DRGE什么公司手术操作遗漏导致的DRG亏损案例分析

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DRG分组所需的大部分指标取自住院病案首页，相关的首页填写问题包括身份证号和出生日期不一致，出院诊断的入、出院情况未填等，这些情况都会影响到DRG的入组。一个很小的细节将决定DRG分组及付费情况，我们称之为DRG分组中的“蝴蝶效应”，关于手术操作遗漏会对DRG分组及医保付费产生什么影响，本篇文章将用三个案例进行解读，大家在填写首页时一定要注意及时规避。

例 1：

病例摘要：

患者出院主要诊断为恶性肿瘤化疗和或/靶向/免疫治疗时，操作一栏中未填写任何治疗性操作。

问题与影响：

若首页遗漏填写“静脉注射化疗药物/抗肿瘤免疫治疗/分子靶向治疗/椎管内注射化疗药”等治疗性操作，则会导致 DRG 改变，具体影响详见下表：

例 2：

病例摘要：

患者因肺部阴影入院行支气管镜下肺活检术，出院主要诊断为“肺部阴影”，首页操作栏为空。

问题与影响：

首页遗漏支气管镜下肺活检术，则会导致 CHS-DRG 分组改变，具体影响详见下表。

例 3：

病例摘要：

左侧基底节脑出血患者，主要手术为“开颅脑内血肿清除术”，在院期间行气管切开和呼吸机辅助通气，通气时间大于 96 小时。出院主要诊断为“左侧基底节脑出血”，首页操作栏中漏填写“有创呼吸机辅助通气≥96 小时和气管切开术”。

问题与影响：

使用有创呼吸机辅助通气≥96 小时治疗患者将不再按照系统疾病或相关手术操作进行分组，而是满足 DRG 先期分组原则，即将消耗大量医疗资源的病例单独成组、先期区分的原则。当操作遗漏有创呼吸机辅助通气≥96 小时，则无法进入前期分组，无法兑现临床真正价值。

具体 DRG 影响详见下表：

MDCA是根据手术或操作进行判断能否入组，主要是器官、骨髓或造血干细胞移植和气管切开伴呼吸机支持，共有9个ADRG。

AA1心脏移植

AB1肝移植

AC1胰/肾联合移植

AD1胰腺移植

AE1肾移植

AF1肺移植

AG1异体骨髓／造血干细胞移植

AG2自体骨髓／造血干细胞移植

AH1气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO

其中有两个ADRG组一定注意，需同时存在两个对应手术或操作才能入组。

（1）AC1 胰/肾联合移植

    如52.8000胰腺移植同时需要有55.6100肾自体移植术。

（2）AH1气管切开伴呼吸机支持≥96小时或ECMO

     如96.7201呼吸机治疗[大于等于 96 小时]同时需要有气管内插管或气管切开术。

2.手术与操作填报

1.主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

2.优先填写主要手术或操作。

3.其他手术和操作填写时，优先填写手术。

4.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

5.手术和操作填报范围

（1）ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。

（2）除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求以外的操作均应进行编码填报。

A.无需填报和编码的原则：

在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是因为对于这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。如：对于Colles氏骨折必然会使用X-线和石膏固定；脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素。

 B.无需填报和编码的操作包括：

1）石膏的固定、置换、去除

2）经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗

3）插管

a）除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管，如：PICC、CVC、S-W插管

b）除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管

4）Doppler 检查

5）一般其它药物治疗，无需编码（①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外）

6）ECG，Holter检查

7）伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作

8）肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图

9）影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查（经食道超声心动TOE除外）

10）监测：包括心脏、血管压力监测＜24小时（如：24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测）

11）鼻-胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外）

12）操作中的某些组成部分

13）应激试验，如：铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏

14）骨牵引、皮牵引

文章来源：北京协和医院医务科课件、智慧医数、《医保结算清单填写规范》

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