外科阑尾切除术已经有100多年历史，是最经典、最古老的外科手术之一，期间除了腹腔镜切除外，大多数患者的术式至今没有改变过这一传统。
近年来，随着经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的逐步成熟，对于新术式的探索正在引起越来越多内镜医生的关注。
其中，经自然腔道阑尾切除术是NOTES中最初尝试的手术之一。
目前，不断有经阴道和经胃阑尾切除术的报道，然而，这些术式仍需在阴道或胃壁上进行切开后将器械伸入腹腔，在探寻阑尾的过程中有损伤周围脏器、腔道缝合不满意等不良事件发生的可能，尤其对于腹腔粘连重、术中无法进行分离的患者，这些手术并不适用。
为此，内镜经盲肠阑尾切除术应运而生，为患者提供了另外一种更加微创且腹部不留任何瘢痕的手术方式。
结肠镜下阑尾切除术
内镜下经盲肠阑尾切除术兼顾了NOTES术体表无创的优点，又避免了其他无关脏器的损伤。
经肠阑尾切除术无腹壁切口，经由盲肠腔内行全层切除，避免了术后发生腹壁切口疝、阑尾残株炎等传统阑尾切除术后并发症发生的可能。
同时，内镜下剥离阑尾的过程中，可以在直视下观察阑尾血管并进行确切电凝烧灼，避免损伤周围组织及脏器。
对腹腔内的积血和积液同样可以经内镜进行冲洗，以减少术后腹腔脓肿发生的可能。
内镜下经盲肠阑尾切除术的难点在于全层切除过程中对血管的处理、出血的控制以及创面的缝合。
以往认为，内镜对阑尾动脉的处理较为困难，但在实际手术过程中，内镜直视下可以清晰显露动脉，应用止血钳可以更为精确地对血管进行电凝、烧灼处理。
全层切除过程中，浆膜面的出血是内镜治疗仍需谨慎避免的情况，应用IT刀、使用切凝混合模式进行操作可以减少出血的风险。
创面缝合目前随着配件发展已逐步成熟，未来包括OTSC吻合夹等的应用普及可以为内镜全层切除手术及NOTES术提供更有力的保障。
内镜经盲肠阑尾切除术一例： （陈天音、蔡明琰、徐美东等）
患者为男性，56 岁， 因体检发现阑尾窝结节状隆起于 2018 年 6 月 4 日 就诊于我院， 不伴发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等症状。既往无消化道肿瘤疾病史。体质指数：24.9 kg／m 2 。
查体：腹部平软， 全腹无压痛、反跳痛， 未及包块。麦氏点无压痛、反跳痛。入院诊断为阑尾肿
物。入院后血常规检查白细胞 8.2×10 9 ／L， 中性粒细胞百分比 61.6％，电解质、肝肾功能、出凝血功能均在正常范围内。
（1）术前准备：患者流质饮食 1 d， 常规口 服复方聚乙二醇散行肠道准备。
（2）手术步骤：静脉麻醉下取左侧卧位行肠镜下治疗， 术中见阑尾开口处大小约 1.5 cm 黏膜下隆起，于隆起边缘行钩刀标记， 黏膜下 注 射生 理盐 水 后 钩 刀 进 行 边 缘 预 切 开 ， 末 端 绝 缘（insulated tip， IT）刀逐步剥离病灶， 剥离过程中可见病灶与阑尾相连， 遂决定应用 IT 刀沿肿块边缘行全层切除， 并分离腔外阑尾， 使用止血钳电凝烧灼阑尾血管， 完整切除阑尾及阑尾肿块。全层切除创面予止血钳充分止血后， 金属夹完整夹闭， 并使用尼龙绳于金属夹基底部加固。见图 1。
（3）术后处理：尽量吸尽肠腔内气体后将阑尾切除标本经直肠取出， 剖开阑尾根部黏膜下隆起， 可见脓液流出。留置肛管一根接引流袋， 术中及术后预防性使用抗生素。
图1 中华胃肠外科科杂志
1a.内镜下所见阑尾黏膜下隆起；1b.隆起边缘行钩刀标记；1c. 进行黏膜下注射；1d.钩刀进行边缘预切开；
1e.末端绝缘手术刀（IT 刀）逐步剥离病灶，并见病灶与阑尾相连；1f 和 1g. IT 刀分离腔外阑尾；1h. 全层切除后创面；1i.使用尼龙绳于金属夹；基底部加固；1j.阑尾及肿块切除标本
内镜下经盲肠阑尾切除术有望成为治疗阑尾病变患者安全、有效且微创的方法，当然，内镜下经盲肠阑尾切除术的推广仍需时日，有关术前准备、是否需要留置腹腔引流、相关手术适应证的选择仍需进行全面论证。
但是，NOTES技术的不断发展和相关器械、配件的不断创造更新，相信在不久的将来，内镜下经盲肠阑尾切除术将会成为常规手术之一，为更多的患者提供更安全、有效、微创的治疗。
下图是华西医院胡兵教授团队报道一个病例：内镜下经盲肠阑尾切除术，成功切除阑尾及周围病变。
图2 结肠镜下可见阑尾根部黏膜隆起改变
a. 结肠镜检查显示阑尾根部见一大小约1 cm黏膜下隆起；b. 超声内镜检查显示病变呈低回声，回声均匀，起源于固有肌层；c. 手术过程中创面；d. 肿块与阑尾相连，成功将阑尾与阑尾系膜分离；e. 阑尾及肿块切除标本；f. 术后1个月结肠镜复查见用于创面缝合的钛夹及尼龙绳
图3.周平红教授操作的阑尾术切标本，2023.4
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视频：网络
主要参考资料：《中华胃肠外科杂志》2018年第8期微创专期
图片及部分资料：华西医学时间、普外空间
编辑：老杜 联系：laodu-shazi
