门静脉癌栓是影响肝癌患者预后的重要因素之一，该类患者病情往往发展较快，自然中位生存期不超过3个月。既往肝癌合并门脉癌栓患者的可选方案较少，且疗效有限¹,²。随着探索的不断深入，免疫+靶向联合方案在晚期不可切除肝癌中的治疗效果已初步得到验证，同时介入治疗在晚期肝癌转化治疗中也具有一定的治疗价值。有研究及临床实践表明，介入治疗和靶免治疗之间具有良好的协同作用，联合应用具有较好的抗肿瘤活性³。
本期分享的这则晚期肝细胞癌（HCC）合并门脉癌栓病例，一线使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）联合HAIC治疗，使门脉癌栓退缩，并且取得了手术后病理完全缓解（pCR）。本期病例由中国医学科学院肿瘤医院龚涛医师提供，中国医学科学院肿瘤医院韩玥教授进行点评。
病例简介
患者
女，57岁
主诉
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于2022年5月外院体检发现肝脏占位。
既往史
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患者既往慢性乙型病毒性肝炎30余年，规律抗病毒治疗。
基线检查
实验室检查
Child-Pugh A级，ECOG评分为0
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血清氨基转移酶稍增高
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乙肝小三阳；HBV-DNA定量测定结果为未检验出HBV-DNA
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AFP 2310ng/ml
穿刺活检病理：HCC
影像学检查
肝左叶可见不规则异常信号肿物及结节，最大截面约4.3×3.1cm，边界欠清，肿物侵犯门脉左支，门脉左支及远端分支增宽伴癌栓形成，肿物T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈高信号，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期可见廓清，邻近肝实质强化不均。
图1 治疗前MRI检查
临床诊断
肝细胞癌：门脉左支及远端分支增宽伴癌栓（PVTT，Vp3型）
分期：BCLC C期，CNLC IIIa期，Child-Pugh A级
慢性乙型病毒性肝炎
治疗方案
根据《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》、《基于免疫联合方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识（2021版）》以及《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》， 经MDT团队讨论评估后，决定采用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）+HAIC治疗（改良的24小时FOLFOX方案：奥沙利铂150 mg、亚叶酸钙300mg、氟尿嘧啶2000mg），进行转化治疗。
治疗经过
2022年6月2日
给予第一周期的 “T+A”方案。
2022年6月30日
第一次行HAIC：造影见肝左叶为主肿瘤浓染；经肝左动脉分支、肝右动脉分支，分别各注入碘化油2.5ml进行栓塞；留置微导管于肝左动脉：FOLFOX方案。
图2 第一次HAIC造影结果
2022年7月12日
给予第二周期的 “T+A”方案。
2022年8月2日
HAIC治疗后复查MRI，肝左叶不规则异常信号肿物及结节，较前减小，最大截面约3.6 x 3.0cm，边界欠清，肿物侵犯门脉左支，门脉癌栓也较前缩小，肿物T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI较前信号减低，考虑治疗后改变。疗效评估SD。
图3 HAIC治疗后MRI检查
2022年8月5日
给予第三周期的 “T+A”方案。
2022年8月15日
第二次行HAIC：肝左叶浅淡染色，供血动脉为肝左动脉；经肝右动脉分支，注入碘化油1.5ml；经肝左动脉分支，注入碘化油3ml；留置微导管于肝左动脉：FOLFOX方案。
图4 第二次HAIC造影结果
2022年9月2日
HAIC治疗后复查MRI，肝左叶不规则异常信号肿物及结节，同前相仿，最大截面约3.6 x 3.0cm，边界欠清，肿物侵犯门脉左支，门脉癌栓同前相仿，肿物T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈稍高信号，肿瘤残存可能大。疗效评估SD。
图5 HAIC治疗后MRI检查
2022年9月22日
HAIC治疗后复查MRI，肝左叶不规则异常信号肿物及结节，同前相仿，最大截面约3.6 x 3.0cm，边界欠清，肿物侵犯门脉左支，门脉癌栓同前相仿，肿物T1WI呈低信号，T2WI/FS呈中高信号，DWI呈稍高信号，肿瘤残存可能大。疗效评估SD。
图5 HAIC治疗后MRI检查
2022年9月27日
第三次行HAIC：肝左动脉造影显示肝内浅淡染色病灶，较前显著好转；留置导管于肝左动脉：FOLFOX方案。
图6 第三次HAIC造影结果
2022年10月
给予第五周期的 “T+A”方案。
2022年10月
HAIC治疗后复查MRI，最大截面约3.0 x 2.1cm，疗效评估PR。
图7 HAIC治疗后MRI检查
“T+A”方案+HAIC治疗后的相关指标及影像学变化
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AFP变化
AFP自基线的2310 ng/mL降至5.91 ng/mL。
图8 AFP变化
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影像学变化
治疗前后对比MRI，肿瘤最大截面由4.3×3.1cm缩小为3.0×2.1cm。
图9 治疗前后MRI检查的对比结果
（上图： 治疗前； 下图： 治疗后 ）
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安全性
治疗期间，患者耐受性良好。HAIC术中一过性疼痛恶心呕吐，保肝及对症处理后好转。
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ALT及AST变化
治疗期间，肝功能损伤较小。
图10 安全性结果
MDT讨论评估患者PR，计划行外科手术
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2023年1月10日，行外科手术切除：黏连松解+左半肝切除+胆囊切除术（原计划2022年12月中旬手术，因新冠疫情，延迟到2023年1月）
术后病理：pCR
肝组织瘤床内广泛纤维化，伴细胞显著退变、出血及慢性炎细胞浸润，未见肿瘤残留。瘤床3×3×1cm，未见卫星结节及血管侵犯，未累及肝背膜及胆囊
ypTNM：yT0M0
图11 术后病理结果（自左至右自上至下的放大倍数分别为100，200，200，400）
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2023年4月，继续“T+A”方案治疗，至今患者无瘤生存状态，耐受性良好，目前仍在定期复查。
病例总结
该患者被确诊为HCC（BCLC C期，CNLC IIIa期，门脉癌栓Vp3型，Child-Pugh A级）。经MDT团队讨论评估，决定对该患者采用“T+A”方案联合HAIC介入治疗。患者分别于2022年6月2日、2022年7月12日、2022年8月5日、2022年9月2日、2022年10月接受了五个周期的“T+A”方案，并于2022年6月30日、2022年8月15日、2022年9月27日接受三次HAIC介入治疗。治疗期间，AFP呈持续下降趋势，HAIC术中一过性疼痛恶心呕吐，保肝及对症处理后均好转。MDT讨论评估患者PR，获得根治性治疗机会。2023年1月10日，行黏连松解+左半肝切除+胆囊切除术，术后病理为CR。直至2023年4月，患者仍在继续“T+A”方案治疗，至今患者无瘤生存状态，耐受性良好。
病例点评
HCC占原发性肝癌的90%，肝癌易侵犯门静脉系统形成门静脉癌栓。40%～90.2%肝癌患者初诊时发现门静脉主干或分支有癌栓形成，自然中位生存期不超过3个月¹,²。门静脉癌栓不仅会导致肝癌患者的肝脏血流不畅，还会加速肿瘤细胞的扩散和转移，引起一系列严重的门静脉高压症，严重影响肝癌患者的生存期。
传统经验来看，对于门脉癌栓的患者，即使可以采用肝癌切除和门脉癌栓的剥脱手术，也并不能取得较好的疗效。因此，决定先使用全身治疗联合介入治疗，使肿瘤退缩转化成功后，再做手术切除。《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》指出，转化切除是中晚期肝癌治疗的阶段性目标，旨在最终实现患者长期生存。对于肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓的肝癌病人，多项临床研究均证实HAIC治疗有着更高的肿瘤缓解率，部分病人经HAIC治疗后肿瘤负荷明显降低或大血管癌栓明显退缩，从而获得转化切除或消融治疗的机会，而靶免+HAIC有望获得更高转化率³。目前，“T+A”方案是不可切除肝癌患者一线标准方案⁴。在IMbrave150研究中，接受“T+A”方案的患者ORR达到30%，中位总生存时间（mOS）为19.2个月，中国亚群患者的mOS更是长达24.0个月，并且在治疗期间能够维持良好的肝功能，其对晚期肝细胞癌具有成功转化的潜力⁵,⁶。其联合HAIC有望使合并门静脉癌栓的肝癌患者从“不可切除”到“可切除”，甚至达到“治愈”，值得积极尝试。
本病例使用经典的一线“T+A”方案，联合血管介入HAIC治疗，使门脉癌栓退缩，并且取得了术后病理CR。相对于穿刺活检的病理，手术切除后的病理更为全面和确切。此例患者肝癌切除后，术后病理验证为CR，是判断前期疗效的金标准。但对于此类病理CR的患者，是否需要这次“不需要”的手术？值得我们思考。因此，如何通过影像学检查科学、精准的评估此类患者的疗效，从而指导治疗，将是未来研究的方向。另外，值得注意的是，基于肝癌本身的异质性，在治疗过程中实施 MDT 管理也是必要的。MDT模式有助于多个学科专家共同探索更适合患者的个体化治疗方案，从而有效提升患者的生存时间和生活质量。
点评专家
韩玥 教授
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中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科主任医师，研究生导师
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《肝癌电子杂志》编辑部主任
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中华医学会外科学分会 脾脏及门脉高压学组委员
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中国医师协会消融治疗专家委员会副主任委员
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中国临床肿瘤学会肿瘤消融专家委员会副主任委员
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中国老年学和老年医学学会老年肿瘤委员会理事
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微创治疗专业委员会副主任委员
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中国医药教育协会微创介入分会副主任委员
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中国医药教育协会老年医学分会副主任委员
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国家肿瘤微创治疗产业技术创新联盟副秘书长
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中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员
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中华医学会外科学分会 脾脏与门脉高压症学组委员
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中国医师协会消融治疗专家工作指导委员会副主任委员
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中国抗癌协会肿瘤微创专业委员会委员
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中国临床肿瘤学会肿瘤消融专家委员会副主任委员
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中国医药教育协会微创介入分会副主任委员
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中国老年学学会老年肿瘤专业委员会微创分会副主任委员
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中国医药教育协会老年医学分会副主任委员
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国家“肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟”副秘书长
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中国老年学学会老年肿瘤专业委员会理事
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中国研究型医院学会介入医学专业委员会委员
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中国国际医疗保健促进会肝癌专业委员会委员
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中国国际医疗保健促进会结直肠癌肝转移专家委员会委员
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肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟专家委员会常务委员
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中国国际医疗保健促进会健康科普分会常务委员
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国际肝胆胰协会中国分会介入专家委员会常务委员
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中国超声医学工程学会第二届介入超声专委会委员
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中国研究型医院学会 肿瘤介入专业委员会委员
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人民卫生出版社电子期刊管理委员会委员
病例提供者
龚涛 博士
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中国医学科学院肿瘤医院
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介入治疗科主治医师
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参与国家重点研发计划、国家自然科学基金等多项国家级课题
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擅长肿瘤及淋巴系统及其相关并发症的介入诊疗
参考文献（向上滑动查看）：
1. 中国医师协会肝癌专业委员会.中华医学杂志,2022,102(4):243-254.
2. 杨胜利,等.介入放射学杂志.2022,31:104-108.
3. 中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组.中国实用外科杂志,2021,41(6):618-632.
4. CSCO原发性肝癌诊疗指南（2022）
5. Llovet JM, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2022 Mar;19(3):151-172.
6. Finn RS. et al. 20201 ASCO GI. #G121
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撰写：Robert
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