急性呼吸衰竭有三种主要的无创支持方法:即高流量鼻导管，持续气道正压通气(CPAP)和无创通气(即呼气末正压(PEEP)压力支持通气)。本文简要概述了在成人急性呼吸衰竭中使用无创呼吸支持的生理效应、种类和临床适应症。
生理效应
呼吸衰竭主要表现为呼吸功能障碍和低氧血症。由于呼吸功能障碍导致呼吸困难，呼吸功增加，最好的解决方法是使用直接通气支持。低氧血症反映了气体交换不足，需要给予氧气治疗和特定的设备设置(主要是正压)来改善气体交换。
高流量鼻导管吸氧
高气体流速(≥30 升/分钟，最高可达60至80 升/分钟)可以通过鼻插管调节吸入氧(FiO2)的固定分数，从0.21至1.0。这种方法比病人自己的吸气峰值流量更高，能够有效提供预期的氧浓度，还可以通过湿化气体帮助粘液纤毛清除分泌物，且操作简易，患者感受舒适。
CPAP和无创通气(即PEEP压力支持通气)
使用CPAP时，患者在吸气和呼气期间都保持恒定的正压水平呼吸。CPAP可与重症监护机械呼吸机或连续血流开路一起应用。后者有一个高气体流量发生器，允许FiO2调节到1.0，并有一个最小阻力的PEEP阀。CPAP也可以通过具有内部微通道的开放式大气阀门输送，通过该微通道输送氧流。
PEEP对通气虽无直接影响，但可通过多种机制间接辅助通气:在慢性阻塞性肺疾病加重期，平衡由呼气末残余肺泡压力(呼气末动态过度充气)造成的机械负荷；对抗肺不张(例如，腹部或胸部手术后的术后低氧血症)；充当上呼吸道的机械支架(例如阻塞性睡眠呼吸暂停患者)，或作为阈值外部压力来克服气道的临界打开压力(例如肥胖患者)。呼气末正压过高可以引起肺过度膨胀，降低膈肌收缩效率。当PEEP用于改善氧合时，临床评估PEEP对呼吸的影响是非常重要的。
无创通气
无创通气是一种患者触发的压力目标通气模式，在该模式中，患者触发呼吸时，正吸气压力都高于PEEP水平。通气不足和呼吸性酸中毒的情况最好采用无创通气治疗，可大幅降低呼吸做功，减少呼吸功也可以减少氧气消耗，进一步改善气体交换。
无创呼吸支持的适应症
1. 急性低氧性呼吸衰竭
急性低氧性呼吸衰竭通常表现为肺部炎症或感染、渗透性肺水肿和肺不张，从而导致氧合、通气和呼吸力学受损。有创机械通气可提供有针对性的压力和容量，以防止呼吸机引起的肺损伤。然而，这种侵入性方法通常需要大量镇静剂。无创呼吸支持可促进气体交换，同时保持清醒和自主呼吸。在2019冠状病毒病(Covid-19)大流行期间，高达41%的严重Covid-19引起的急性低氧性呼吸衰竭患者采用了无创呼吸支持。
2. 心源性肺水肿的呼吸衰竭
由于无创通气支持有助于减少呼吸做功，增加功能剩余容量，增强心脏功能，在心源性肺水肿患者中，无创通气可作为低氧血症和呼吸窘迫的桥接治疗，以降低住院死亡率。从临床角度来看，建议首选无创通气。
3. AECOPD与高碳酸血症性呼吸衰竭
COPD患者病情加重时，面罩无创通气是非常有效的，且削弱了插管的需求。通过随机对照试验评估了面罩无创通气与传统氧疗对COPD加重的疗效。实验中，面罩无创通气在预防插管和降低医院内死亡率方面有显著优势。因此，强烈建议将无创通气作为这类患者的一线治疗方法。没有证据支持在哮喘加重的情况下常规使用无创通气。
4. 拔管后的呼吸衰竭
无创呼吸支持有助于早期脱离有创机械通气，防止高危患者拔管失败，并可作为拔管后急性呼吸衰竭的抢救策略，能有效缩短住院时间，降低死亡率。
即使符合拔管的标准，仍有12%至20%的患者可能在拔管后一周内需要再次插管。拔管后立即应用无创通气或高流量鼻插管可成功预防某些高危人群的再插管。对于有再插管风险的患者，应用无创通气联合高流量鼻插管比单独使用高流量鼻插管可降低第7天再插管和拔管后呼吸
衰竭的风险。但需注意的是，在拔管后急性呼吸衰竭的情况下，应用无创呼吸支持作为一种救治手段还没有显示出很大的成功。使用口罩无创通气与延迟插管可能会增加死亡率。
5. 术后呼吸衰竭
由于肺不张或肺水肿是导致术后呼吸衰竭的重要原因，无创呼吸支持可能有显著作用。试验中，预防性CPAP的应用并没有显示出减少术后拔管后30天内肺炎、气管插管或死亡的复合因素，但可有效降低腹部手术后有拔管后低氧血症患者的再插管发生率和并发症。
结 论
联合使用无创呼吸支持与俯卧位、镇静剂等在减少自主呼吸相关危害中的作用、体外气体交换方法与无创呼吸支持相结合以避免插管作用等干预措施的有效性需要进一步研究。无创呼吸支持在预防性插管和降低病情特殊的患者，特别是急性低氧性呼吸衰竭患者的死亡率方面具有重要作用。早期临床诊断对避免延迟插管很重要，因此需要仔细监测。
本 期 作 者
武焱旻 主任医师
东南大学附属徐州市中心医院
呼吸与危重症医学科主任
硕士生导师
中国中西医结合学会变态反应专业委员会委员
江苏省老年医学会呼吸病学分会委员
江苏省中西医结合学会呼吸专业委员会委员
江苏省医师协会呼吸专业委员会基层联盟学组副组长
江苏省医学会呼吸病学分会呼吸衰竭，重症监护及机械通气学组委员
徐州市医学会细菌感染与耐药防治专业委员会主任委员
徐州市免疫学会小细胞肺癌肿瘤治疗专业委员会主任委员
徐州市医学会呼吸病学专业委员会副主任委员
徐州市医学会结核病学专业委员会副主任委员
徐州市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
经慧 博士在读 主治医师
徐州市中心医院(东南大学附属医院)
呼吸与危重症医学科
陈天恩 在读硕士研究生
徐州市中心医院(东南大学附属医院)
呼吸与危重症医学科
王慧 在读硕士研究生
徐州市中心医院(东南大学附属医院)
呼吸与危重症医学科
本文仅代表作者个人观点
仅供医务人员参考
