原文题目：Bilateral Anterior Thoracotomy (Clamshell Incision) Is the IdealEmergency Thoracotomy Incision: An Anatomic Study
背景：急诊开胸术(ET)是一种为紧急到达医院的胸外伤患者提供快速进入胸腔结构的手术。本研究评估了六个不同的ET切口对胸内结构的可及性。我们认为双侧前开胸切口( Clamshell切口)提供了最快速和最可控的进入胸腔结构的途径。
方法：对8具尸体进行6种ET切口(左前外侧开胸、右前外侧开胸、左第二肋间隙切口、左第三肋间隙切口、正中胸骨切口、双侧 前胸切口)。对胸内关键结构进行快速可及性和控制性评估，在解剖可视图上，这些结构被划分为“易及”、“可及”和“不可及”。
结果：胸骨正中切开术比左右肋间隙切开术能更好地进入胸腔。左侧第二或第三肋间隙切口很难明确掌控左锁骨下动脉的起源。双侧前开胸切口为 Clamshell切口，操作简单，能较好地进入胸内结构。
结论：在严重的胸外伤中，即使可以预料可能发生的损伤，具体的伤害仍是未知的。因此，最好的切口是可提供对所有胸腔结构进行最快速，最准确的通路以进行评估和控制的切口。虽然左右前外侧切口可以被具有丰富ET经验的外科医生成功地采用，但翻盖切口仍然是首选。
证据级II观察性研究。
前言
在所有年龄段，外伤都是主要的死亡原因[1]，而胸外伤仍然是外伤死亡率的主要原因[2]。胸外伤占所有创伤[3]的1/4到1/2，而超过80%的胸外伤可以通过良好的液体复苏、细心的监测和适当的镇痛达到保守治疗的成功[4,5]，其余的需要紧急开胸手术(ET)[6,7]。紧急运输系统和院前护理方案效率的提高，增加了活着抵达医院但处于危急状态的创伤患者的数量。紧急开胸手术的出现已成为解决威胁生命的胸外伤的行之有效的技术[8，9]。许多作者分析了ET后的生存预测因素，论述了ET后的生理状态，并检测了ET适应症。然而，很少有研究者研究在各种胸部损伤的情况下，哪种切口最适合进行紧急开胸手术。
紧急开胸手术的历史以冲突和动荡为特征。1874年，莫里茨·希夫（Moritz Schiff）正式提出了复苏性开胸术的概念，并提出将其用于进行开放式心脏按摩[10]。1882年，M·H·布洛克提出可以通过开胸手术来修复心脏损伤的想法。1883年受到西奥多·比罗斯(Theodore Billroth)的强烈反驳，“试图缝合心脏伤口的外科医生将会失去同事们的尊重”[11]。1896年，路德维希·雷恩用[12]开胸缝合法成功修复了比利罗斯右心室裂伤，证明西奥多·比罗斯的错误言论。在20世纪初，ET被广泛用于处理心脏骤停或损伤[13]。1960年，Kouwenhoven等人提出了闭合胸外按压的概念，而开放式心脏复苏的治疗方式开始慢慢消退[14]。随后在1967年Beall等人将紧急开胸手术应用于濒临死亡的穿透性胸外伤患者[15]。
自20世纪70年代以来，关于紧急开胸手术的文献主要集中在三个关键问题上:(1)为什么要执行，(2)应该在哪里执行，(3)何时应该执行[16]。由于钝性和穿透性创伤相关的损伤可以通过损伤机理和临床表现来预测[16，17]，所以必须检查哪些切口有望最好地到达各个损伤部位以进行控制，这一点至关重要。我们的研究表明，可以使用六个不同的ET切口中的任何一个来进入胸部结构进行控制。我们设想大多数胸部损伤可以通过开胸切口（Clamshell）修复。
方法
我们进行了一项尸体研究，以评估ET期间开胸切口进入胸部结构的情况。我们随机选择了4名男性和4名女性尸体，年龄81-94岁(平均86.9岁)，无已知的胸部外伤史。尸体高度为145 – 178厘米(平均160.8厘米)。体重27 – 65公斤(平均52.75公斤)。表1展示了尸体的人体学数据。尸体在死后48-72小时，在室温下用标准的防腐溶液进行防腐处理。三具尸体被发现有主动脉假体，一具被发现有房室起搏器装置。这些尸体的切口有:(1)左前外侧开胸(LAT)，(2)右前外侧开胸(RAT)，(3)左第二肋间隙切口，(4)左第三肋间隙切口，(5)胸骨正中切口，(6)双侧前胸切口(双胸切口，或钳形切口)。每个切口进行四次，在一具尸体上不超过四个开胸切口。翻盖式切口总是在分配给这些切口的尸体上最后执行，以免破坏其他切口所需的面积。表2展示了在每个尸体上执行的切口。
设备和切口
所使用的仪器代表急诊室（ED）创伤室中ET可用的典型仪器[13、16、18、19]。将尸体置于仰卧位置，双臂绑扎90°。根据可重复和标准化的开胸切口技术进行切口[16，20，21]。切开切口并暴露胸膜腔后，插入并扩展肋骨扩张器。用石膏铸型剪刀横穿胸骨。用Lebsche胸骨凿进行中位胸骨切开术。
评估每次开胸手术的可行性
每次开胸后，尝试使用标准技术进入胸腔结构以分离组织进行手术操作。评估可访问性的构造代表了开胸手术期间要访问的最关键的结构。这些结构包括升主动脉，主动脉弓，降主动脉，肺动脉，下肺静脉，上肺静脉，主干支气管，上腔静脉，下腔静脉，奇静脉（上升部分，结节和弓形），锁骨下静脉， 心脏（心房，心耳和心室），隔膜（前，外侧和后侧），肺，食道（上，下侧）和气管。
胸廓结构可及性的分类
在尝试进入的过程中，每个结构在解剖图上被分配为一种颜色，从而创建可以在尸体之间进行比较的“解剖可视图”。可快速进入的结构(进入切口后5分钟内)被标记为“易及”，并在该尸体的解剖可视图上用绿色标记。可能缓慢探查的结构（可以通过确定的切口进入，但距切开时间超过5分钟），或者仅探查较少的结构（可以在进行切割的时间不到5分钟内进入，但无法获得探查） 被标记为“可及”，并在解剖学可视图上分配为黄色。同样，如果能够获得足够的操作空间但 肉眼看不到的器官或部分器官，被标记为“可及”。切开后15分钟内无法进行最终控制的结构被标记为“不可及”，并在解剖可视图上将颜色分配为红色。如果在15分钟内无法获得或无法获得足够的操作空间，则血管和气道结构会标记为“不可及”（红色），从而使该结构无法通过血管夹紧或结扎来控制。如果无法获得手动或视觉曝光，则将器官或器官部分标记为“不可及”。
在为每个尸体创建解剖可视图之后，将各个可访问性图进行比较，然后创建一个“集团解剖可及性图”。为了说明尸体之间可及性的差异，只有在切口类型的所有四个单独解剖可视图中所有标记为“可及”（绿色）的结构在集团地图/表格上都被标记为“易于访问” 。在给定切口的四个解剖学可视图中的任何一张上，标记为“不可及”（红色）的结构在集团地图/表格上被标记为“不可及”。所有其他结构都标记为“可及”（黄色）。每个胸廓切开术切口的全脑解剖可及性图如图1所示。
结果
左前外侧开胸术（LAT）
易于可及：左肺动脉前、左上、下肺静脉前、右心室、左心室、左肺前、食管下、左肺。
可及:降主动脉，左耳廓，左膈外侧，左肺尖。
不可及:主动脉弓,左主支气管、肺动脉主干,后部的左肺动脉,右肺动脉,右主支气管,左右锁骨下血管,上腔静脉(SVC)、奇静脉、右心耳,右肺静脉,后部的左肺静脉,后隔膜,右前/横隔膜,食道和气管。
右前外侧开胸术(RAT)
易于可及:右肺血管，右心耳，右心室，右前膈，右肺。
可及:SVC，奇静脉上行部分，右侧膈肌和下段食管。
不可及：主动脉(各面)、肺动脉干、左肺血管、肺血管后面、左、右主支气管、左脑室、左心耳、奇静脉弓、右、左锁骨下血管、上食道、后膈肌、左前/外侧膈肌、气管。
左胸第2和第3肋间隙开胸
从L2和3肋间隙切口进入的唯一结构是左锁骨下动脉。
对于L – 2肋间隙切口，L锁骨下动脉在3具尸体上很易于可及，只有1具尸体可及。根据解剖可及性图的着色方案，这个切口的整个图将被标记为红色(不可及)，除了左锁骨下动脉的起源将被标记为黄色(可及)。
对于L – 3肋间隙切口，左锁骨下动脉在两具尸体上很容易到达，在一具尸体上易于可及，在一具尸体上不可及。L – 3肋间隙切口的整个地图将标记为红色(不可及)。
因此，第L 2和第3肋间隙切口的图像不包括在图1中。
胸骨正中切口
易于可及：升主动脉、主动脉弓前侧、肺动脉干、左、右肺动脉血管前侧、SVC、IVC、左、右耳廓、左、右脑室、前膈、左、右肺。
可及：右肺血管，右和左锁骨下血管，右和左侧肺。
不可及：降主动脉、主动脉弓后方、左肺血管后方、左、右主支气管、奇静脉(各面)、后膈、外膈、食管、气管。
双侧前胸切开术
易于可及：主动脉（所有面），右和左肺血管，右和左主干支气管，SVC，IVC，奇静脉的结节和上升部分，右和左心房，右和左耳廓，右和左心室，前膈肌， 右和左肺，下食道。
可及：后膈肌、奇静脉弓、气管和左、右锁骨下静脉。
无法到达后膈肌和上食管。
这些结果的可视化表示见图1。
