DRGE什么公司【DIP专辑】医保支付方式：DRG、DIP改革存在哪些不足和难题？

医疗保险支付方式不仅影响医保基金的收支平衡与医保制度的可持续发展，更直接影响到医疗行为和医生、医院的收入，从而影响着整个医药卫生体制的改革与发展。医保支付方式改革是涉及医、患、保各方利益的最敏感、最直接的环节，是医疗保险制度改革的一个突破点，也是新医改的重要内容。选择“合适的”医保支付方式是一个世界性难题。

本章首先分析了医疗保险支付方式的作用，并归纳我国医保支付方式的改革历程、发展现状。在此基础上，总结医保支付方式改革的典型案例和经验，具体包括分析广东省按病种分值付费的改革实践、沈阳市按疾病诊断相关分组（DRGs）的改革实践，以及广东省人民医院对医保支付方式改革的应对策略。最后，分析我国目前医保支付方式改革的主要问题，并提出对策，以期为医保支付方式的进一步改革提供借鉴。

医保支付方式是一种费用补偿机制，指参保人在获得医疗服务后，由医疗保险机构向医疗服务提供者、参保人补偿医疗费用的行为。它是医疗保险最重要和最基本的职能之一，也是保障参保人员权益的重要手段。不同的医保支付方式对医疗资源配置、医疗费用控制、医疗服务行为调节，具有不同的效果。

当前，我国医疗保障水平逐年提高，全民医保和“病有所医”的目标已基本实现。但是，医疗资源配置总体呈现出不平衡、不充分的阶段性特征。一方面，城乡之间的医疗资源总量差距明显，医疗资源主要集中于城市，农村相对贫乏。另一方面，大医院和基层医疗机构之间，医疗资源质量差距明显，大医院集中了高水平医护人员和优质诊疗设备，基层医疗机构全科医生相对缺乏，设备落后。医保支付制度可以发挥经济杠杆作用，促进医疗资源向农村和基层流动，促进分级诊疗的实现，提高医疗资源利用效率。

近年来，我国医疗费用迅速增长。1978~2006年，我国卫生总费用在28年时间里增长到1万亿元；然而，增长第二个一万亿仅用了4年时间，增长第三个一万亿则不到3年。社会医疗保险是医疗费用最主要的支付渠道，可以通过合理的支付方式来规范支出、防止费用过快增长。医保支付方式对医疗机构、医疗保险机构均有一定的约束力，能够减少医疗服务过程中的道德风险。

⚫ 对医疗机构的约束：体现在“结余留用，超支合理分担”的支付机制，这能够提高医疗机构规范服务行为的积极性，减少供方诱导需求。

⚫ 对医疗保险机构的约束：主要为“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，可以有效地维护医保基金收支基本平衡，促进可持续发展。

传统的后付制会加剧 过度医疗、医疗费用过快增长、医疗资源浪费的问题，预付制的医保支付制度又容易催生医疗服务质量下降、重症推诿的问题。医保支付方式改革的目标是寻求一种科学的方法，通过激励和约束相结合的手段，既控制医疗费用过度膨胀，又规范医疗服务行为，解决由于过度关注成本而引起的医疗质量下降问题，控制不合理医疗费用的增长。

“新医改”实施以来，我国大部分地区开始积极探索医保支付方式改革，提升支付效能，并在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得了初步成效。随着医改进入“深水区”，医保支付方式改革已成为进一步深化改革的核心内容之一。在全民医保基本实现的当下，医保支付方式改革对实现从“病有所医”迈向“病有良医”的新目标具有重要意义。

医保支付方式改革涉及医保体制、卫生体制、药品流通体制三大领域。2016年，最高行政机关深化医药卫生体制改革领导小组在《关于进一步深化推广医药卫生体制改革经验的若干意见》中提出，要建立医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，推进医改向纵深发展。随后，国家人社部印发了《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，提出把支付方式改革放在医改的突出位置，加强与公立医院改革、价格改革等的联动。

然而，在实际操作中：

⚫ 由于我国现有医药卫生体制中的政策分割、管理和协调难度大以及医疗成本高、道德风险大等问题并未解决，阻碍了医保支付方式改革部门联动的实现。

⚫ 缺乏对不同参与主体行为的指引，造成相关政府部门和医疗机构等主体无法可依，存在较大的寻租空间和道德风险，由此容易产生各种矛盾，缺乏用以评判标准的相应制度，最终将影响支付方式改革的实际效果，阻碍医改的进一步深化。

因此，必须进行系统、整体、协调的支付方式改革，注重医保改革的协商谈判与协同治理机制。

按病种分值付费是一种与以往的结算方式完全不同的全新结算模式，在实际操作中存在以下问题：

1.1 难以准确确定与调整分值，病种成本分析仍需完善。

准确确定病种分值是科学有效地实施按病种分值付费的前提，但各地普遍面临病种分值确定难度较大、分值确定不合理的问题。病种分值的最终确定者是医保部门，但由于疾病的复杂性，医保部门可能难以完全准确地判断出每个病种的实际医疗资源消耗量，导致病种分值的确定出现偏差。另外，随着医疗技术水平的不断进步，同一病种的资源消耗量也不是不断变化的，相应的病种分值也需要及时调整。而医保部门由于专业人才的缺乏，部分病种分值调整相对滞后。

1.2 在病种选择上具有一定的局限性。

比如：恶性肿瘤、尿毒症等大病由于费用极高、病情变化复杂，若使用分值付费，则难以界定项目分值，而且会对医保系统造成极大负担。

1.3 病种分值付费能够激励医疗机构主动控制成本、提高效率，但无法从根本上杜绝不合规的诊疗行为。

比如：可能出现降低住院标准的现象（尤其是对一些小型医院以及存在空床的医院）、对特殊疾病分解住院难以进行合理判断和界定、诊断升级的问题，等等。

不同级别医疗机构在收治同病种的病人时，由于存在病情复杂程度、医院技术水平等差别，费用会出现较大差异。在实施按病种分值付费的过程中，各地都设置了医疗机构的等级系数，在计算医疗机构病种总分值时起到加权值的作用。各地设置等级系数的方法不同。

⚫ 有的地区根据往年的医疗费用设置一、二、三级医院的等级系数，如：山东东营市；

⚫ 有的地区将可用于病种分值付费的统筹基金总额划为三块，分别给予一、二、三级医院独立结算，如：江西南昌市；

⚫ 有的地区在一、二、三级医院的划分基础上再做进一步细分，按照各类机构同种疾病次均费用的比例确定等级系数，如：宁夏自治区银川市设置了5类医疗机构的等级系数。

不同医院之间的等级系数设置问题是按病种分值付费实践中争议较大的问题。具体表现如下：

⚫ 由于目前等级系数设定方法粗糙，同级别医院中，专科水平较高的医院技术成本高，而一些地市等级系数没有体现出差别性，打击了专科机构发展优势技术的积极性。

⚫ 等级系数确定的基础是往年病例的费用数据，显然包含了以往的不合理费用因素，采用这种方法确定的等级系数，反而固化了旧的卫生资源分配格局，对三级医院有利，资源容易向上集中。

⚫ 为保证危重患者能够得到三级医院的诊疗，需要给予三级医院较高的等级系数。而过高的等级系数，可能让三级医院（主要是大量病床闲置的医院）收治大量的轻病病人。因此，一、二级医院普遍认为自己的等级系数太低，认为存在不公平现象。

DRGs付费方式逐渐成为我国各地医保支付方式改革的重点探索领域，但推行DRGs付费需要良好的运行机制来保障。DRGs付费方式在改革实践中主要存在以下问题与困难：

⚫ 尽管国家医保局已发布国家试点技术规范、分组方案，但现阶段仍然同时存在多个版本分组方案，不同分组方案的编码系统、分组口径各不相同，数据收集分析也缺乏统一标准，不利于远期DRGs付费在全国医疗服务综合监管、医保支付管理中的标准化、规范化应用。国家标准的顶层设计和可操作性指导意见的制定仍需进一步加强。

⚫ 科学分组存在困难。目前已知人类疾病有2万多种，DRGs分组器的开发依赖于强大的数据处理能力和对医疗过程的准确把握。在国家要求的基本分组原则上，各地已分别探索适合当地实际情况的疾病分组。然而，在实践中，如何进一步完善科学、精细化的诊断分组仍是各地面临的重要难题。

⚫ 单纯运用DRGs付费无法减少医疗服务过程中的道德风险。在DRGs付费机制下，医疗机构高靠诊断、分解住院、降低住院标准、推诿重病患者的动机仍然存在。因此，DRGs付费的有效运行也依赖于公立医院薪酬制度改革、有效的医保基金监管措施。

国内外学者一致认为，不同的支付方式都有优势和不足，单一方式在控制医疗费用与确保医疗质量两方面总是处于顾此失彼的状态，而混合使用多种支付方式能使某种支付方式的不足从其他支付方式中得到弥补，最终形成较好的控制医疗费用与保障医疗质量的效果。

鉴于此，根据国内外实践经验，要针对不同医疗服务的特点，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实现从后付制走向预付制。

⚫ 针对住院医疗服务：主要以按病种分值付费或DRGs付费为主，提高对病历和数据的质量要求，不断扩大按病种付费的实施范围，细化病种数量；

⚫ 针对长期的、慢性病住院的医疗服务：可采用按床日付费；

⚫ 针对基层医疗服务：可实行按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

⚫ 对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用：保持按项目付费；

⚫ 探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励有条件的地区提供和使用适宜的中医药服务。

在实践中，由于按病种分组、分值付费方式对信息技术、管理水平、医疗和药物等专业能力要求较高，而经济落后地区的医疗水平有限，医院设备和信息建设不到位，按病种、病组付费在短期内难以实现。为此，可以探索循序渐进、分阶段的改革方式。一方面，在国家和省级层面设立按病种、病组付费研究中心，为后进地区提供医保支付方式改革的智力支持。另一方面，通过对口帮扶指导，让医保支付方式相对健全地区带动医保支付方式待改革地区。

总额控制是开展各种支付方式改革的基础。总额预算付费方式将医保基金预算分配到统筹地区内的所有医疗机构，涵盖住院、门诊等在内的所有医疗服务，以实现对医疗费用增长的总体控制，确保医保基金的可持续发展，从而为支付制度的进一步改革和细化创造条件。

当前的总额预算管理存在总额控制困难、医疗机构满意度不高等问题。因此，要不断提升总额预算管理的科学性，将总额预算管理与其他支付方式更好地结合起来。具体措施包括：

⚫ 建立付费标准动态调整机制：增强总额预算的弹性，为总额预算预留一定的调整空间，减少医疗机构年底突击控费而造成被保险人利益受损的现象。

⚫ 建立年终结算合理的分担机制：按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，以此作为季度、年度最终结算的依据。

⚫ 实行适合医联体发展的支付方式：对紧密型医联体、医共体实行医保总额付费。医保部门、医联体内的医疗机构共同确定本年度医疗保险支付总额，实行“总额预付、结余留用，超值分担”的年终清算原则，提高定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性、主动性。对医联体内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，推动分级诊疗的实现。

从国内外实践来看，医保付费方式和标准的确定，基本上取决于购买方与服务提供方之间的协商谈判过程。为确保顺利实施，相应的支付方式需要得到服务提供方、购买方的共同认可。鉴于此，协商谈判机制是支付方式改革顺利推进的重要条件，必须调动医生、医疗机构主动控制医疗费用的积极性，给予医疗机构更多自主权，进行自我管理，促进医疗机构经营模式从扩张式发展向内涵式发展转变。

尤其是针对较为复杂的按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费改革，有大量需要医保机构、医疗机构共同协商的环节。以按病种分值付费为例，制度准备阶段的确定病种和病种分值、确定等级系数，制度实施阶段的特殊病例分值认定、年度总分值的调整、配套的管理考核制度等，均需积极沟通，取得医院方的支持。

因此，在改革的过程中，医保机构首先应树立“契约管理”的观念，及时主动与医疗机构协商沟通，建立医保协商谈判的制度性规范，将谈判中达成的共识尽快落实到相关规范或协议中，用契约的形式来约束彼此的行为。

支付方式的顺利运行，除了要有合理的制度作为基础，还需要有效的监管作为支撑。要建立和完善多方参与的医保基金监管制度，发挥社会的专业性力量，并运用现代信息技术手段，以“互联网+”、大数据等方式对医疗服务的关键环节与结果进行监管，力求保障制度的良性运行，保障医疗与医保目标的实现。

⚫ 要进一步完善医保服务协议管理机制，将监管重点从单纯的粗放式费用控制逐步转向“科学控费”，即同时实现控制医疗费用不合理增长和促进医疗服务质量提升的双重目标。

⚫ 引入社会力量，创新医疗服务的监管模式。将社会机构和市场机构的资本、专业优势、效率、灵活性引入医保基金监管当中，借助社会力量开展信息化平台搭建，提供智能审核与监控服务，并创造出结合公私部门双方优势的监管效果。具体操作中，要全面开展医保基金智能监控工作，实现医保费用结算从人工审核向智能审核转变，从事后纠正向事前提醒、事中实时监控、事后审核的全过程监督转变；从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。支付方式改革应与审核规则的不断完善相结合，建立按病种分值（分组）付费的过程管控机制。

⚫ 根据不同类型、不同级别医疗机构的功能定位、服务特点，分类制定科学合理的医保诚信管理体系、医保医师管理体系，加强医疗行为监控，逐步将对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员服务的监管，并将考核结果与总额控制指标、支付标准、基金预拨付相挂钩。

⚫ 建立基金预拨付机制，有条件的地区医保部门可以根据总额控制指标的一定比例设立周转金，向符合规定的定点医疗机构进行预拨付，以缓解医疗机构垫付资金的压力。

医保支付方式改革是整个医改的“牛鼻子工程”，但是单方面的支付方式改革难以撬动医药卫生体制改革的持续推进。鉴于此，深化支付方式改革需要整体规划，坚持多改并举，才能形成合力。具体措施如下：

⚫ 医保支付方式改革需要不断调适与完善当前多个主体的合作模式，由于支付方式改革涉及多个业务部门的联动，在相关政策的执行中，医保部门作为主导部门应统筹协调与卫生健康、人力社保、财政等部门的关系，厘清各方权责，注重协同治理。

⚫ 支付方式改革要与公立医院改革、分级诊疗同步推进。在深化公立医院改革方面，通过总量控制，适时调整付费结构、等级系数，配合做好医疗服务价格调整工作，及时将公立医院取消药品加成后合理调整的医疗服务项目按规定纳入医保支付范围；将改革后的检查费用等纳入普通门诊报销范围，并实行总额预付或“人头包干”。

⚫ 支付方式改革要支持分级诊疗、家庭医生签约制度的落实，将符合规定的家庭医生签约服务费用纳入医保支付范围当中，并探索将签约居民的门诊基金，按人头支付给基层医疗卫生机构、家庭医生团队。

⚫ 发挥医保支付的杠杆作用，配合多种形式的医疗联合体（医联体）建设，适当拉开不同等级医疗机构的报销比例，引导群众就医下沉基层，促进合理就医新秩序的形成。

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