dialog什么品牌透析器文献速递 ｜ 甲磺酸萘莫司他体外抗凝在血液透析高危出血风险患者中的应用观察

目的 探讨血液透析(hemodialysis，HD)高危出血患者行HD治疗时使用甲磺酸萘莫司他(nafamostatmesylate，NM)的安全性和有效性

方法 纳入2023 年1 月─2023 年8 月上海交通大学医学院附属瑞金医院行HD 治疗存在高危出血风险的患者60 例，随机化分为NM 抗凝组(抗凝组)和无抗凝剂组(无抗凝组)各30 例。比较2组HD 治疗的有效性和安全性。

结论 NM作为血液透析高危出血风险患者的抗凝剂，具有良好的有效性和安全性。

【关键词】血液透析；甲磺酸萘莫司他；抗凝

本研究为单中心随机对照研究。研究对象为2023 年1 月-8 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院血液净化中心行HD 治疗的高危出血风险患者。高危出血风险包括：①基础疾病，包括脓毒症、消化道出血、肝硬化、支气管扩张等；②创伤、手术或有创性操作；③同时接受抗凝或抗栓治疗，包括抗血小板药物、抗凝药物和溶栓药物等；④凝血时间延长或凝血因子缺乏；⑤血小板减少或功能缺陷；⑥活动性出血等^[6]。

纳入标准：①20～75 岁，性别不限；②创伤、手术或有创性操作后48 h 内；③临床医生评估存在高危出血风险疾病、存在活动性出血、凝血因子缺乏、血小板下降(＜50×109/L)、PT 延长(＞30s)^[7] 等情况；④使用自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenousfistula,AVF)；⑤ 维持性HD≥6 m，3 次/w；⑥签署知情同意书。

排除标准：①有肝硬化病史或存在明显肝功能损害、严重血液系统疾病；②纳入期间同时接受抗凝或抗栓治疗等；③近1个月内参加过其他临床试验；④过敏体质；⑤研究者认为有其他不适合入选情况者。

透析方案及分组

将患者随机分为NM 抗凝组(抗凝组)和无抗凝剂组(无抗凝组)，每组患者各行1 次HD 治疗。HD 治疗使用B.BRAUN Dialog+透析机(贝朗公司，德国)、TX-JB-12 透析管路(天益好医疗公司，中国)，应用Fresenius FX CorDiax 60 透析器(费森尤斯公司，德国)，透析液流量500 ml/min血流量(250±30)ml/min，治疗模式HD，治疗时间4 h。

抗凝方法

无抗凝组：采用《血液净化标准操作规程2021 版》中NAHD 方法。

抗凝组：①按《血液净化标准操作规程2021 版》中密闭式预冲方法进行管路预充；②将NM 20 mg(10 mg/支，批号2220703；江苏杜瑞制药有限公司，中国)用5%葡萄糖注射液4ml 溶解，加入0.9%氯化钠注射液500 ml 混均，预冲体外循环管路；③HD 治疗期间，NM 经血泵后肝素管持续推注至治疗结束，起始量20 mg/h，治疗过程中根据跨膜压及静脉压是否进行性上升，并结合活化凝血时间(ACT)检测结果判断是否调整剂量。剂量调整参考NM 药品说明书和《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识(2023 年版)》，以5～10 mg/h速率调整，上限不超过50 mg/h。

血样采集

①采血部位：

a.A 点位于透析管路肝素泵前的血液管路(动脉端)；b.B 点位于透析器后的血液管路(静脉端)；c.C 点位于AVF 对侧肢体。

②采血时间：

a.HD 治疗前：从A 点采血；b.HD 治疗中：1h、2h、3h、结束时，分别从A 点和B 点采血；c.HD治疗结束后15 min：从C点采血，详见图1。

收集患者的基线资料：包括年龄、性别、体质量、过敏史、血红蛋白(HB)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、高危出血风险原因等。

评估透析器凝血情况凝血判断：0 级：无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：少于10%纤维凝血或成束纤维凝血；II 级：少于50%纤维凝血或严重凝血；III 级：多于50%纤维凝血、静脉压明显增高或需要更换透析器。

HD 治疗中监测记录：患者HD过程静脉压及跨膜压升高报警干预次数、凝血更换透析器及管路次数。记录单室模型在线监测Kt/V 值(spKt/V)。

实验室检查监测：抗凝组在HD治疗前、中、后的活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(Fg)、活化凝血时间(ACT)、纤维白降解产物(FDP)。

相关定义不良事件：观察HD 中有无出血、过敏、心律失常、高血钾等。

HD 患者存在高危出血风险时，使用传统抗凝剂存在出血风险；而NA HD可导致严重凝血、透析不充分等并发症，使治疗时间缩短、影响疗效。虽然枸橼酸抗凝可用于出血患者，但却可能引起代谢相关并发症。NM 是一种广谱强效丝氨酸蛋白酶抑制药，能抑制凝血酶、凝血因子(IIa、VII、VIIa、Xa、XIIa)、血小板活化、激肽释放肽-激肽系统、补体系统(C1r、C1s)。其血中半衰期短仅8 min，在体内很快被肝脏中的羧酸酯酶分解、不会在体内蓄积,分子量小、可通过血液透析或滤过被清除，因此在日本逐步被研究应用于HD，特别是存在高危出血风险的患者。研究报道NM可保证足够的滤器寿命，且未出现相关严重出血并发症。本研究抗凝组使用NM 的抗凝有效性优于无抗凝组，未发生出血事件，也证明了NM 应用于高危出血风险患者HD治疗的有效性和安全性。

Inoue Y 等研究发现NM可通过ACT 进行监测，当滤器后ACT 值低于180s时，凝血风险增加2.72倍。Miyatake Y 等发现静脉端ACT 延长至262s以上时为危险值。因此,日本血液净化学会《血液净化手册第3 版》将静脉端ACT 值设定为180～250s。本研究中HD治疗期间静脉端(B 采血点)所检测的ACT均远低于日本血液净化学会设定值，但也能达到比较满意抗凝效果。

本研究仍有一些局限性：单中心研究，样本量较小。NM 抗凝有效性、安全性、静脉端ACT 监测目标值等，还需要更多的临床验证及经验总结。此外，本研究治疗模式单一，未涉及血液透析滤过及连续性肾脏替代治疗，希望在今后研究中能完善这些不足，更好地评估NM抗凝在不同血液净化治疗模式中的疗效。

综上所述，NM 作为血液透析高危出血风险患者的抗凝剂，可能是一个很好的局部抗凝备选方案。NM 抗凝疗效确切，使用后对体内凝血指标几乎无影响，不会造成患者透析后出血，且不良反应发生率更低，具良好的有效性和安全性。

内容来源：杨振华,陈秋馨,李倩玉,等.甲磺酸萘莫司他体外抗凝在血液透析高危出血风险患者中的应用观察[J].中国血液净化,2024,23(09):651-654+662.

版权说明：版权归杂志社和原作者所有，本文内容仅供参考交流学习。如有侵权，请与我们联系，将在第一时间进行删除。