Die Anzahl der bundeseinheitlich bewerteten aG-DRG innerhalb der Hauptdiagnosekategorie (MDC) 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems beträgt in der aG-DRG-Version 2021 143, 4 weniger als im Vorjahr. Wesentliche Umstrukturierungen gibt es für 2021 hinsichtlich der Zusammenfassung der aG-DRG A05Z Herztransplantation sowie hinsichtlich der Bewertung von Revisionseingriffen und von peripheren Stent-Interventionen. Dies betrifft vor allen die beiden Basis-DRG F14 Komplexe und mehrfache Gefäßeingriffe und F59 Mäßig komplexe Gefäßeingriffe. In Tab. 5 sind die wichtigsten Veränderungen innerhalb der aG-DRG-Struktur der MDC 05, fokussiert für die Leistungsbereiche der Herz- und Gefäßchirurgie, zusammenfassend dargestellt. Die nachfolgenden Darstellungen von G‑DRG-Bewertungen beziehen sich auf Normallieger, also Fallkonstellationen mit einer stationären Verweildauer zwischen der oberen und der unteren Grenzverweildauer der jeweiligen Fallpauschale und wurden mit dem Bundesbasisfallwert 2020 in Höhe von 3679,62 € berechnet, da der Bundesbasisfallwert 2021 bei der Erstellung dieses Beitrages noch nicht veröffentlicht war.
In der G‑DRG-Systemversion 2020 wurden Fallkonstellationen mit einer Herztransplantation in Abhängigkeit von der Beatmungsdauer und der Zahl intensivmedizinischer Komplexpunkte in die beiden G‑DRGs A05A oder A05B eingruppiert. Diese Differenzierung basierte gemäß der vom InEK publizierten Datengrundlage (Stand 2018) auf einer Fallzahl von insgesamt 54 Normalliegern [8]. Für die Kalkulation der G‑DRG-Version 2021 standen dem InEK insgesamt nur 17 Normallieger zur Verfügung. Aufgrund dieser geringen Fallzahl wurden die G‑DRG A05A und A05B der Vorjahresversion zur G‑DRG A05Z der G‑DRG-Version 2021 zusammengefasst [7].
Diese Änderung führt formal für die diese Leistung erbringenden Kliniken in die Notwendigkeit, diese hochkomplexen Leistungen auf der Basis oftmals nicht oder eben auch nur unzureichend existierender Kostendaten des eigenen Hauses für die Entgeltverhandlungen zu kalkulieren. Inwieweit hier die Vergütung des Vorjahreskataloges als Basis herangezogen werden kann, bleibt abzuwarten.
Die operative Therapie einer schweren Aortenklappeninsuffizienz erfolgt durch den Ersatz der insuffizienten Klappe. Hierfür stehen verschiedene Herzklappenprothesen zur Verfügung. Der Herzklappenersatz erfolgt im klinischen Alltag allein oder in Kombination mit anderen operativen Eingriffen, in der Regel z. B. der Anlage eines bzw. mehrerer arterieller und/oder venöser Bypässe. Die DRG-Zuordnung von Fallkonstellationen mit unterschiedlichen Arten des Klappenersatzes in Abhängigkeit von der Kombination mit einem ein-, 2‑ oder 3‑fachen aortokoronaren Bypass mit autogenen Arterien oder Venen zeigt Abb. 2. Hinsichtlich des Klappenersatzes erfolgt der Vergleich mit einer Bioprothese (5-351.02), einem nahtfreien selbstexpandierenden Xenotransplantat (5-351.05) und einem ballonexpandierendem Xenotransplantat mit Fixierungsnähten. Fallkonstellationen mit einem Aortenklappenersatz mit einem ballonexpandierendem Xenotransplantat mit Fixierungsnähten in Kombination mit einem 2‑fachen Venenbypass oder einem 3‑fachen Bypass mit Venen oder Arterien werden hierbei in der aG-DRG-Systemversion 2021 der G‑DRG F03B Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, mit Mehrfacheingriff oder Alter < 1 Jahr oder Eingriff in tiefer Hypothermie oder IntK > 392/368/- Aufwandspunkte oder bestimmter anderer komplizierender Konstellation oder pulmonale Endarteriektomie zugeordnet. Dies bedeutet einen Rückgang der DRG-Bewertung im Vergleich zur Vorjahresversion.
Mit dieser Anpassung des aG-DRG-Systems 2021 setzt sich die bereits in den Vorjahren zu beobachtende Angleichungstendenz der nahtfixierten Herzklappen im Vergleich zu den nahtfreien Klappen fort, wobei auch weiterhin teilweise eine höhere Vergütung der nahtfixierten Klappen gegenüber den nahtfreien und insbesondere natürlich den „konventionellen“ Herzklappenprothesen im Kombinationseingriff besteht.
Mit dem Systemjahr 2021 wurde die Basis-DRG F07 Andere Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine um viele bisher gruppierungsrelevante Zusatzeingriffe bereinigt. In der Praxis werden dabei die nachfolgend beispielhaft aufgeführten weiterhin kodierbaren, jetzt aber nicht mehr für die F07 gruppierungsrelevanten Leistungen besonders bedeutsam sein:
Die dargestellten und in geringerer Fallzahl auch noch weitere Detailabwertungen führen je nach Leistungsspektrum der Klinik zu z. T. erheblichen Verlusten an Erlösen im Vorjahresvergleich – insbesondere die Abwertung der aufwendigeren Reoperationen.
Neben den beschriebenen Abwertungen findet sich eine für manche herzchirurgische Kliniken allerdings ebenfalls bedeutsame Aufwertung innerhalb der Basis-DRG F07. Aufgewertet wird dabei der OPS-Kode 5‑384.12 Resektion und Ersatz (Interposition) an der Aorta: Aorta ascendens mit Reimplantation der Koronararterien: Mit Rohrprothese bei Aneurysma. Dieser führt in 2021 neu in die aG-DRG F07A Andere Eingriffe mit Herz-Lungen-Maschine, Alter < 1 Jahr oder mit best. kompliz. Konstellation oder komp. Operation oder IntK > -/368 /‑ P. oder Alter < 18 Jahre mit Reop. Herz od. Perikard oder and. kompliz. Konstellation, mit best. kompl. Eingriffen, wobei im Beispiel der Abb. 3 der OPS-Kode für die Reoperation weiterhin erhebliche Erlösbedeutung besitzt und nicht von der beschriebenen Abwertung betroffen ist.
Revisionseingriffe an Blutgefäßen waren bis zur aG-DRG-Systemversion 2020 ein Attribut komplexer Gefäßeingriffe in den Basis-DRG F08 Rekonstruktive Gefäßeingriffe und F14 Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe. Während in der Basis-DRG F08 bereits vor einigen Jahren der OPS-Kode 5‑394.1 Revision einer Blutgefäßoperation: Revision einer Anastomose abgewertet worden war, hatte dort der OPS-Kode 5‑394.2 Revision einer Blutgefäßoperation: Revision eines vaskulären Implantates weiter eine den erlössteigernde Wirkung (Abb. 4).
Mit dem aG-DRG-System 2021 wurden sowohl der noch verbliebene OPS-Kode für die Revision eines vaskulären Implantates aus der Basis-DRG F08 als auch beide im Vorjahr noch gruppierungsrelevanten OPS-Kodes für die Revision eines vaskulären Implantates und für die Revision einer Anastomose aus der Basis-DRG F14 gestrichen.
Fallkonstellationen ohne rekonstruktive Gefäßeingriffe wurden bisher im Zusammenhang mit den dargestellten OPS-Kodes für Revisionseingriffe unabhängig vom Stadium der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) der Basis-DRG F14 Komplexe und mehrfache Gefäßeingriffe zugeordnet. Die dargestellten Veränderungen der aG-DRG-Systemversion 2021 heben diese Gruppierungsrelevanz für die beiden OPS-Kodes 5‑394.1 Revision einer Anastomose und 5‑394.2 Revision eines vaskulären Implantates in Verbindung mit weniger komplexen Stadien der pAVK auf (Tab. 6), wodurch eine erhebliche Erlösreduktion einer nichtunerheblichen Anzahl von Fallkonstellationen resultiert (Abb. 5). Die in Tab. 2 abgebildeten OPS-Kodes sind für die OPS-Version 2021 z. T. differenziert worden (s. oben). Inwieweit sich durch die spezifische Kodierung von Implantaten und Transplantaten ggf. weitere Veränderungen der Zuordnung zu DRG-Fallpauschalen ergeben, wird frühestens in der aG-DRG-Version 2023 durch das InEK kalkulierbar sein.
Gerade in der Gefäßchirurgie sind Revisionseingriffe häufig. Hierbei handelt es sich in der Regel nicht um Frührevisionen im Rahmen der unmittelbar postoperativen Komplikationsbehandlung, sondern zumeist um Revisionen früherer Eingriffe aus anderen Aufenthalten, welche z. T. auch nicht in der eigenen Klinik oder Abteilung durchgeführt wurden.
Die grundsätzliche Unklarheit bezüglich der Kodierung, welche regelhaft in Auseinandersetzungen zwischen Kliniken und Kostenträgern mündete, bleibt bestehen. Es ist jedoch zu erwarten, dass es zu einer Reduktion von Auseinandersetzungen durch fehlende Vergütungs- und damit auch seitens der Kostenträger Prüfungsrelevanz kommen wird.
Ein Hauptstreitpunkt lag dabei oft auf der Frage, inwieweit der Revisionscharakter eines Eingriffes bereits durch die Lokalisationskodierung „künstliches Gefäß“ etc. impliziert sei und eine zusätzliche Kodierung des Revisionskodes dann im Sinne des Grundsatzes der monokausalen Kodierung unterbleiben müsse. Hier hätte Klarheit dadurch geschaffen werden können, dass im OPS-Katalog die notwendigen Voraussetzungen für eine Kodierbarkeit der Revisions-OPS-Kodes aufgenommen worden wären. Insofern stellt die aktuell gefundene Lösung kein wirklich inhaltlich befriedigendes Ergebnis aus Sicht der Leistungserbringer dar. Letztlich haben hier aber vermutlich die Daten des InEK aufgrund der zwischen den Kliniken sehr unterschiedlichen Umsetzbarkeit der Kodierung im Rahmen von Streitigkeiten eine sichere Kostendifferenzierung zwischen den Fällen mit und ohne Revision nicht mehr möglich gemacht.
Wie bereits dargestellt, führte der OPS-Kode 5‑38a.w (Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen: Patientenindividuell hergestellte Stent-Prothesen) im Vorjahr erstmalig in das Zusatzentgelt ZE2020-53. Das führte dazu, dass bei Implantation einer fenestrierten oder gebranchten Stentgraft-Prothese dieses ZE zumeist mehrfach ausgelöst wurde. Zum einen führten alle Kodes für die Implantation von Stent-Prothesen an thorakaler oder thorakoabdominaler Aorta in dieses ZE, zum anderen wurde es dann noch einmal für die Kodierung der Patientenindividualität abgerechnet. Da nahezu alle dort relevanten Stent-Prothesen patientenindividuell waren und sind, war dieser Zustand für alle Beteiligten unbefriedigend.
Mit dem Jahr 2021 wurde die Bedeutung dieses OPS-Kodes verändert. Nunmehr führen alle dargestellten endovaskulär eingebrachten Stent-Prothesen in das neue ZE2021-189, während der OPS-Kode 5‑38a.w nunmehr nur noch in Verbindung mit einer Stent-Prothese ohne Öffnung an allen drei Abschnitten der Aorta in das ebenfalls neue ZE2021-188 führt (Tab. 7; Abb. 6).
Die dargestellte Modifikation ist insofern bemerkenswert, als die individuelle Herstellung einer Rohrprothese eher selten sein dürfte. Häufiger wird die bisher nicht mit einem Zusatzentgelt versehene Kombination der Implantation einer Stent-Prothese ohne Öffnungen in Kombination mit einer intraoperativ angefertigten Prothese in der Praxis Relevanz haben.
Minimal-invasive Eingriffe an den Herzklappen werden bis auf aktuell noch über NUB-Entgelte finanzierte Verfahren regelhaft in die Basis-DRG F98 (Komplexe minimal-invasive Operationen an Herzklappen ohne minimal-invasiven Eingriff an mehreren Herzklappen) eingruppiert. Unverändert zum Vorjahr erfolgt dabei die Gruppierung transapikaler Eingriffe in die aG-DRG F98A, transfemoraler Eingriffe (z. B. Transkatheter-Aortenklappenimplantation, TAVI) in die F98B und rekonstruktiver Eingriffe (z. B. Clipping an der Mitral- oder Trikuspidalklappe, Spangenrekonstruktionen über den Koronarsinus) in die F98C. Für diese aG-DRG lassen sich relevante Abwertungen für das Jahr 2021 finden. Diese führen in vielen interventionellen herzchirurgischen Abteilungen zu erheblichen negativen Katalogeffekten (Abb. 7).
