技术的临床应用得到了进一步推广和验证，其在资源有限场景下的实用性和有效性得到了充分体现。
本指南基于最新临床研究证据，系统梳理无创呼吸支持的技术原理、生理效应、优化策略、临床适应症及监测方法，旨在为临床医师提供全面、规范的实践参考，帮助其根据患者具体病情选择合适的支持模式和技术参数，最大限度提升治疗效果，改善患者预后。
无创呼吸支持的核心技术与生理效应
注意事项
• 避免延误插管：对于急性 cardiogenic shock 或经无创呼吸支持治疗1-2小时后病情无改善（如氧合持续恶化、呼吸频率>30次/分、意识障碍）的患者，需及时转为有创通气，避免延误治疗。
• 血流动力学监测：无创呼吸支持可能导致胸腔内压力升高，影响静脉回流，对于低血压患者，需密切监测血压变化，必要时减少PEEP水平或使用血管活性药物维持血流动力学稳定。
（二）急性低氧血症性呼吸衰竭（AHRF）
临床背景与治疗目标
AHRF是指无慢性呼吸系统疾病或急性加重的急性呼吸衰竭，主要由急性呼吸窘迫综合征、社区获得性肺炎、吸入性肺炎、创伤性肺挫伤等病因引起，核心病理生理改变为肺换气功能障碍导致的严重低氧血症。无创呼吸支持的治疗目标是改善氧合、减轻呼吸肌负荷、预防患者自致性肺损伤（P-SILI），降低气管插管率和死亡率。
推荐治疗方案
• 一线治疗选择：HFNT是AHRF的首选一线治疗模式，无论病因（包括新冠相关AHRF），HFNT均能显著降低插管风险和90天死亡率。2015年FLORALI试验证实，对于PaO₂/FiO₂≤300 mmHg的AHRF患者，HFNT与传统氧疗相比，虽28天插管率无显著差异，但无呼吸机天数更多，90天死亡率更低，尤其在PaO₂/FiO₂≤200 mmHg的中重度患者中优势更显著。
• 特殊场景治疗选择：新冠相关AHRF患者可优先选择CPAP（头盔接口），RECOVERY-RS RCT证实，CPAP相比传统氧疗能降低新冠相关AHRF患者的插管率和30天死亡率，而HFNT与传统氧疗无显著差异。对于HFNT治疗无效或病情进展的患者，可切换为BiPAP，但需密切监测治疗反应，避免延误插管。
注意事项
• 治疗失败预警与干预：AHRF患者无创呼吸支持治疗失败的预警指标包括：PaO₂/FiO₂<150 mmHg、ROX指数（SpO₂/FiO₂÷呼吸频率）<3.85（HFNT治疗6小时后）或<6.32（CPAP治疗6小时后）、HACOR评分>5（治疗1小时后）、潮气量>9 mL/kg。对于出现上述预警信号的患者，需及时评估有创通气指征，避免延误治疗。
• P-SILI预防：P-SILI是AHRF患者无创呼吸支持的重要并发症，主要由过度吸气努力导致的跨肺压过高引起。为预防P-SILI，需控制潮气量≤9 mL/kg，避免过高PEEP和PS设置，必要时通过食管压力监测评估跨肺压，若患者吸气努力无改善，需及时调整支持强度或切换为有创通气。
（三）高碳酸血症性呼吸衰竭
临床背景与治疗目标
AECOPD是COPD患者在短期内出现咳嗽、咳痰、喘息症状加重，伴随肺功能恶化的急性事件，其核心病理生理改变为气道炎症加重、分泌物增多导致的气道阻塞和动态肺过度充气，最终引发高碳酸血症性呼吸衰竭和呼吸肌疲劳。无创呼吸支持的治疗目标是改善通气功能、清除二氧化碳、减轻呼吸肌负荷、预防气管插管和降低死亡率。
推荐治疗方案
• 一线治疗选择：BiPAP（面罩接口）是AECOPD急性加重合并呼吸性酸中毒的首选治疗模式。多项RCT证实，BiPAP可将插管率从75%降至10-15%，显著降低死亡率，同时减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生风险。对于严重高碳酸血症性酸中毒（pH<7.25）甚至意识改变的患者，在排除禁忌证后，也可尝试BiPAP治疗，若治疗1-2小时后病情无改善，再转为有创通气。
• 替代治疗方案：HFNT可作为BiPAP不耐受或治疗间隙的补充治疗选择。研究表明，HFNT能改善AECOPD患者的呼吸功、标准化分钟通气量和PaCO₂，延长下次急性加重的时间间隔，但在预防插管方面不如BiPAP有效，不能替代BiPAP的通气支持作用。
个体化参数设置
• BiPAP参数：PEEP设置为5-8 cmH₂O，以维持小气道开放，减少内源性PEEP（PEEPi）；PS设置为7-15 cmH₂O，可根据患者通气需求逐步调整，最高不超过22 cmH₂O（需保证吸气峰压≤30 cmH₂O）；目标pH为7.35-7.45，潮气量为10-15 mL/kg预测体重。
• 氧浓度控制：目标SpO₂为88-92%，避免高浓度氧导致的二氧化碳潴留和氧中毒，FiO₂初始设置为0.21-0.4，根据SpO₂监测结果逐步调整。
• 湿化设置：推荐使用主动湿化器，温度设置为26-30℃，以改善肺泡通气和二氧化碳清除，提升患者耐受性。
（四）其他临床应用场景
拔管后预防性呼吸支持
• 高风险患者：对于拔管失败高风险患者（机械通气时间>24小时、年龄>65岁、合并心肺疾病、肥胖等），推荐使用BiPAP或BiPAP联合HFNT进行预防性支持，首个24小时内至少应用12小时，可显著降低再插管率和拔管后呼吸衰竭风险。
• 低风险患者：对于拔管失败低风险患者，HFNT优于传统氧疗，能减少拔管后呼吸衰竭风险，提升患者舒适度。
肥胖低通气综合征（OHS）急性失代偿
OHS是肥胖相关的严重呼吸功能不全，其急性失代偿常表现为慢性高碳酸血症性呼吸衰竭急性加重，需ICU入院治疗。无创呼吸支持首选BiPAP联合全面罩，通过高PEEP维持气道开放，改善肺泡通气，降低二氧化碳潴留。研究表明，全面罩相比鼻罩更有效，可输送更高压力且漏气更少。
囊性纤维化（CF）肺部急性加重
CF肺部急性加重的核心病理改变为黏液堵塞、支气管炎症和肺实质破坏，导致呼吸肌负荷增加和高碳酸血症性呼吸衰竭。BiPAP是首选无创呼吸支持模式，可减轻呼吸肌负荷，增加肺泡通气，改善气体交换；HFNT可作为BiPAP不耐受患者的替代选择，能降低呼吸频率和分钟通气量，缓解呼吸窘迫。
无创呼吸支持的监测体系与安全管理
（二）安全管理与并发症预防
治疗失败的识别与干预
无创呼吸支持治疗失败的常见原因包括：持续低氧血症、二氧化碳潴留加重、意识障碍、呼吸频率持续>30次/分、血流动力学不稳定等。对于出现上述情况的患者，需及时评估有创通气指征，避免延误治疗。尤其在AHRF患者中，治疗失败与较高的死亡率相关，早期识别和干预至关重要。
主要并发症及预防策略
1. 患者自致性肺损伤（P-SILI）：核心预防措施包括控制潮气量≤9 mL/kg，避免过高PEEP和PS设置，密切监测呼吸力学参数，对于重度低氧血症患者，可通过食管压力监测评估跨肺压，及时调整支持强度。
2. 气压伤：主要表现为气胸、纵隔气肿，多见于过高压力设置或肺功能极差的患者。预防措施包括严格控制吸气峰压≤30 cmH₂O，避免过度肺复张，对于头盔CPAP患者，需监测气道压力，避免”过压”（额外设备导致的压力升高）。
3. 皮肤损伤：多见于面罩接口患者，预防措施包括选择合适尺寸的面罩、使用减压垫、定期更换面罩位置（每2-4小时），对于头盔患者，采用配重系统替代腋窝支架，减少局部压迫。
4. 感染并发症：包括呼吸机相关性肺炎、鼻窦炎等，预防措施包括定期清洁消毒设备和接口、保持气道湿化适度、避免冷凝水积聚和反流。设备维护与质量控制
• 回路管理：定期检查回路密封性，及时清理冷凝水，避免冷凝水反流导致的气道感染；湿化器水箱需使用无菌水，每日更换，避免细菌滋生。
• 接口消毒：面罩、头盔等接口需定期消毒，对于一次性接口，使用后及时更换；对于重复使用接口，每次使用后需进行高水平消毒，避免交叉感染。
• 设备校准：定期对呼吸机、监测仪器进行校准，确保参数准确性和监测可靠性。
总结与展望
