来源：检验医学网
作者：汪华丽
点评专家：刘孝文
单位：云南省文山州人民医院检验科
背景
肌钙蛋白（Tn）是肌细胞收缩的调节蛋白，在肌肉的收缩和舒张过程中起着重要的作用。存在于心肌细胞中的心肌肌钙蛋白（cTn）由3个亚基组成，分别为肌钙蛋白C（cTnC）、肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）。
cTnT具有高度的心肌特异性，是心肌损伤的特异性标志物。高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）是指用高敏方法（如电化学发光免疫法）测定的cTnT，可反映微小心肌损伤，目前主要用于急性心肌梗死（AMI）的诊断。非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）指南的推荐，相较于常规肌钙蛋白检测，高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）有助于将观察时间缩短，并结合病史信息和临床检查、心电图、临床表现及体征进行诊断。
案例经过
【一般资料】患者，男，67岁，因“反复腰背部疼痛1周”于2024年7月31日入院。患者一周以来反复出现阵发性腰背部疼痛不适，阵发性发作，每次发作持续时间长，无放射痛及牵涉痛，无胸闷、气促、喘息，无胸背部、腰腹部撕裂样疼痛。
患者有高血压病史10余年，规律服用苯磺酸氨氯地平，血压控制可，强直性脊柱炎20余年，有脑梗塞病史，10年前因心肌梗死曾行PCI术，术后规律服用瑞舒伐他汀及氯吡格雷。
患者2024年7月30日门诊高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）：0.308ng/ml，升高，已达危急值（>0.1ng/ml），CK-MB：2.18ng/ml，肌红蛋白：39.69ng/ml。双肾及下腹CT示：泌尿系结石，患者尿少考虑梗阻。患者预行经皮肾镜取石术因cTnT升高，担心冠脉病变故可能导致术中休克建议先行冠脉造影术后择期手术。
【入院查体】T：36.5℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：115/69mmHg。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围2.5厘米，心界无扩大，心率90次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及血管杂音，周围血管征阴性。腹平坦，腹壁软，无压痛，肝脾未触及及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
【辅助检查】心电图提示:窦性心律，Q波异常，T波改变。心脏彩超提示：1.升主动脉稍宽；2.主动脉无冠瓣钙化；3.左室壁节段性异常运动；4.三尖瓣轻度反流；5.左室收缩功能在正常范围。高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）0.308ng/mL，白介素618.12pg/mL。血生化:尿素氮 11.25mmol/L，肌酐 243umol/L，肌酸激酶MB同工酶 26U/L，乳酸脱氢酶326U/L，羟丁酸脱氢酶257U/L。腹部CT：双肾多发结石，左肾内较大结石，大小约1.1cm*1.0cm。
【初步诊断】1.冠心病PCI术后心绞痛？心脏不大窦性心律 心功能II级；2.高血压2级高危组；3.肾功能不全；4.泌尿系结石合并双肾积水。
【诊疗过程】患者尿量少，考虑输尿管堵塞，按泌尿外科会诊建议行输尿管镜双侧输尿管支架置入术治疗。于2024年8月1日行输尿管镜双侧输尿管支架置入术治疗，治疗上继续给予改善循环、营养心肌、维持水电解质平衡、抑酸及相关对症支持治疗。
8月4号术后3天复查高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）：0.012ng/mL，CK-MB：0.994ng/mL，肌红蛋白：29.76ng/mL。血生化：尿素氮：5.39mmol/L，肌酐：140umol/L，肌酸激酶MB同工酶：11U/L，乳酸脱氢酶：180U/L，羟丁酸脱氢酶：151U/L。
患者8月5日行冠状动脉造影+桡动脉造影术示：右冠脉开口正常，RCA发育小，中远段50%狭窄，TIMI血流3级；左冠脉开口正常，LM正常，LAD中段50%狭窄，TIMI血流3级；LCX未见明显狭窄，TIMI血流3级，无需行支架植入术。
案例分析
该患者为老年人，有高血压、脑梗、强直性脊柱炎、心梗PCI术后10年病史，基础疾病较多，因泌尿系结石欲行经皮肾镜取石术，患者有心梗病史，术前门诊hs-cTnT、肌红蛋白、CK-MB检测发现高敏肌钙蛋白升高且已超临床危急值，外科建议先处理心血管问题后再行经皮肾镜取石术。患者于2024年7月31日于心血管内科住院治疗，且于2024年6月体检肾功能正常，因泌尿系结石致急性肾功能不全、少尿，患者肌酐升高，将行冠状动脉造影+上肢动脉造影术，造影剂可能会加重肾功能损害，故于2024年8月1日行经尿道双侧输尿管镜双侧输尿管支架置入术，患者尿路梗阻解除，尿量增多；2024年8月4日复查尿素氮、肌酐下降，安排2024年8月5日做冠状动脉造影+桡动脉造影术，术中未见冠脉明显狭窄，未达植入支架指针，可常规择期行经皮肾镜取石术。
该患者高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）升高、肌红蛋白正常、CK-MB正常，2024年7月30 cTnT：0.308ng/mL，2024年7月31 cTnT：0.194ng/mL，2024年8月4日 cTnT：0.012ng/mL，动态监测心肌标志物和心肌酶谱，高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）逐渐下降，肌红蛋白、CK-MB、心肌酶均在正常范围。
病程中患者无胸痛、胸闷、气促、喘息，无心悸、头晕、黑，无腹胀、欲吐，无胸背部腰腹部撕裂样痛等不适，心电图及心功能检查未见异常。该患者高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）升高是由于急性肾功能不全导致，肾功能恢复后高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）即降至正常。
总结
hs-cTnT是心肌损伤的标志物，hs-cTnT水平升高并不代表患者发生了AMI，不能凭单次的hs-cTnT水平作出AMI的诊断，患者出现 hs-cTnT水平升高时，应该具体分析患者的实际情况，分析hs-cTnT水平升高的原因，从而采取针对性的治疗。排除或确诊患者是否发生了AMI，应结合心电图并动态观察hs-cTnT的水平变化。
如果发生AMI时患者肌红蛋白和CK-MB亦会相应升高，很少出现hs-cTnT而肌红蛋白不升高的结果；若患者无临床症状且心电图无异常的单纯hs-cTnT升高可能是非心源性疾病所导致，有研究表明hs-cTnT升高的心外原因中感染和肾衰竭占比最多，所以要求在临床工作中应注意甄别。
专家点评
刘孝文 云南省文山州人民医院检验科主任技师
心肌肌钙蛋白作为心肌损伤的特异性标志物，在临床中已得到了广泛应用，其升高我们首要考虑的是心梗或心肌损伤。随着检测灵敏度的提高，很多非心源性的疾病也会出现hs-cTnT升高。本病例有腰背疼痛、肌钙蛋白升高、急性肾功不全等，病情较复杂，欲做肾取石术又担心心肌损伤问题，后行输尿管支架置入术，在肾功能恢复的同时，肌钙蛋白也迅速下降。
该病例较好地反映了肾功能对肌钙蛋白的影响，让我们对非心源性的肌钙蛋白升高有了更多的认识，也对临床决策起到了一定的借鉴作用。
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