1、围手术期镇痛治疗围手术期镇痛治疗及及NSAIDS药物的最新进展药物的最新进展 -抑制超敏、多模式、抑制超敏、多模式、 舒适镇痛舒适镇痛LOGO在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病疾病。”1.脉搏 2.血压3.体温4.呼吸疼痛疼痛: 第五生命征第五生命征1*. *Trademarks are the property of their respective owners1 American Pain Society Web site. November 14，2003疼痛管理的逐步重
2、视疼痛管理的逐步重视n疼痛科的建立：疼痛科的建立：q2007年年7月月20日：日： 卫生部发文：建议三级医院设置疼痛科；卫生部发文：建议三级医院设置疼痛科；q2008年年7月月1日：日： 卫生部再次发文：建议二级以上医院设置疼痛科；卫生部再次发文：建议二级以上医院设置疼痛科；n“无痛医院无痛医院”的开展；的开展；q九十年代后期九十年代后期 ，部分大医院及专科医院开始开展无痛诊疗项，部分大医院及专科医院开始开展无痛诊疗项目；目；q2004年，在公众媒体出现了年，在公众媒体出现了“无痛医院无痛医院”的概念；的概念；q2007-2008年，全国各医院提出年，全国各医院提出“无痛医院无痛医院”的口号；
3、的口号；q迄今为止，全国有多家医院已倡导并开展迄今为止，全国有多家医院已倡导并开展“无痛医院无痛医院”建设；建设；术后疼痛严重影响患者生活质量术后疼痛严重影响患者生活质量n降低术后活动度降低术后活动度1q延长恢复时间q肌肉萎缩q肺炎n延长住院时间，增加医疗费用延长住院时间，增加医疗费用1,2q占用更多医疗资源n降低患者满意度降低患者满意度1n影响患者心理健康影响患者心理健康11Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 塞来昔布塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠
4、TMIV/IM5 布洛芬布洛芬PO2 氟比洛芬酯氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康氯诺昔康IV/IM4 吗啡吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼芬太尼IV/PCA/透皮贴剂透皮贴剂 哌替啶哌替啶IV/IM 曲马多曲马多(弱阿片类弱阿片类) PO/IV/IM/PCA术后镇痛治疗常用药物及给药方式术后镇痛治疗常用药物及给药方式阿片类药物阿片类药物1非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂1.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:102-113;1612.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书氟比洛芬酯
5、注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书注射用氯诺昔康说明书5.特耐特耐TM产品说明书产品说明书副作用副作用便秘最常见；恶心、呕吐便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留；尿潴留 5-30%1眩晕眩晕6%；镇静与感觉异常；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹瘙痒、皮疹呼吸抑制呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性成瘾性1突然中断使
6、用可出现突然中断使用可出现戒断症状戒断症状1 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物带来的临床问题非选择性非选择性NSAIDs作用特点作用特点 同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1 具有抗炎作用1 无阿片类相关不良反应1 降低运动性疼痛2 多模式镇痛1 胃肠道不良反应胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1 影响血小板功能，增影响血小板功能，增加围术期出血风险加围术期出血风险1 封顶效应3 肾脏功能衰竭患者慎用1Power I et al. Surg Clin North
7、 Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用机制 临床优势主要
8、限制 布洛芬 po 氟比洛芬酯 IV 氯诺昔康 IV/IM 通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1 抗炎作用，抗炎作用，有效抑制运动有效抑制运动性疼痛性疼痛2 不影响血小板功能不影响血小板功能3 无阿片类相关不良反应无阿片类相关不良反应2 更好的胃肠道安全性更好的胃肠道安全性1 多模式镇痛多模式镇痛2 封顶效应5 肾脏功能衰竭患者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al.
9、 Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 选择性选择性COX-2抑制剂作用特点抑制剂作用特点作用机制 临床优势主要限制 塞来昔布 PO 帕瑞昔布钠（特耐）IV/IM 选择性选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制抑制剂术后镇痛
10、机制选择性选择性COX-2 COX-2 抑制剂抑制剂抑制抑制COX-2COX-2过量表达过量表达降低术后痛觉超敏降低术后痛觉超敏1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.选择性选择性COX-2 COX-2 抑制剂抑制剂抑制外周炎症抑制外周炎症抑制超敏可以从抑制超敏可以从“根本根本”上减轻疼痛上减轻疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！手术疼痛治疗发展的趋势手术疼痛治疗发展的趋势70年代年代80年代年代 90年代年代当前当前COX-2 选择性抑制剂选择性抑制剂+吗啡吗啡PCA超前镇痛多模式超前镇痛多模式
11、度冷丁度冷丁.吗啡吗啡肌注模式肌注模式单一模式、术后镇痛单一模式、术后镇痛疼痛难忍时处理阶梯升级多模式新理念多模式新理念吗啡吗啡 硬膜外模式硬膜外模式吗啡吗啡 PCA病人病人自控制模式自控制模式 特耐（帕瑞昔布钠），特耐（帕瑞昔布钠），术后镇痛更优选择术后镇痛更优选择特耐（注射用帕瑞昔布钠）特耐（注射用帕瑞昔布钠）全球第一种注射用选择性全球第一种注射用选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂适应症：适应症：用于手术后疼痛的短期治疗用于手术后疼痛的短期治疗（3天）天）DynastatDynasty特耐广泛用于各科手术后止痛特耐广泛用于各科手术后止痛 矫形外科手术矫形外科手术1 1 普外科手术普外科
12、手术2 2 妇产科手术妇产科手术3 3 口腔科手术口腔科手术4 4 胸外科手术胸外科手术5 5 腹腔镜手术腹腔镜手术6 61 Rasmussen GL et al. Am J Orthop. 2002;31:336-343. 2 Malan TP Jr et al. Anesth Analg. 2005;100:454-460. 3 Barton SF et al. Anesthesiology. 2002;97:306-314 .4 Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.5 Whelton A et al. SCA. 2005. 6 J
13、oshi GP, et al. Anesth Analg. 2004;98:336-342. 特快起效，耐久镇痛特快起效，耐久镇痛时出现可感知的止痛作用，并于时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果小时内达到最大效果快快久久单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在甚至更长甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后后特耐特耐TM产品说明书产品说明书单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg给药后时间给药后时间(h)平均疼痛强度差别平均疼痛强度差别帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40 mg IV (n=42)吗啡吗啡 4 mg
14、IV (n=42)安慰剂安慰剂 (n=39)*P0.05 vs 吗啡吗啡 4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 81012*0 12 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343帕瑞昔布在围术期的应用帕瑞昔布在围术期的应用一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，入选208例患者，评估和比较全膝关节置换术后单次静脉注射帕瑞昔布40mg或吗啡4mg的镇痛疗效。 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40 mg IM (n = 62)安慰剂安慰剂(n = 70)吗啡吗啡 6 mg IM (n = 70)吗啡吗啡12 m
15、g IM (n = 62)P0.01P=NSP0.05P0.05024681012144 h6 h疼疼痛痛缓缓解解时时间间加加权权平平均均值值T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg，与吗啡，与吗啡12mg相当相当帕瑞昔布在围术期的应用帕瑞昔布在围术期的应用一项多中心、随机、双盲、对照、多剂量研究，入选264例患者，比较妇科剖腹术后肌注帕瑞昔布钠40mg 或吗啡6mg、12mg 的镇痛疗效。给药后不同时间点给药后不同时间点VASVAS评分比较评分比较(mm)*帕瑞昔布钠组帕瑞
16、昔布钠组(n=114)安慰剂组安慰剂组(n=109)*P0.05 吴新民。中华麻醉学杂志 2007(27)1:7-10帕瑞昔布联合阿片类帕瑞昔布联合阿片类:显著降低术后显著降低术后VAS评分评分帕瑞昔布组帕瑞昔布组,术后术后12h和和24h吗啡用量分别减少吗啡用量分别减少40.9%和和46.1%减少减少39%全膝关节置换术全膝关节置换术 (n=128)全髋关节置换术全髋关节置换术 (n=120)减少减少28%P0.05 vs安慰剂安慰剂1、Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-1722、Malan TP Jr, et al.Anesthesi
17、ology. 2003;98:950-956帕瑞昔布联合帕瑞昔布联合PCA:显著减少吗啡用量显著减少吗啡用量 多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，276例接受腹腔镜胆囊切除术的患者，术前30-45分钟静脉注射帕瑞昔布40mg或安慰剂，帕瑞昔布组术后每日口服伐地昔布40mg直到术后第7天，术后4小时内采用芬太尼进行患者自控静脉镇痛评估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布组对阿片类相关不良反应的影响。阿片类相关不良事件阿片类相关不良事件(例例)安慰剂安慰剂(n=89) 恶心恶心 呕吐呕吐 排尿困难排尿困难 四肢无力四肢无力/ /虚弱虚弱 瘙痒瘙痒帕瑞昔布帕瑞昔布/ /伐地昔布组伐地昔布组(n=
18、104)*P0.05#P0.01*#14811431160130205101520253035404550T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207帕瑞昔布帕瑞昔布联合联合PCA:减少阿片类相关不良反应减少阿片类相关不良反应 020406080100基线基线给药前给药前30min2 h4 h6 h第第8天天*帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15)安慰剂安慰剂(n=15)酮洛酸酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率平均血小板聚集百分率(%)*P0.001酮洛酸酮洛酸vs安
19、慰剂安慰剂Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476帕瑞昔布帕瑞昔布不影响不影响血小板功能血小板功能45位健康志愿者,服用研究药物7天,第8天早晨给予单剂量,评估各组血小板或出血时间的影响123位健康志愿者内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40 mg bid IV (n = 41)Placebo(n = 41) 酮洛芬酮洛芬30 mg qid IV (n = 40)*P 0.001 ,酮咯酸酮咯酸vs帕瑞昔布帕瑞昔布安慰剂安慰剂P=NS,帕瑞昔布帕瑞昔布vs安慰
20、剂安慰剂*Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580帕瑞昔布帕瑞昔布胃肠道溃疡发生率显著低于传统胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs 心肌梗塞心肌梗塞 心脏骤停心脏骤停 急性缺血性发作急性缺血性发作 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 心血管不良事件心血管不良事件P=1.0Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826心血管不良事件发生率心血管不良事件发生率帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组安慰剂组安慰剂组帕瑞
21、昔布帕瑞昔布在非心血管手术中不增加心血管危险在非心血管手术中不增加心血管危险l随机、双盲研究，接受非心血管手术的1062例患者l在10天的治疗期内，前三天帕瑞昔布钠 40mg iv后, 20mg iv q12h，从第四天开始口服伐地昔布 20mg q12h 直到第10天l或接受安慰剂治疗10天，l评估2组的心血管不良事件发生率特耐特耐TM-契合镇痛新模式，推动镇痛新理念契合镇痛新模式，推动镇痛新理念全球第一种注射用选择性全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂抑制剂 特快起效特快起效7-13分钟分钟；持久有效；持久有效6-12小时小时强效镇痛强效镇痛单支剂量单支剂量40mg静注优于吗啡静注优于吗啡4mg；单支剂量；单支剂量40mg肌注优于吗啡肌注优于吗啡6mg,与吗啡与吗啡12mg相当相当多模式镇痛，显著减少阿片类药物
