随着影像设备的发展,影像科检查的手段越来越多,越来越先进。临床对于 DR 检查的依赖也相对减轻，更多依赖的是CT、MRI等检查手段来做诊断依据。最近这两天排了我DR的班，发现其实我们自己影像科的同事也不是很喜欢DR的班。可能觉得比较枯燥吧，也相对累一点，可能也觉得没有太大的技术含量，所以不是很提得起劲。虽然DR检查技术要求不是很高，不过出的问题也不少,就这两天时间诊断组就反应好几例说颈椎、腰椎斜位图像没拍好。
其实医院里大多数人都是从不同地方、不同医院走到同一个单位成为同事,一起共事。难免有些习惯不同,或者之前学到的东西也有差异,大家摆位或者做事方式也有些差异。我觉得这些情况也很正常,也都能理解,而且也不能绝对说谁的方法就是最好的。但是出现了对诊断不利,对患者不利的情况,我们就应该好好总结出一种在标准范围内的规范化操作。而且能给刚毕业出来的师弟师妹们,有个正确的学习方向。不然一个师兄这样教,另一个师兄又那样教,他都不知道听谁的了,只能说一句之前都是这样拍的呀。这里我也很尴尬,我不能说你之前学的是错的,只能说你可以做的更好。我自己回想了一下我是从什么时候开始拍颈椎、腰椎斜位把它拍好,而且没有那么吃力。也是好几年前了,一个刚毕业的一个师妹,柳 XX ,就对这个颈椎斜位问了我几个问题,我也没有很好的回答到他,然后他也很努力,回去翻书、查资料,然后第二天告诉我,他的理解,接下去我们就尝试着做了些调整,确实图像质量改进不少,而且还不至于多次尝试让患者平白无故多受几次无谓的辐射。接下来进入正题。
一、颈椎双斜位DR拍摄。
我们先来看看多数教科书上是怎么建议的。常规投照颈椎斜位片采用左右斜位45o角投照,所得 X 线影像并不能完全显示颈椎斜位解剖学全貌,同时发现椎间孔上下大小不相称,周围有重叠现象,因而给读片带来一定困难。故此,有必要对颈椎斜位投照方法重新进行探讨,重点是椎间孔显示方法的研究。
椎间孔的解剖位置：上下缘由相邻椎弓根切迹构成，前缘为椎体后缘及椎间盘，后缘为椎板和关节突。首先我们椎间孔的大小也不是都一样的，C2/3最大，C6/7最小，形态以圆形和椭圆形最为常见，左右基本对称。而且椎体正中线与椎间孔形成角度也不一样，每个椎体略有差异。根据对颈椎骨标本作轴向X线摄片，并测量其正中线与椎弓上切迹所构成的角度结果，由此作为斜位投照角度依据。
如果以45°斜位拍摄，C2-4椎间孔大体能正常显示，C4下部椎间孔则显示较小，肋横突前结节部及上关节突等和椎间孔有部分重叠。如果以55°以上斜位拍摄，C5-C7椎间孔显示良好，而上部颈椎C2-C4椎间孔则显示不理想。所以我们考虑用上部颈椎偏转45°，下部颈椎偏转60°方法拍摄，则可得到较为理想的图像。
我们再来看看后前斜位与前后斜位比较具有什么优势：一、后前斜位较舒适尤其是老年患者,可以提供扶持,二、对于女性患者,可以明显降低乳腺的辐射剂。三、还有利于号码标记,符合胸片读片习惯。立位投照,接近功能位,利于动态观察。
总结：颈椎双斜位投照推荐站立后前斜位：病人取立位或坐位,面向胶片,下颌前伸,略抬头,肩部贴近胶片,躯体冠状面与胶片成60°角,而头部冠状面与胶片成45°角,使上下部颈椎倾斜角度偏转不同从而基本都能兼顾到。球管中心线向足侧倾斜15角,于C3椎体下缘射入胶片中心。日常工作中我们为了节省时间不打角度，对图像质量影响也不大。
不过要注意的是，我们拍摄后前斜位时，观察的椎间孔为本侧椎间孔。而拍摄前后斜位的时候，观察的是对侧椎间孔。
这里的左后斜位其实说的就是：左侧的前后斜位。（之前我也是理解错了，还好有朋友及时给我提出，我思考良久才理解，非常感谢）。还有一些教材对于前后斜位和后前斜位的命名也是不一样的，有疑问的可以参考一下这本书。
二、腰椎双斜位DR拍摄：
其实很多人腰椎斜位拍的不好的原因，是因为可能自己拍出来也不知道好不好，而且也不知道临床要拍斜位看什么。我们如何判断一张斜位片是否合格？就是你看能不能找到“狗”。
我们先来看看多数教材推荐的常规拍摄方法：教材一般都推荐采取卧位前后斜位来拍摄腰椎。
采取站立位有哪些优势：
1、站立位拍摄在图像质量上更有利于放正体位。由于是站立拍摄，对于行动不便、不易上下机床及无法平卧的患者来言，节约拍摄时间，因此，在门诊患者大量增加的情况下，腰椎的站立位拍摄既可以提高工作效率，优化工作流程，也减少了患者的等候时间。特别是双斜位的摄影，卧位患者配合相对较难，站立位患者转身较为轻松。而卧位经常会因为上下旋转角度不一致，会出现下段椎体的椎间孔显示欠佳。
2、减少了肠道气体对椎体的遮挡，这对影像质量控制是有益的。
3、腰椎曲度的改变能较准确地反应腰椎整体功能的变化, 腰腿疼痛或腰腿疾病的病人往往出现腰椎生理曲度的改变, 如生理弧度变直, 反弓。站立位和侧卧位两种体位状态下的腰椎矢状面曲度是有差别的。负重状态下腰椎结构表现与非负重状态下的表现是不一致的。有些在站立位X 线检查表现为滑脱的病人在躺位会出现漏诊。因此许多与腰椎病变(如腰椎节段性不稳定, 腰椎滑移, 脊柱侧弯及后凸畸形等)相关的腰腿痛往往是在负重位状况下出现临床症状与体征, 只有在这种状况下的X 线检查才能反映腰椎病变的真实情况, 并为正确地选择治疗方法提供参考。
采取站立位有哪些问题：
1、站立位X 线检查方法更能反映腰椎病变的实际情况。但是无论是影像技术教科书还是影像技术操作规范中，对腰椎侧位摄影均采用侧卧位，因此在临床检查时应根据目的明确采用何种体位。
2、在脊柱外科手术中，腰椎手术通常采用侧卧位，所以患者手术方案的制订应以侧卧位X 线检查片为准。
3、我们在判断腰椎生理曲度时，应该考虑到是在何种摄影体位下测得的，因此我们拍完腰椎时，应该在图像上注明是站立位还是卧位拍摄。
不同的摄影体位会影响腰椎曲度的参数值。在临床实际应用中，两种摄影体位所获得的影像资料及测量参考值不能相互替代。不同的摄影方式有不同的作用，可以起到很好的互补作用。
采取后前斜位有什么优势：
由于后前斜位看的是对侧“椎狗”，而前后斜位看的是本侧“椎狗”，避免了观察侧的软组织过度压迫造成的伪影，特别是肥胖者。
总结：腰椎双斜位投照推荐站立后前斜位，病人取站立位，面向胶片，躯体冠状面与胶片成45°角。
