DRGE什么公司DRG与DIP异同以及对医疗机构的影响分析

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRG）是指将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法 复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组。DRG 分组原则上覆盖所有的急性住院病人（亚急性和慢性疾病，如慢性精神疾病、安宁疗护、纯中医治疗等不适宜按 DRG付费），决定患者入组的因 素包括住院病人的主要诊断和主要治疗方式及合并症 并发症、年龄、住院天数等。

区域点数法总额预算是为保证医保预算收支平 衡，将统筹区域总额预算与点数法相结合而实现多元复合支付方式的一种医保资金分配法。该方法先将统筹区内不同支付方式下每一种付费单元，比如医疗服务项目、床日、人头、病种按照一定的原则各自给 与一定的点数（即相对点值），在一定时间范围内例如一年，根据各自服务量计算出各类付费单元的点数合计，再将这些点数合计汇总算出总点数，将医保资金的总预算除以总点数得出每个点数的实际费率，而每个服务单元的实际支付价格等于该服务单元的点数乘 以实际费率。实行区域点数法总额预算，医保部门不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，医疗机构根据其各类服务的总点数及其实际费率获得医保资金的补偿。

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数， 再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，是医保向医疗机构进行支付的方法。将区域点数法总额预算和按病种分值付费共同用于统筹地区试点，其实质是在某区域住院医保总额预算下，医疗机构按照各自病种的总点数及其实际费率 获得医保补偿。

01 二者都是针对住院病人的分类。

DRG和DIP都是按照一定的原则对住院病人进行分类，除特殊病例外，原则上基本覆盖住院病人，DRG更针对急性病住院病人，都属于病例组合（Case-mix）的类型，即病人分类体系的一种。用途上都可用于定价、付费、预算 分配、绩效考核等领域。在广义上，DRG付费和 DIP 付费都属于病种打包支付，都属于按结果支付的范畴。 

02 数据来源和数据标准基本一致。

在测算付费标准时，DRG和DIP都是根据历史数据进行测算，数据均来自于医保结算清单、住院服务明细或住院病案首页，数据标准都是基于《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保局〔2019〕39号）发布的医 保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类 与代码四项编码标准，以及发布的新版医疗保障基金结算清单。

03 分组和付费标准测算基础和方法无本质区别。

 DRG和DIP的主要分组要素都是主要诊断和主要诊疗方式，在分组时都进行了标化和归类。二者都将支付标准拆分为两部分，一部分是每个病种（或病组）的点数（或相对权重），实质上都是每个病种（或病组）的资源消耗与一个标准值的比值（或称比价关系），二者的点值（或相对权重）都是提前确定的；另一部分是每个点数（或相对权重值）值多少钱，DIP 称之为“点 数单价”，DRG称之为“费率”。 

04 二者都是对医保基金有效分配和对医院精细化管理的基础工具。

DRG和DIP付费改革推行后，可起到降低医保基金运行风险，提高医保基金运行效率的作 用，且会很大程度上改善现有病案填报质量。由于加大了医疗行为的透明度，无论是医疗机构、医保还是行政主管部门，对医疗机构的评估和监管的深度和广度都可以得到加强，未来可以更精准地出台相关改革政策，医院亦可借助一些分析工具进行精细化管理。

01 二者分类规则侧重点不同。

DRG和DIP的分类差异主要在病种或病组的分组要素选择和分组的粗细程度上（即颗粒度不同）。DRG分组经历了分组从粗到细的过程，强调临床相似性、资源消耗相似性和组数可管理的原则。在早期分组与DIP无本质差别，也只考虑主要诊断和主要诊疗方式，也是找出两者的一一匹配关系，但与 DIP 不同的是，DRG从临床逻辑性的角度对这些一一匹配关系进行筛选和归类，将原来住院病案首页中出现的数百万种诊疗组合，先剔除不合理的部分，再将其归在几百组里，保证所有病人都能分到一个 DRG组里。随着数据质量和病例数的增加，发现只用主要诊断和主要诊疗无法解释所有资源消耗，就在原有第一阶段分组的基础上进行了细分，将合并症与并发症、年龄等要素引入第二阶段分组，原有分组数从300多组，增长到500~2 000多组，并规定了主要诊断和其他诊断的选择原则以及疾病与诊疗之间的逻辑匹配关系，在分组器里也设有选择原则和逻辑校验 规则,因此 DIP 可被视为 DRG的初级阶段。但由于 DIP 一对一匹配分得很细，更强调资源消耗相似性 。DRG每个组内有若干到数十个相近的疾病和若干相近的诊疗操作，且组数可控，原则上在1000 组以内，分类不宜太细，其优点是便于比较和管理，缺点是专业性强，操作难度大，不易给医务人员解释。DIP 的优点是只要存在匹配关系既是一个组合，操作比 DRG简便易行，缺点是这种匹配会产生较多重复，由于DIP 是基于数据进行的匹配，而非临床医生依据诊疗规范进行匹配，缺少判断主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的逻辑规则，未来编码高套、错填和漏填 等行为将成为监管的难点。

02 二者支付标准在预付和后付上存在差异

预付或后付的主要区别是支付标准是事前定还是事后定， 由于点数（相对权重）事前已经确定，预付或后付取决于点数单价（或费率）确定的时间点。DRG付费中要求试点地区在总额的前提下提前制定 DRG组的支付标准，属于预付。而 DIP 因为采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。预付和后付对医院的激励约束机制不同，在提前知道价格的前提下，医疗机构和患者对不同病组的行为改变路径较为清晰，管理者也可以提前采取相应的监管手段来约束行为，而后付因为价格事后确定，由于信息不对称和监管手段的缺乏，有些行为需要通过紧密监测才能发现。 

03 医保与临床更易接受 DIP。

为更好地实现管控， 在初期编码规则不统、数据质量不太好以及监管水平跟不上的情况下，DRG组数宜粗不宜细，一般控制在 1 000 组以内。由于DRG对于数据质量要求较高，对医保人员和医院的管理和技术能力要求高，区域结算平 台和医院信息系统需要进行较大程度的改造，因此国际上推行 DRG的国家在前期均花费了大量时间进行准备，试点周期通常在5~8年甚至更长时间。由于 DIP 主要是依据既往数据中主要诊断与诊疗方式的匹配方式确定，因而对病案质量的要求不太高，且不少经办机构已有按病种付费和总额预算管理的经验，对于分 组器的实现、系统平台的改造和校验审核等方面不需要有大的调整，医院内部管理的难度也会比DRG低。同时，医院习惯于按项目付费，DIP 的展现形式和支付标准的直接对应性让临床接受程度更高，从临床路径的管理上DIP也更容易实现。

01 支付方式改革体系设计碎片化

国家要求推行多元复合支付方式改革，但目前主推的 DRG和 DIP 付费改革，主要针对住院服务，对于门诊和基层服务等仍以自行探索为主，改革局部控费有效，总体设计仍然是碎片式的，虽然住院服务的支付方式改革取得了显著成效，但是也存在着费用向门诊和社区转移的隐患，需要和薪酬制度、新技术准入、医疗质量提升等多个配套政策相衔接，需要与其他同期进行的高质量健康服务体系相关改革协同，尚需从顶层设计整体支付方式改革方案。

02 只做到医保付费端，未能体现医疗服务的价值，对撬动医疗机构提升内部管理精细化改革的作用有限 

因目前DRG或DIP仅用于医保对医疗机构的支 付，对医疗机构的监管重点以费用合理性、是否存在欺诈和滥用等为主，有效保障了医保基金的安全和使用效率，但在规范医疗行为方面，因为DRG和DIP打包付费的特性，服务供方都有通过减少病种单元内成 本来增加收入的激励，从而导致不当行为发生的风险增加，比如调整收治病人的疾病严重程度、缩短住院时间、压缩住院单元内服务成本等行为，一些行为甚至会影响医疗服务质量。目前的体系设计没能实现按一个DRG组或一个病种（组）制定体现其医疗服务价值的价格，医院和患者间仍按项目收费，与按医疗服务定价的本质脱节，对撬动医疗机构控制成本，提升管理精细化水平的作用有限。同时，实行区域点数法总额预算，使医院固定总额和超支后按比例补偿的政 策被打破，原有医保和医院之间的矛盾转为医院之间的竞争，形成“踏板效应”。在改革初期，医院会面对“囚徒困境”，为确保收入，即使最终服务贬值也要 “冲点”，大幅增加服务量，而由于服务实际资源消耗无法得到相应补偿，公立医院将出现系统性亏损，长此以往将造成医疗服务市场供需失衡。随着对这一规 则的适应，医院间有可能结盟，会对内约定服务量， 共同与医保进行谈判，也有可能发生个别医院恶性竞争，出现高套等行为，人为改变点数实际价值，造成不公平竞争的现象。

03 部门间数据信息标准不一致

国家医保局推行DRG和DIP，明确规定以医保局下发的医保疾病诊断和手术操作分类代码为基础，卫健委 2019年推行公立医院绩效考核，规定疾病分类代码和手术操作分类代码以国家临床版2.0为基础。部门间的标准不统一，增加医疗机构工作负担的同时，也易在病案填写和支付时产生偏差。

04 相当数量的试点医院尚未做好充分准备

 由于各地情况不一，医院对改革的了解程度和应对程度差异大，尚有不少医院处于观望状态。有的医院非常重视，成立了专门的试点工作小组，制定了试点方案，但有的医院对相关知识了解不够，对医保组合拳（价格改革+付费改革+监管）影响力估计不足， 且大多数医院缺乏针对 DRG和 DIP 打包付费之后医院内部运营和精细化管理有效的分析工具，例如内部行为监管和成本核算等工具，以及应对手段。

01 加强部门间政策联动，医疗医保间政策协同 中共中央国务院印发的《关于深化医疗保障制度 改革的意见》明确提出增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性和协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。深入推进医保支付 方式改革，需要医疗、医保、医药加强“三医联动”， 部门间强化沟通协调，形成政策合力，统一标准，切实为医疗机构减负，有效促进分级诊疗合理化发展。卫生健康部门要主动参与，配合改革有效推进。 

02 协同推动多元复合式支付方式改革 

在支付方式改革整体设计时，要注重发挥不同支付方式的优势，从单一支付方式如DRG和 DIP改革， 转为全方位全周期服务的整体支付设计，全面协同推进多元复合支付方式改革，尤其加强对门诊、基层、 医联体的支付方式改革。从未来发展趋势上，医保支付需要更关注医疗服务的行为规范和健康结果，探索推动按服务绩效和健康结果付费。

03 加强对医疗机构的监管和绩效考核 

部分地区在 DRG试点中针对不同套编码在地区层面进行了对接，减少了医院负担，提高了病案数据质量。建议国家层面要在统一标准的基础上，规范医疗机构诊疗行为和计价行为，加强对医疗机构的监管和绩效考核，完善医疗机构内部管理制度和配套措施， 重点对医疗质量、诊疗行为、医疗费用以及病人满意度等方面内容进行关注和规范。

04 推进医疗机构内部精细化管理，探索建立医院与医保的有效协商谈判机制

努力提升医院内部运营和精细化管理水平，优化流程、提高效率，大力发展成本核算工作，完善财务管理相关规定，推进医院业财融合，通过成本核算与管理等工作促进医疗机构精细化管理，提供医疗机构真实、可靠的成本数据及运行数据，在此基础上更好地探索建立医院与医保有效的协商谈判机制。

05 加强机构间和部门间的信息交流和共享 DRG和DIP都改变了医疗机构原有按项目付费的方式，将按项目累加收费的方式调整为以准确的诊疗信息为基础的打包定价和支付，贯穿了病人诊疗的全过程。因此，试点工作从试点地区层面涉及医保、卫 健、财政、中医等多个政府部门，从医院层面涉及相应的多个部门，需要积极加强信息交流与互享，减少 重复建设，主动沟通存在的问题，保证试点工作平稳 有序的开展。