气促：呼吸困难，是一种主观的呼吸不适感，包括了多种性质不同、强度不一的感觉。这种感受来自多种生理、心理、社会和环境因素的相互作用，并可能引起继发性生理和行为反应。
在第十六届东方心脏病学会议，基层教育论坛中，来自复旦大学附属中山医院的周京敏教授就「急诊遇『气促』，快速解读化验单」一题进行分享，现梳理重点内容如下。
急慢性呼吸困难
* 急性呼吸困难：数小时至数日内发生
* 慢性呼吸困难：4～8 周以上发生
某些患者表现为慢性呼吸急促的急性加重，可能是由新发问题或基础疾病（哮喘、COPD 或心力衰竭）加重所致。
病因
主要为心脏、肺、胸腔的疾患引起的缺氧影响呼吸中枢所致。
除外高强度的体力活动、高海拔、高温或寒冷刺激等极端情况外，均应考虑病理因素存在。
* 急诊科中主诉为急性呼吸急促并表现出呼吸窘迫征象（R > 25 次/分、SpO2 < 93%）的老年人中，最常见的诊断：
1）急性失代偿性心力衰竭
2）肺炎
3）COPD
4）肺栓塞
5）哮喘
* 慢性呼吸困难最常见的 5 个病因：
1）咳喘
2）COPD
3）间质性肺疾病
4）心肌功能不全
5）肥胖/去适应
鉴别诊断
病史采集要点
* 气促发生在：休息时/体力活动时/夜间睡眠时/接触过敏原或刺激性气体时
* 气促时的伴随症状：胸痛或胸闷/上肢、颈部、下巴疼痛或不适/下肢肿胀/体重减轻伴食欲减退/异常疲劳/头晕、晕厥/咳黄、绿、或铁锈色痰或痰中带血/发热/喘息或听诊有哮鸣音/慢性咳嗽/紫绀/盗汗/杵状指
辅助检查
* 心电图
* 胸片、胸部 CT
* 肺部超声、超声心动图
化验检查
* BNP/NT-proBNP
* TNT
* D-二聚体
* 血气分析
1）BNP 或 NT-proBNP
由心肌细胞分泌，参与血压、血容量以及水盐平衡的调节，利钠排尿，扩张血管，降低体循环血管阻力及血浆容量。
* 其分泌主要由左室壁张力的变化进行调节；
* 较高的 BNP/NT-proBNP 水平是对心脏壁压力升高的代偿性反应。
BNP/NT-proBNP 诊断急性心衰时推荐界值
主要用于心力衰竭的排除诊断。目前国内、ESC、ACC 最新的心衰指南均推荐：
* BNP < 100 ng/L、NT-proBNP < 300 ng/L 时通常可排除急性心衰
* BNP < 35 ng/L、NT-proBNP < 125 ng/L 时通常可排除慢性心衰，但其特异度较急性心衰低。
射血分数保留型心衰（HFpEF）：BNP/NT-proBNP 可以不升高，临床高度怀疑心衰，负荷试验。
eGFR 较低时，BNP/NT-proBNP 意义受限。
其他因素：房颤、感染、肺栓塞等可导致 BNP/NT-proBNP 升高。
2）cTnT 或 cTnI
诊断心肌梗死的主要指标。推荐用于急性心衰患者的病因诊断和预后评估。
2018 第四版《心肌梗死通用定义》：肌钙蛋白（cTn）值高于参考值上线的第 99 百分位数时，可定义为心肌损伤。若 cTn 值有升高和降低，则考虑为急性心肌损伤。
cTnT 或 cTnI 的动态变化
如果 cTn 慢性、小幅升高，常见于慢性心力衰竭、结构性心脏病、左室壁肥厚、慢性肾病和糖尿病等。
3）D-二聚体
肺栓塞鉴别诊断的主要指标。
2020 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：
* 临床评估低度可能患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本排除急性肺栓塞
* 临床血流动力学不稳定的高度疑似患者，可直接行肺动脉 CTA 检查
恶性肿瘤、近期手术以及老龄患者可出现 D-二聚体假性升高。
4）血气分析
患者病情危急时，可急查血气分析。
虽然血气分析指标较多，但主要关注CO2 分压即可：
* 心衰患者过度通气，O2 分压、CO2 分压均低
* COPD 患者常有 CO2 潴留，O2 分压低、CO2 分压高
除上述检查外，常规检查还有血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能等。
小结
* 需要病史、症状、体征和诱因的全面评估。
* 实验室检查 BNP/NT-proBNP、TNT、D-二聚体和血气分析有助于心肺疾病的及时和准确诊断。
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投稿：wangliya1@dxy.cn
