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2023年3月起，瑞金医院胸外科在每日常规查房的基础上，增设每周一次的英语教学查房，旨在提高青年医生的业务能力与外语水平。现将部分病例与广大读者分享，欢迎交流，共同进步！
患者男性，61岁。主诉为确诊肺部恶性肿瘤确诊2月余。2024年11月，患者因咳嗽、咳痰于当地医院就诊。胸部CT提示左下叶炎症、双肺微小结节及少量左侧胸腔积液。经抗感染治疗后，建议转诊至上级医院进一步诊治。2024年12月，于我院行PET-CT检查，发现左肺门区代谢活跃软组织肿块（考虑恶性），左下叶阻塞性改变及纤维化。支气管镜下见左主支气管新生物，病理确诊为鳞状细胞癌，PD-L1（22C3）检测TPS=60%。经多学科会诊（MDT）讨论后，患者于2024年12月28日及2025年1月22日分别接受两周期新辅助治疗（紫杉醇240 mg + 顺铂120 mg + 帕博利珠单抗200 mg）。
2025-02-17 我医院胸部增强CT提示左下肺叶片状及条索状影，边界模糊。双肺散在条索状及点状影。左肺门区增大，见片状高密度病灶，增强后呈轻至中度不均匀强化。左下叶支气管阻塞。双侧肺门区未见异常密度影。左肺门区肿块考虑恶性肿瘤（MT），与2024年12月5日影像相比病灶范围缩小。左下叶支气管阻塞及相应阻塞性肺炎。
患者排除禁忌后于2025-2-24行全肺切除术（左侧）。
术后病理：角化型鳞状细胞癌。
淋巴结转移情况：支气管旁淋巴结1枚见转移并伴治疗相关改变，其余4、5、6、7、9、10、11组淋巴结均未见转移。
新辅助治疗反应：残余肿瘤细胞 >10%（约15%）。
讨论
Discussion
全肺切除术（pneumonectomy）是胸外科领域中创伤最大、风险最高的手术之一，主要用于肺癌、恶性胸膜间皮瘤、严重创伤、肺结核毁损肺等疾病的治疗。尤其在非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中，全肺切除术主要适用于ⅢA和ⅢB期局部进展期NSCLC，或肿瘤位置靠近中央，侵犯血管和/或主支气管的病例[1]。然而，由于全肺切除术后复杂且难以处理的并发症，其在肺癌外科治疗领域仍存在较大争议。
一、全肺切除的手术指征
1、全肺切除术的适应证需严格把控，主要包括：
（1）肿瘤局部侵犯广泛
当肿瘤累及主支气管开口、肺门或肺动脉主干，无法通过肺叶切除术获得完整切除时，需考虑全肺切除。
（2）中央型肺癌
肿瘤位于主支气管或邻近肺门，且无法通过袖状切除或支气管成形术保留肺组织时，全肺切除是唯一根治性选择。
（3）多发病灶或毁损肺
同侧多发原发肿瘤或肿瘤合并广泛支气管扩张、毁损肺等，需行全肺切除。
（4）新辅助治疗后残余病灶
部分患者经过新辅助放化疗后，肿瘤虽缩小但仍累及肺门或主支气管，无法行肺叶切除时，可考虑全肺切除。
（5）其他特殊情况
如肺结核毁损肺合并肿瘤，或严重感染导致肺组织广泛破坏等。
2、禁忌证包括：
对侧肺功能储备不足、严重心肺功能障碍、远处转移、肿瘤侵犯主动脉、心脏等重要结构等。
二、围术期并发症及防治
全肺切除术后并发症发生率高，主要包括呼吸、循环、感染等系统的并发症。术后30天病死率3.2%～7.7%[5-7]，术后90天病死率9.4%[7]，全肺术后发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)、行右全肺切除术后支气管胸膜瘘(BPF)是全肺术后30天内死亡的独立风险因素[6]。
1. 心律失常
全肺切除术后室上性心律失常发生率4%～25%，高峰期为术后1～4天。右侧全肺切除心律失常发生率高于左侧。预防措施包括术前继续口服β受体阻滞剂，术后保持电解质平衡，高风险患者可使用胺碘酮。新发房颤应首先解除危险因素，必要时使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，血流动力学不稳定者予直流电复律[3]。
2. 肺动脉高压
全肺切除术后发生肺动脉高压的风险为30%～40%。术前PAP>55 mmHg为绝对禁忌证。术后管理应保持系统性血液灌注，必要时给予血管加压剂。吸入NO可降低肺血管阻力，改善右心室功能[8]。
3. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
全肺切除术后ARDS发生率为1%～8%，病死率高达30%～80%[9-12]。Blanc等[6]研究显示，全肺切除术后发生ARDS患者5年生存率仅为17.6%。
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预防措施包括术中采用肺保护性通气策略（低潮气量、低平台压、适当PEEP）、限制液体输注、术后加强气道管理。
4. 脓胸
标准全肺切除术后脓胸发生率1.3%～5.6%。早期脓胸可行胸腔镜下清理胸腔并留置胸管，晚期脓胸需开窗造口术或肌瓣覆盖。EPP术后脓胸治疗更为棘手，需个体化处理[3]。
5. 支气管胸膜瘘（BPF）
标准全肺术后BPF发生率1.7%～11.0%。右全肺切除、术前低白蛋白、EndoGia闭合器闭合支气管残端、术前化疗、糖尿病、贫血、COPD等为高危因素。早期BPF可行胸腔镜下修补，晚期BPF可用纤维蛋白胶、支架或开窗造口术[13]。
三、术中与术后管理
1、呼吸管理
术中采用小潮气量（5～6 ml/kg）、低平台压、适当PEEP，避免高氧，维持氧饱和度在94%～98%[2]。
2、液体管理
术中及术后严格限制液体入量，首个24 h液体入量不应超过20 ml/kg，术后液体入量限制在75 ml/h，尿量在300 ml/8 h[4]。
3、疼痛与脏器支持
给予足够镇痛，必要时给予其他脏器支持性治疗。
4、胸腔引流管管理
全肺切除术后胸管应夹闭，每小时开放1 min以排除有无内出血，术后1天可拔管。
5、快速康复
快速康复围术期管理可缩短住院时间、降低术后炎症反应、减少医疗费用[14]。
四、全肺切除术的肿瘤学疗效与远期生存
全肺切除术在NSCLC治疗中的远期生存率与手术方式、肿瘤分期、淋巴结状态等密切相关。Andrew等[15]分析显示，Ⅰ期行右全肺切除患者5年生存率55%，左全肺切除为59%，肺叶切除为67%；Ⅱ期右全肺切除为37%，左全肺切除为44%，肺叶切除为48%；Ⅲ期右全肺切除为33%，左全肺切除为39%，肺叶切除为40%。N2淋巴结阳性患者5年生存率仅7%，而N0/N1患者为37%。
袖式肺叶切除相较于全肺切除，术后短期结局与远期生存率均有所提高，术后30天内病死率下降73%，术后90天病死率下降57%[7]。
但手术方式的选择需综合考虑患者个体情况、肿瘤特点及手术风险。
五、新辅助治疗对于全肺切除术的影响
一项对1990到2010年间报道新辅助治疗后全肺切除术文章的系统综述提示与左肺切除术相比， 新辅助治疗后右肺切除的30天和90天死亡率显著更高[16]。因此对于接受新辅助治疗的右肺肿瘤患者，是否接受右肺切除术值得商榷。
另一项基于欧洲胸外科医生协会（ESTS）数据库的分析中显示，新辅助化疗不会增加肺叶切除术和肺切除术后术后死亡率，但有可能增加心肺相关并发症发生率[17]。
总结
全肺切除术在局部晚期肺癌等疾病的治疗中具有不可替代的地位，但其 高风险和高并发症率要求术者 严格掌握手术指征，做好术前评估、术中操作和术后管理。
（陈子龙、宋洪、张亚杰）
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