ET在什么手术谈一谈甲状腺癌的腔镜手术治疗

说起甲状腺癌，其实许多人对甲状腺癌既熟悉又陌生，那么，这个传说中的恶性肿瘤，究竟该如何治疗呢？今天，延安市人民医院普外科二病区李震教授就和大家谈一谈甲状腺癌的腔镜手术治疗。

甲状腺癌发病率逐年攀升。2018 年，中国癌症数据显示，全国总人口甲状腺癌的新发病率位列恶性肿瘤第 7，在女性人口中位列第 4，而在年轻和中 年（15~44 岁）人群中更是位列第 2[1]。分化型甲状腺 癌的总体预后良好、 生存率高和预期寿命长等特点，使年轻病人在追求疾病根治的同时，对术后的生活质量也有更高的要求[2]。传统手术将留下 5~ 8 cm 的颈部瘢痕，给病人造成较大的心理影响[3]。随着内镜技术的进步，寻找隐蔽的手术入路成为甲状腺外科医师努力的方向[4]，腔镜甲状腺手术 （endoscopic thyroidectomy, ET）应运而生。

传统甲状腺手术在颈部留下的 5~8 cm 手术瘢 痕对病人颈部外观有较大的影响。随着腔镜技术在外科的应用，国内学者开始尝试 ET[7, 9]。此阶段为探索启蒙期（2002~2008 年）。经过前期的积累， 国内 ET 进入快速发展期（2009~2014 年）。借鉴前人经验，技术不断进步，手术适应证逐渐拓展，手术入路趋于多元化是该时期的特点。此期，随着腔镜技术的进步，腔镜入路有了较大的发展。现阶段国内 ET 正处于繁荣期（2015 年至今）。“ET 发展如火如荼，追求同质化管理和并发症发生预防”是最主要特点。

1、术中神经保护

喉返神经（recurrent laryngeal nerve, RLN）保 护是每一位甲状腺外科医师关注的焦点。解剖 Berry 韧带时的牵拉伤， 超声刀应用时带来的热 损 伤 ，RLN 解 剖 变 异 等 都 是 甲 状 腺 切 除 术 中 RLN 损伤的高危因素。为减少 ET 术中 RLN 的损 伤 概 率 ，Xie 等[20]和 Zhang 等[21]先 后 报 道 将 术 中 神经监测（intraoperative neural monitoring, IONM） 应用于 ET，并取得较好的效果。在术中 RLN 和 喉上神经监测专家共识中提出，在 ET 常规应用 神经监测[22-23]。

2、术中甲状旁腺保护

甲状旁腺功能减退会导致低钙血症，病人出现 手脚麻木、抽搐等症状。甲状旁腺保护也是外科医师所关注的重中之重。在腔镜放大视野下，术者能清晰辨认甲状旁腺。然而，仍有部分甲状旁腺隐藏 于脂肪囊内，即使有经验的外科医师也有可能发生误切。汪洋等[16]将纳米炭“负显影”技术应用于 ET。结果发现，ET 和开放术式发生甲状旁腺功能减退 的概率差异并无统计学意义。

3、术后出血的预防与处理

超声刀等能量器械移行凝闭血管，以及腔镜放大作用对血管的清晰显示效果，是 ET 术中止血的两大基础。王猛等[17]的大样本回顾性研究显示，经 胸 ET 发生出血需二次手术的概率为 0.72%， 与开 放甲状腺手术相比，差异并无统计学意义。作者还自主开发了 “可视分离棒”。其头端为封闭的透明 鸭嘴头。在穿刺建腔时能有效辨别层次。在“天白 地白”层次中行走，显著降低 ET 术后隧道出血的概率。

4、肿瘤异位种植

甲状腺良、恶性肿瘤均有种植的可能，一旦发生会造成病人心理和经济负担。为避免 ET 术中肿瘤种植，笔者归纳出几点经验：

①使用正规的 ET 标本袋；

②拉取标本袋时动作轻柔；

③手术结束后需以灭菌用水反复冲洗术区。

随着现代医学 “生物-心理-社会” 概念深入人心，病人对术后生活质量的要求越来越高，外科医师需在保证疾病根治的同时追求美容。ET的出现是腔镜完善美容的大趋势，具有市场应用前景。伴随着手术器械的发展、临床研究的推进和手术技巧的提高，ET已在全国各单位开展，出现经胸、经口、经腋窝、经耳后等一系列入路，并根据病人的要求 制定“多元化”手术入路。近来出现的手术并发症提示，术者开展 ET 需严格掌握手术适应证和禁忌证，做到“规范化”，以 ET 指南或专家共识为指导，在符合伦理的条件下开展新技术或临床试验。甲状腺外科医师在不断探索中前行，应用 ET 技术，选择合适的手术路径，以真正实现疾病根治、功能保护和美容的目标。

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