GI治疗是什么【规范与指南】中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（下篇）

一、儿童青少年糖尿病

1995至2010年间，我国0~4、5~9、10~14岁儿童青少年T1DM的发病率分别为0.69/10万人年、2.08/10万人年和2.18/10万人年，其中0~4岁年龄组发病率增速最快^［229］。自20世纪80年代以来，我国儿童青少年糖尿病的总体发病率及儿童T2DM所占的比例均呈明显逐年增高趋势^［230］。MNT包括膳食、运动、教育等干预措施，与儿童糖尿病临床治疗相结合，能够改善糖尿病患儿的血糖等代谢指标、优化饮食质量和营养素摄入、预防和改善肥胖、提高瘦体质量、获得适宜的体重和BMI、强化其体适能，进而提高生活质量^{［231, 232］}。

目前推荐T1DM儿童和青少年饮食都应在管理总能量的同时采取平衡膳食模式，每日三大宏量营养素的供能比分别为碳水化合物50%~55%、脂肪25%~35%、蛋白质15%~20%；推荐合并高脂血症的T1DM儿童和青少年、超重/肥胖的T1DM和T2DM儿童和青少年应在此基础上采取个体化能量摄入评估，如间接能量测定等，并且降低脂肪供能比至30%以内，并限制饱和脂肪的摄入比例至10%以内。此外，青少年糖尿病的营养管理应包括更多方面因素来保障其向成人阶段诊疗的顺利过渡，需要内分泌、营养、药学、护理等多学科合作以及家庭、学校、社会的共同参与。

有研究者通过3 d称重、饮食记录和就餐时间管理调查发现，全日保持进食T1DM儿童的HbA_1c显著高于规律就餐组儿童（分别为7.7%和6.1%，P=0.01）。一项18个月的饮食随访观察表明，T1DM儿童青少年更好的血糖管理［包括持续血糖监测数据的标准差、血糖平均幅值、血糖漂移、高血糖（>10.0 mmol/L）与低血糖（<2.8 mmol/L）的发生机会等指标］与更高的健康饮食指数得分、全植物食品密度、高膳食纤维、低GI等因素相关^［233］。关于碳水化合物的摄入比例，一项12个月的前瞻性RCT结果显示，和碳水化合物交换饮食模式组相比，T1DM患者采取低GI灵活饮食模式的HbA_1c水平更佳，分别为（8.05±0.95）%和（8.61±1.37）%（P=0.05），高血糖发生率（>15次/月）更低，分别为35%和66%（P<0.006）^［234］。

此外，研究者发现青少年T1DM患者饮食中的SFA摄入可预测TC（23%，R²=0.229，P=0.001）和LDL-C（11%，R²=0.107，P=0.026）的变化，提示更低的SFA摄入更有利于总体代谢健康^［232］。2011年一项关于青少年T1DM患者的研究也证明，饮食中SFA每增加1%，HbA_1c>7.5%的风险将提高53%（OR=1.53，P=0.02），每年发生该情况的风险将增加30%（OR=1.30，P=0.02）^［235］。然而，有研究者发现，作为MUFA摄入增加标志的n-9红细胞磷脂脂肪酸水平增加10%，HbA_1c可下降0.64%；同时，n-9红细胞磷脂脂肪酸水平和TC水平（R²=0.38，P=0.002）以及LDL-C（R²=0.21，P=0.03）呈负相关，适当提高MUFA摄入可能有助于改善血糖和血脂^［236］。

研究发现，高蛋白高脂肪饮食的青少年T1DM患者餐后12 h血糖曲线下面积更大［分别为109.3和77.8 mmol·L^-1·（12 h^-1），P<0.05］，餐后12 h血糖水平更高（分别为8.5和5.1 mmol/L，P<0.05）^［237］。一项随机对照交叉研究发现，儿童青少年T1DM患者采取高蛋白高脂肪饮食后需要更多的餐后校正胰岛素（分别为1.20和0.15 U，P<0.001）、一餐的胰岛素总用量（分别为3.48和2.70 U，P<0.001），PBG升高时间显著增加，分别为（364±142）和（185±124）min（P<0.001）^［238］。另有一项纳入了11例受试者的小样本研究也证实高蛋白饮食的青少年T1DM患者平均胰岛素需求更高（分别为10.3和6.7 U，P=0.001）^［239］。

一项前瞻性研究发现，50例T1DM合并血脂异常的儿童（病史超过2年）中，30例存在维生素D缺乏症；经过4个月维生素D治疗（维生素D3 4 000 U/d）后，LDL-C水平显著改善（分别为7.05和6.51 mmol/L，P=0.02），干预前后，合并维生素D缺乏症的患儿HbA_1c水平改善更显著（分别降低0.21%和0.07%，P=0.04）^［240］。另外一项前瞻性研究发现，T1DM患者维生素D缺乏症的发生率为68%，血清维生素D水平和HbA_1c（r=-0.358，P˂0.05）以及每日胰岛素用量（r=-0.473，P˂0.05）呈显著负相关，维生素D治疗（维生素D不足的患儿口服800 U维生素D3共3个月，维生素D缺乏的患儿口服4 000 U维生素D3和每日50 mg/kg钙3个月）后，患儿HbA_1c显著下降，分别为（8.83±1.58）%和（10.72±2.22）%（P˂0.001）^［241］。

2016年的一项横断面研究发现，25-羟维生素D水平和糖尿病酮症酸中毒严重程度呈负相关（P<0.05），≤25 nmol/L时患儿需要更高剂量胰岛素（P<0.05），HbA_1c也更高（P<0.01）；维生素D治疗（1 000 U/d）后，25-羟维生素D水平显著提升（P<0.001），HbA_1c显著下降（P<0.001）^［242］。2017年的一项关于T1DM合并维生素D缺乏症青少年外周血管功能改善的研究表明，经过12~24周维生素D3（1 000或2 000 U/d）治疗后，上皮功能显著改善，反应性充血指数分别为（0.58±0.20）和（0.68±0.21），同时，尿炎性细胞因子/趋化因子、表皮生长因子、TNF-β、IL-10等炎症因子水平显著下降（均P<0.05）^［243］。

一项关于32 936例T1DM儿童的德国、奥地利、美国三国研究显示，更高的BMI-Z值与更高的HbA_1c（体重正常、超重和肥胖T1DM儿童分别为8.2%、8.2%和8.4%，P<0.001）和过去1年更频繁发生的严重低血糖（体重正常、超重和肥胖T1DM儿童分别为2.1%、2.4%和2.8%，P<0.001）相关^［244］。一项回顾性研究发现，无论服用二甲双胍（r=0.407，P=0.002 3）还是使用采用胰岛素治疗（r=0.522，P=0.002 2），T2DM诊断后1年的BMI下降与更低的HbA_1c水平呈正相关^［245］。

二、妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期间发生的IGT，是常见的妊娠并发症之一^［246］。我国GDM的发病率估计为14.8%~17.8%，且近年来呈现递增趋势^{［247, 248, 249］}。大量临床研究证实，GDM会导致严重不良母婴结局，如胎儿过度生长、早产、妊娠期高血压及产褥感染等，这些因素明显增加了妊娠期间管理难度，也给围产期管理带来了新的挑战^［250］。有研究显示，健康饮食模式有助于预防GDM的发展，营养治疗、身体活动与胰岛素治疗相结合是常规治疗方法，同时多学科综合治疗可降低GDM相关新生儿并发症的发生风险^［251］。通过监测血糖动态变化，调整营养、运动、药物方案，可以保证患者孕期正常营养需求和血糖的持续达标^［252］。一项RCT结果显示，早期低能量饮食不仅会降低GDM的发生率，还会改善产妇及新生儿结局^［253］。

研究发现，GDM患者的Hcy水平明显高于对照组，且Hcy与叶酸水平呈负相关，与胰岛素抵抗呈正相关，可能与GDM发生有关^［254］。一项前瞻性队列研究显示，在随访的14 553名孕妇中报告了824例GDM，总叶酸摄入充足（≥400 μg/d）与摄入不足（<400 μg/d）的女性相比，GDM的RR值（95%CI）为0.83（0.72~0.95）（P=0.007），孕前补充适量叶酸可降低GDM发病风险^［255］。一项病例对照研究中纳入了49 611例GDM和137 821名健康女性，显示孕前摄入叶酸可将GDM风险降低27%，调整后的OR值（95%CI）为0.73（0.69~0.79）（P<0.001）^［256］。有研究者选取来自同济妇幼健康队列的8 649名女性，在排除妊娠前糖尿病、葡萄糖不耐受、多次妊娠、流产和没有准确叶酸摄入信息（剂量、持续时间不明确）者后，纳入4 353名妇女，GDM发生率为8.6%，孕前和妊娠期给予400 μg/d叶酸被证明可预防神经管缺陷，但从孕前到孕中期每天服用≥800 μg叶酸则可能有更高的GDM风险^［257］。

植物伸展蛋白可与人体内的胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体结合，从而刺激胰岛细胞分泌胰岛素，显著降糖^［258］。美国护士健康研究包含15 294名女性参与者，结果显示用植物蛋白代替5%的动物蛋白，GDM发生风险降低51%；较高的动物蛋白摄入量，特别是红肉摄入量，与GDM风险增加显著相关；摄入更多的植物蛋白，特别是豆类或坚果，GDM风险显著降低^［259］。中国的一项病例对照研究中，根据孕24~28周OGTT结果将150名孕妇分为正常组和GDM组并进行膳食频率调查，发现GDM组豆类蛋白摄入量及构成比低于正常组，动物蛋白摄入量及其他植物性蛋白摄入量显著高于对照组，提示孕期膳食蛋白尤其是动物蛋白摄入量过高、豆类蛋白摄入过少可能会增加GDM发生风险^［260］。每日鱼禽蛋肉类摄入量>200 g、大豆类摄入量<12 g可能是导致GDM发生的危险因素^［261］。另外，一项84 948名日本妇女参与的队列研究也发现，在孕前和孕早期，较高的豆制品摄入可能与较低的GDM发病率有关^［262］。

有研究者将140例GDM患者随机分为试验组66例（主食给予低GI配方）和对照组74例（主食给予白米饭），结果显示试验组三餐后血糖均明显低于对照组，提示低GI配方主食可明显降低GDM的PBG，有利于GDM治疗^［263］。在一项为期12周的RCT中，低GI治疗组31例，病例对照组31例，另选取30例健康孕妇作为正常对照组，于孕36周时进行血清代谢组学检测并统计妊娠结局，发现低GI谷物营养治疗可能通过调节相关的生物标志物明显改善GDM的妊娠结局^［264］。此外，低GI饮食可以减少GDM患者对胰岛素的需求，改善PBG，且低GI饮食PBG增加较低，能够防止餐后胰岛素过度上升，还能增加饱腹感^［265］。

研究者将69例GDM随机分组，试验组32例应用普通膳食加糖尿病特定营养配方制剂，对照组37例应用普通膳食，结果显示，与对照组相比，试验组孕妇胎膜早破、羊水过多患病率、孕妇分娩时体重、HbA_1c值、PBG水平、新生儿出生体重以及新生儿肺炎患病率均显著较低^［266］。另有研究者将120例GDM患者随机分为两组，每组60例，试验组早餐应用富含缓释淀粉的糖尿病特定配方制剂干预，对照组应用等能量传统饮食干预，两组均行饮食教育和膳食管理，结果发现，干预后试验组FBG明显低于对照组，血红蛋白明显高于对照组，说明富含缓释淀粉的糖尿病特定配方制剂有利于改善GDM患者PBG，比普通等能量饮食更适合GDM患者^［267］。

糖尿病的膳食纤维推荐摄入量为25~30 g/d^［4］。研究者将112例GDM患者随机分为两组，均接受基础营养治疗，试验组在此基础上额外添加膳食纤维9.5 g/d，持续8周，显示试验组血糖控制合格率显著高于对照组；胎膜早破、新生儿高胆红素血症发生率显著低于对照组，说明膳食纤维干预对改善GDM患者的母婴结局有积极意义^［268］。另有研究者将206例孕中晚期GDM合并高脂血症患者随机分为强化膳食纤维组（膳食纤维20 g/d）、抗阻运动组、联合组和对照组，膳食纤维组在干预后FBG、PBG明显低于对照组，联合组子痫前期、羊水过多、早产儿和巨大儿等发生率明显低于对照组，表明膳食纤维联合抗阻运动能有效控制GDM患者的血糖、血脂水平，改善妊娠结局，且随着干预周期增加，生活质量明显提高^［269］。膳食纤维的补充可防止妊娠期体重过度增加，改善血糖及C反应蛋白水平，具有一定临床实用价值^［270］。

有研究者将80例GDM患者随机分为两组，均接受常规GDM干预，试验组在此基础上给予镁锌钙和维生素D复合补充剂（镁100 mg、锌4 mg、钙400 mg、维生素D 200 U），2次/d，持续6周，结果发现试验组降低了孕期炎症和氧化应激水平，但对妊娠结局的影响较小^［271］，这与Jamilian等^［272］的结果一致。伊朗的一项调查针对60例GDM患者进行镁和维生素E的联合补充，6周后发现GDM患者的血糖和血脂水平显著改善^［273］。一项对83名孕妇（29例GDM患者、26例T1DM患者和28名正常妊娠参与者）的队列研究发现，正常妊娠组维生素C和钙的摄入量明显高于两组糖尿病患者，3组中钙、铁、碘、维生素D、维生素E和叶酸摄入不足的发生率均很高，提示单靠饮食可能不足以满足大多数微量营养素需求，补充剂的使用可以降低许多微量营养素摄入不足的风险^［274］。GDM患者容易缺乏维生素B、维生素C、维生素D、钙、铁、锌、镁和其他微量营养素，因此可根据临床营养评估和实验室检查结果及时补充适合的微量营养素复合制剂。

三、老年糖尿病

2020年第7次全国人口普查中，65岁及以上人口占13.50%，较第6次全国人口普查上升4.63%，我国老龄化程度进一步加深^［275］。老年糖尿病可合并虚弱、肌肉减少症、认知障碍、骨质疏松、吞咽困难、牙齿缺损等，出现低血糖事件、摔倒、骨折、营养不良风险较高，死亡率高。MNT是老年糖尿病的基础措施，应对老年糖尿病给予更科学、合理的营养指导。增加膳食纤维和多不饱和脂肪的摄入量，减少反式脂肪和易于消化的碳水化合物的摄入量可降低老年糖尿病发病率^［276］。规范的降糖方案、科学的饮食模式、抗阻运动为主的运动模式、定期进行患者教育，医院-社区-家庭的共同参与，对老年糖尿病的血糖控制、改善虚弱状态有益。

研究发现，能量摄入与老年糖尿病患者死亡率之间存在U形关系，老年糖尿病患者的最佳能量摄入量应控制在每日25~35 kcal/kg^［277］。能量摄入不足与老年糖尿病患者的肌肉质量损失有关^［278］。欧洲临床营养与代谢协会老年病学临床营养指南建议老年人每天摄入约30 kcal/kg能量，不建议超重老年人使用限制性饮食^［279］。日本2019年糖尿病治疗指南推荐老年患者能量摄入25~30 kcal/kg，患有肌肉减少症、虚弱和营养不良或有上述任何疾病风险的老年患者可提高能量摄入^［280］。

多项老年营养指南建议老年糖尿病患者蛋白摄入量为每日1.0~1.2 g/kg，对于营养不良或存在营养风险的患者，建议蛋白摄入量为每日1.2~1.5 g/kg，肌肉减少症或恶病质老年人的蛋白质摄入量至少为每日1.5 g/kg，终末期肾功能衰竭的患者除外^［281］。一项Meta分析发现，足量蛋白质摄入可降低老年糖尿病患者虚弱和肌肉减少症的发生风险^［282］。两项RCT研究发现，补充高蛋白制剂联合运动干预可增加老年肥胖T2DM患者肌肉质量并改善胰岛素抵抗^{［89，283］}。老年糖尿病患者蛋白摄入量，尤其是植物蛋白摄入量与骨骼肌质量呈正相关^［284］。

研究发现，服用维生素D或钙补充剂的老年人患糖尿病的风险较低^［285］。摄入足够的维生素D可以减少老年糖尿病患者肌肉减少症的发生风险^［286］。低维生素D与老年人的糖尿病周围神经病变相关，应定期复查血清维生素D水平，当维生素D浓度低于34.87 nmol/L时，应仔细检查周围性神经病^［287］。65岁以上糖尿病患者维生素缺乏的患病率高，叶酸水平与握力和腿部力量显著相关^［288］。老年患者每日钙推荐摄入量是1 000~1 200 mg^［289］，接受光照不足的老年人需要口服维生素D>800~1 000 U/d^［290］。

四、糖尿病前期

全球估计有3.73亿IGT人群，预计到2045年这个数字将增加到5.48亿^{［291, 292］}。IGT是发展为T2DM的危险状态，研究证据表明，每年的疾病转化率为5%~10%^{［293, 294］}。多种遗传和环境风险因素（如人口年龄、遗传背景、久坐不动的生活方式和不良营养习惯）导致疾病进展，给予合理的生活方式指导有助于改善甚至逆转糖尿病前期。

多项大型研究结果均表明，对IGT人群进行生活方式干预可以延缓T2DM的发病，降低心血管事件、微血管并发症以及心血管和全因死亡率的发生率^{［173，295, 296］}。

目前已有大量证据表明，对于超重/肥胖的糖尿病前期人群应鼓励减重，减重7%~10%可有效预防发展为T2DM^{［7，297］}。额外的体重减轻（基线体重的11%~16%）可以进一步改善肌肉胰岛素敏感性和β细胞功能^［298］。对于正常体重的糖尿病前期人群，推荐在生活方式管理中融入有氧及阻抗运动。一项RCT研究纳入237例糖尿病前期受试者，每周中等强度运动预防T2DM的效果与饮食+运动的生活方式类似，可改善血糖稳态，也可帮助控制体重^［299］。

2015年，以色列1个研究团队开发了一种机器学习算法，能基于临床和菌群数据预测个人的PBG反应，将机器学习与精准营养结合起来^［300］。2021年的一项RCT研究探索个体化PBG靶向性饮食干预对糖尿病前期的血糖改善，并将其与公认的健康饮食地中海饮食的干预效果进行对比，发现为期6个月的个体化PBG靶向性饮食干预有更好的血糖控制作用，为个性化的精准营养研究迈出重要一步^［301］。

一、代谢手术与营养

代谢手术的历史已经超过半个世纪，但其对T2DM的治疗益处在近25年间才逐渐受到重视。目前，糖尿病治疗领域的观念正在发生变化，多项临床研究已证实代谢手术能缓解T2DM，能改善多种糖尿病并发症，优于单纯内科治疗^{［302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309］}。3~15年的随访显示，各种代谢手术，包括胃旁路手术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、袖状胃手术（sleeve gastrectomy，SG）等对于治疗T2DM的缓解率及新发率均显著优于内科治疗组^{［310, 311, 312］}。此外，减重手术可以显著降低T2DM患者对于降糖药物或胰岛素的依赖性^［313］。因此，代谢手术已逐渐成为T2DM患者的推荐治疗方式。但手术适应证、手术方式的选择等细节仍有待商榷之处。

目前针对糖尿病患者代谢术后蛋白质水平的研究较少^{［314, 315］}，尚无研究比较糖尿病和非糖尿病的单纯肥胖者经代谢手术后，其体内蛋白质水平是否有差异^{［316, 317］}，因此该项推荐的证据主要来源于对于肥胖群体的减重手术术后蛋白质补充的研究结论。胰胆分流-十二指肠转位术后1年低白蛋白血症的发生率可达20%，明显高于RYGB，其重要原因是患者术后早期蛋白摄入不足及不耐受^［318］。我国的一项回顾性研究（244例）发现，SG和RYGB术后1年内低白蛋白血症发生率分别为1.2%和8.9%^［319］。美国2019年发布的《减重手术围术期营养指南》提出，每日蛋白质摄入量应满足60 g或1.5 g/kg IBW^［320］。快速康复外科减重手术围术期护理指南建议术后蛋白质摄入量为60~120 g/d^［321］。结合我国国民的实际情况，建议根据身高、理想体重、肌肉含量不同，术后蛋白质摄入量应满足60~120 g/d。

RYGB术后缺铁或贫血的发生率高于SG（358例）^{［316，322］}。研究显示，RYGB术后1年的缺铁率可达20%（120例）^［317］。术后2年的缺铁性贫血发生率更高，绝经女性达34%，未绝经女性则高达62.5%（184例）^［323］。另一项针对中国肥胖T2DM患者的研究显示，SG或RYGB术后3年贫血发生率为15%，缺铁发生率为20%（20例）^［316］。因此，对于未绝经女性以及行RYGB代谢手术的T2DM患者，应更加重视铁代谢相关指标，一旦发现缺铁需及时补充。补充方式可依据《减重手术的营养与多学科管理专家共识》所推荐的剂量和剂型（硫酸亚铁、富马酸铁或葡萄糖酸铁辅以维生素C，口服剂量为150~200 mg/d）^［324］。

由于钙和维生素D缺乏进而引起骨量减少，代谢手术后骨折发生风险是未手术者的1.2倍^［325］。前瞻性研究显示，SG术后6个月维生素D缺乏和低钙血症的发生率可高达84%和78%^［326］。针对T2DM患者，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，代谢手术可能引起营养障碍风险，应酌情补充多种维生素及微量元素^［2］。因此，本指南建议所有代谢术后均进行维生素D筛查，并预防性补充维生素D制剂。推荐SG、RYGB术后剂量要求为每日口服钙制剂1 200~1 500 mg、维生素D制剂3 000 U^{［4，327］}。

美国代谢和减肥外科学会2016年手术减肥患者综合健康营养指南进行了更新，代谢术后2~5年内近20%的RYGB及4%~20%的SG术后患者出现维生素B12缺乏^［328］，且常规口服普通复合维生素制剂并不能纠正^［329］。因此，代谢手术术后患者应规律监测维生素B12水平，如存在维生素B12缺乏，则予以口服甲基维生素B12每日1 000 μg至达标^{［4，327］}。如为肌内或皮下注射补充，则剂量应更改为每月1 000 μg^［327］。不推荐同时通过口服和肌内注射予以补充^［326］。代谢手术易导致维生素B1缺乏，进而产生便秘等胃肠道症状，该症状平均于术后5年出现，且在补充维生素B1后即可缓解^［330］。因此建议代谢术后应规律监测维生素B1水平，如缺乏，则应口服维生素B1 100 mg 2次/d或3次/d至症状消失。若严重缺乏，则可采用静脉或皮下补充，剂量为200~500 mg 1次/d，3~5 d后改为250 mg/d，继续治疗3~5 d或至症状消失，此后口服100 mg/d维持或直至危险因素消除^［327］。

代谢手术改变了消化道解剖结构，可能会影响回肠末端对维生素A等脂溶性维生素的吸收，因此代谢手术1年后，维生素A缺乏的发生率开始升高（SG和RYGB术后分别为9.4%和15.9%）^［331］；至术后4年可能高达70%^［327］。因此，推荐术后规律监测维生素A水平，并根据手术类型口服补充不同剂量维生素A 5 000~10 000 U/d^［327］。

部分肥胖者在减重术后会出现低血糖，主要原因包括餐后低血糖、感染、使用降糖药物和摄入不足；其中餐后低血糖是RYGB术后较为特殊的术后并发症^［332］。研究显示，RYGB术后低血糖的发生与T2DM缓解之间无明显相关性（35例）^［333］。高糖低蛋白饮食更易导致RYGB术后低血糖（17例）^［334］。大部分低血糖症状通过调整饮食即可缓解。对于高胰岛素性餐后低血糖，可采用少量多餐、高纤维含量、低GI膳食，避免摄入大量单糖。建议摄入低糖高蛋白膳食（能量占比为糖30%、蛋白质30%、脂肪40%）以减少血糖波动，预防减重术后低血糖（10例）^［335］。对于饮食或药物均难以控制的RYGB术后低血糖，可考虑采用糖尿病特定营养制剂^［336］。

由于禁食、压力、感染、糖皮质激素的使用等，围术期血糖变化很大。术前糖尿病控制不佳（HbA_1c>7.5%）可能预示着糖尿病缓解率降低。不仅如此，糖尿病患者HbA_1c升高与并发症发生率高、心肌梗死、术后早期感染的风险增加均有关。而HbA_1c<5%则表明患者可能反复出现严重低血糖发作，应进行充分调整后再进行手术。因此，术前出现的血糖异常均应予以积极治疗^{［337, 338］}。建议术前血糖的控制目标是：在无低血糖晕厥的前提下，HbA_1c≤8%，FBG≤5.6 mmol/L，餐后2 h血糖≤ 7.8 mmol/L^［339］。

术前结构化锻炼计划和低热量饮食（1 350 kcal/d）的应用可以减少手术难度和术后并发症^{［340, 341］}。改变饮食结构后应及时检测血糖和调整降糖药物以避免低血糖发作。术后则建议患者分阶段重新进食，先食用液体、果泥和软性食物，然后是常规固体^［342］食物，在两餐之间喝水。避免饮用含糖饮料和高GI的碳水化合物。

我国的一项小样本研究建议，肥胖T2DM患者从SG术后第2周开始采用如下饮食模式：第一阶段为700~900 kcal/d低脂、低糖流质饮食（蛋白质≥60 g/d），摄入液体量保证>2 000 ml/d，同时每日补充复合维生素；第二阶段为术后1个月开始半流质饮食，少量多餐（全日可6~8餐，蛋白质60~80 g/d）、定时定量，逐渐过渡至正常饮食；后期仍应遵循少食多餐原则，充分咀嚼食物（≥12次）。该饮食模式有助于患者血糖水平恢复正常^［343］。营养干预对减重效果及血糖控制有提高作用，且能减少胃肠道出血、吻合口梗阻、吻合口瘘等并发症^［344］。减重效果与术后不良饮食习惯（包括过量饮食、多餐、喜爱甜食）的数量呈负相关^［345］。在食物的选择方面，推荐以富含纤维的谷物为饮食基础，优先以低脂肉类、鱼类、低脂乳制品和鸡蛋为蛋白质来源，后期增加蔬菜水果摄入。避免摄入纤维含量低的谷物或含大量饱和脂肪、反式脂肪酸、胆固醇和糖的食物，避免饮酒和饮用碳酸饮料^{［346, 347］}。患者在减重术后3个月内不宜饮用冰水、咖啡、茶、酒等可能刺激胃部的食物。此外，由于代谢术后长期蔬菜和水果摄入不足，应常规补充维生素和微量元素^［346］。

代谢术后糖尿病复发的内科治疗主要包括营养治疗联合药物治疗。由注册营养师和营养学家提供的MNT可以显著降低HbA_1c水平^{［348, 349］}。部分药物可能在改善术后体重状态和血糖控制方面发挥作用。二甲双胍可以作为早期代谢术后HbA_1c<9%的患者的单药治疗选择；若HbA_1c≥9%，则可添加第二种药物以帮助进一步降低体重或心血管风险。在后期阶段，长期药物治疗方案可转变为联用二甲双胍及可降低心血管风险、减轻体重并保护肾脏的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）以及GLP-1类似物^［349］。

内科治疗无效的顽固性高血糖或代谢疾病复发的患者可能需要行修正手术。由于该部分患者群体相对少，目前仍缺少修正手术对难治性糖尿病调控疗效的高质量研究。初步研究发现，对于垂直捆扎胃间隔术、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）、SG术后再次行RYGB者，糖尿病的缓解率分别可达到79%（68例）、72%（63例）、62%（23例）。对于AGB术后再次行SG、SG术后再次行十二指肠转位手术（duodenal switch，DS）者，糖尿病缓解率分别可达到65%（11例）和79%（15例）。对于RYGB术后行胃囊或造口修正术、远端旁路修正术者，其糖尿病缓解率分别可达到79%（24例）和100%（11例），但修正手术围术期仍需要密切的营养管理^［350］。

二、创伤及围术期血糖控制

由于应激及炎症反应，危重症患者常发生以胰岛素抵抗为主的严重的糖代谢紊乱，表现为血糖水平增高，称为应激性高血糖。自1990年以来，多个临床队列研究发现，应激性高血糖是外科、内科及儿科危重症患者中常见的病理生理紊乱，对临床结局造成了严重的不良影响，包括增加病死率及器官功能不全发病风险等^［351］。临床医师在应对应激性高血糖的营养支持治疗时，应按照糖尿病管理原则进行，实现目标个体化，尽量避免高血糖或低血糖等急性并发症。

一项急性重症胰腺炎患者接受肠外营养（parental nutrition，PN）和特定肠内营养（enteral nutrition，EN）对血糖影响的Meta分析发现，接受EN支持治疗者其高血糖发生率及胰岛素需要量均低于PN治疗组^［352］。2011年对颅脑创伤患者进行的一项RCT也同样发现，EN支持方式有可能更好地控制患者血糖^［353］。有学者研究了在胃肠术后应激性高血糖，采用标准肠外营养、肠内营养、允许性低能量肠外营养、允许性低能量肠内营养等不同营养方式，比较患者的肠功能、营养状况，免疫功能等，发现允许性低能量肠内营养相较于其他营养方式有积极的临床意义^［354］。同样地，在合并糖尿病的创伤患者中，肠内营养在降低肠黏膜通透性、提高免疫功能以及恢复胃肠功能方面具有作用，而且营养支持费用更低^{［355, 356］}。

多项研究表明，使用缓释淀粉（木薯淀粉、谷物淀粉）改良碳水化合物或低碳水化合物的糖尿病特异型配方可以改善患者血糖控制。一项RCT研究纳入了80例重症合并高血糖患者，两组接受标准配方或富含缓释淀粉的糖尿病特异型配方10 d，结果发现，缓释淀粉配方肠内营养能更好地控制危重症患者的FBG和PBG，减少感染发生^［357］。另有研究证明，老年机械通气者使用含缓释淀粉制剂能更好地维持血糖水平稳定，肺通气换气功能改善，从而改善预后^{［358, 359］}。有研究者把64例神经系统疾病或头颈癌术后伴T2DM患者分为两组，一组接受低碳水化合物-高MUFA肠内配方，另一组接受高碳水化合物肠内配方，干预14 d，比较两组的血糖和血脂水平，评估安全性和胃肠道耐受性，发现与高碳水化合物和低脂配方相比，低碳水化合物和高MUFA的糖尿病特定性肠内配方对T2DM患者的血糖控制和脂质代谢具有中性作用^［360］。对于创伤后应激性高血糖，与普通肠内营养制剂相比，糖尿病特定肠内营养制剂对控制术后血糖更加有益^{［361, 362］}。对应激性高血糖重症者使用糖尿病特定型配方制剂，与标准肠内配方对比，前者平均血糖有适度降低的趋势，且胰岛素需求量显著降低^［363］。一项对机械通气的重症高血糖患者采用不同营养配方的研究中，比较了新糖尿病特定配方、标准配方和控制糖尿病特定配方在维持血糖水平为110~150 mg/dl（血糖目标）所需的胰岛素量、重症监护室（intensive care unit，ICU）获得性感染、机械通气天数、入院后28 d的ICU停留时间和死亡率、住院时间、住院死亡率和6个月死亡率，结果显示，相对于标准配方，两种糖尿病适用配方均降低了胰岛素需求，改善了血糖控制并降低了获得性感染的风险^［364］。

2001年的一项RCT（Leuven研究）发现，通过持续静脉泵入胰岛素和严密监测将应激性高血糖危重症患者的血糖严格控制于正常范围内（4.4~6.1 mmol/L）能够显著降低病死率和并发症发生率，称为强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT）^［365］。随后该结论在内科重症患者中也得到了验证^［366］。2020年的一项RCT结果显示，IIT能够显著降低外科和内科危重症患者的死亡率和发病率，但是该研究在ITT组纳入受试者的急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ评分、入院时血糖水平以及糖尿病患者比例均低于对照组，存在较大的偏倚^［367］。2009年的多中心大样本RCT（NICE-SUGAR研究）表明，相较于将血糖严格控制在4.4~6.1 mmol/L，将血糖控制在10.0 mmol/L以下能够降低患者病死率和低血糖（<2.2 mmol/L）发生率^［368］。ADA也基于NICE-SUGAR研究结果更新了ICU患者血糖管理指南。2010年一项针对神经重症患者的RCT结果表明，IIT增加了死亡风险，且更容易发生低血糖（<3.3 mmol/L）和严重低血糖（<2.2 mmol/L）^［369］。2014年耶鲁大学的一项临床大数据研究表明，采纳NICE-SUGAR研究的证据后，ICU患者的总体血糖水平不仅没有升高反而略有下降，且低血糖（<3.9 mmol/L）和严重高血糖（≥16.7 mmol/L）事件数都明显较IIT少^［370］，该结果也进一步验证了NICE-SUGAR研究结果的阶段正确性。2017年一项纳入35项RCT的网状Meta分析中，将患者按照血糖水平分为4组（<6.7 7.9=”” 10.0=””>10.0 mmol/L组），结果显示前两组患者发生低血糖（<2.2 mmol/L或低血糖相关症状）的风险显著高于后两组患者^［371］。2021年最新发布的《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2021）》同样推荐脓毒症患者的血糖控制目标为8.0~10.0 mmol/L，需要胰岛素干预的高血糖水平为10.0 mmol/L^［372］。

三、肠外肠内营养支持

糖尿病合并急性疾病或应激时更易出现营养不良，其营养支持原则与非糖尿病一致，但应选择适宜的配方，关注碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例与结构，更好地管理血糖。与肠外营养相比，肠内营养对血糖代谢的影响更轻，可作为糖尿病营养支持的首选方法，便于长期营养治疗和综合管理。

糖尿病本身是营养不良的危险因素之一，同时，营养不良也对糖尿病患者的不良结局造成不利影响。西班牙的一项横断面调查纳入了1 071例住院患者，其中糖尿病238例，应用微营养评定法和营养风险指数评估其营养状态，结果提示糖尿病患者的微营养评定法评分（16.5分）和营养风险指数（83.09）更低，且营养不良的糖尿病患者住院时间更长（分别为21、17 d）^［373］。另一项普外科糖尿病住院患者的前瞻性研究也提示，外科糖尿病住院患者营养不良的患病率是非糖尿病患者的2倍^［374］。

2014年的一项系统综述提示，糖尿病特定EN在控制PBG和HbA_1c方面均优于标准型EN配方^［375］；2019年再次进行Meta分析，纳入5项RCT共627例患者，提示糖尿病特定EN配方除了对上述血糖参数有利外，对FBG也更加有利，平均差异为降低1.15 mmol/L^［376］。有学者在多中心RCT中验证了糖尿病特定EN配方对于控制血糖所需的胰岛素用量、指血血糖和静脉血糖等方面均优于标准型EN配方^［364］。多项随机前瞻性研究及Meta分析表明，使用改良碳水化合物的糖尿病特定配方，可以改善血糖控制、改善血糖变异性、减轻胰岛素抵抗并减少胰岛素使用^{［364，377, 378, 379］}。配方的改良多采用将缓释淀粉（木薯淀粉、谷物淀粉）替代全部麦芽糖糊精、提高果糖含量、增加膳食纤维等方式，但供能比控制在45%~60%之内^［4］。也可通过增加MUFA提高脂肪供能比，或提高蛋白质供能比等方式减少碳水化合物供能比获得血糖改善。系统评价和RCT研究也提示，高MUFA的糖尿病适用型配方或高蛋白型的糖尿病配方对PBG和胰岛素的峰值、增量反应、曲线下面积均优于标准EN配方^{［380, 381］}。

应用糖尿病EN制剂（包括口服营养补充、管饲）不仅利于血糖控制，而且营养状况和医疗费用也有明显获益。在一项纳入93例糖尿病患者的回顾性研究中，应用糖尿病特定EN制剂1年，使用前后进行自身对照，发现在应用期间急诊就诊次数、住院天数与医疗资源的使用均明显下降^［382］。而干预1年后，白蛋白（增加10.6%）、血红蛋白（增加6.4%）等相关指标也有明显改善。另一项针对危重症患者的回顾性研究则显示，应用糖尿病特定EN管饲可明显降低死亡率（由12.3%降至5.1%），ICU住院时间更短，ICU总治疗费用也明显更低（分别为9 200和6 700美元）^［383］。通过对Premier大型研究数据库中125 000人次的糖尿病住院患者营养支持数据进行回顾性分析发现，应用糖尿病特定EN管饲可人均缩短平均住院时间0.88 d，节约费用2 586美元^［384］。

四、糖尿病肾脏病及透析期

一项大型前瞻性研究对5 032例诊断为T2DM的患者进行随访，15年内约40%的患者出现蛋白尿，近30%的患者出现肾功能损害^［385］。对于糖尿病肾脏病患者不同阶段能量和蛋白质的推荐量，目前尚缺乏直接的临床研究数据支持，可参照国内外相关指南^{［386, 387, 388］}。非透析期每日能量推荐量为35 kcal/kg，肥胖者建议每日减少250~500 kcal；营养状况良好的老年患者能量每日可减少为30~35 kcal/kg。慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）1~2期患者每日蛋白质推荐量为0.8 g/kg，CKD 3~5期患者每日蛋白质推荐量为0.6 g/kg。透析期（包括血液透析及腹膜透析）能量推荐量为每日35 kcal/kg（腹膜透析需要减去腹透液中所含葡萄糖被人体吸收的500~700 kcal/d）。血液透析的蛋白质推荐量为每日1.0~1.2 g/kg；腹膜透析中，无残余肾功能者蛋白质推荐量为每日1.0~1.2 g/kg，有残余肾功能者为每日0.8~1.0 g/kg。目前低蛋白饮食对于糖尿病肾脏病患者的肾功能或预后的影响目前存在争议，需要进一步的多中心RCT研究来得出相关结论，建议在营养（医）师的监测和指导下施行低蛋白饮食^{［389, 390, 391, 392］}。

与非糖尿病CKD患者相比，合并糖尿病的CKD患者，脂肪含量更高，肌肉含量更低，体力活动水平更低。在残余肾功能相同的情况下，低水平的肌肉质量、相位角、血清白蛋白和胆固醇可预测不良预后^［393］。应定期对其进行营养评估来预防营养不良^［394］。2013年发表的一项前瞻性队列研究提示，与基础糖尿病饮食组相比，低蛋白饮食组（每日0.6~0.7 g/kg）患者的能量摄入偏低，更容易发生营养不良^［395］。2020年一项纳入449例糖尿病肾脏病患者的单中心历史队列研究表明，饮食蛋白摄入量降低是营养不良死亡的独立危险因素^［396］。2017年的一项横断面研究显示，糖尿病透析比非糖尿病透析患者的每日能量摄入低3.81 kcal/kg^［397］。

2021年发表的一项RCT中纳入了80例营养不良的血液透析患者，与单纯膳食指导组相比，连续1个月口服肾病型肠内营养制剂（370 kcal/d）能更好地改善营养不良炎症评分、血清白蛋白水平，而不影响电解质水平^［398］。2008年的另一项RCT中共纳入86例中度营养不良的血液透析患者，与非干预组相比，连续3个月口服肾病专用型营养补充剂（500 kcal/d）能改善患者的营养状况和生活质量，而不增加对磷酸盐结合剂的需求^［399］。2014年发表的一项临床对照研究中纳入了62例营养不良的血液透析患者，与选择用膳食提高每日能量摄入量至35 kcal/kg组相比，服用肾病专用型营养补充剂（400 kcal/d）可明显提高血清白蛋白水平和人体测量数据，同时能减少促红细胞生成素的使用剂量^［400］。

有研究者对1 726例CKD 3~5期的患者随访3年发现，血清磷水平≥1.39 mmol/L的患者进入透析及死亡的风险增加（HR=2.04），尤其是糖尿病肾脏病患者^［401］。糖尿病肾脏病的饮食仍需采用低蛋白饮食，同时有助于限制高磷食物的摄入，但随着肾脏功能的进展，当饮食控制无法改善磷代谢时，也可考虑选择合适的磷结合剂。目前常见的磷结合剂有含钙与非含钙两种，优先选择不含钙且不含铝的磷结合剂，磷结合剂需要随餐服用，根据血磷水平决定使用剂量，并定期复查。磷结合剂种类常分为含钙磷结合剂（主要包括碳酸钙、醋酸钙等）和非含钙磷结合剂（主要包括含铝磷结合剂、碳酸镧、司维拉姆、蔗糖羟基氧化铁、枸橼酸铁等）。对于磷结合剂的选择及应用，参考《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》和《血液净化标准操作规程（2021版）》执行^{［402, 403］}。

研究发现，糖尿病肾脏病的活性维生素D水平低于健康对照组，并随糖尿病肾脏病的分期呈逐渐下降趋势^［404］。且维生素D缺乏的糖尿病患者患肾病的风险较高^［405］。2019年的一项RCT纳入50例维生素D缺乏的糖尿病肾脏病患者，干预组连续8周给予口服维生素D3（50 000 U/周），与对照组相比，补充维生素D显著增加了干预组的维生素D状态，降低了血TG、LDL-C、TC水平^［406］。2015年的一项系统综述中包含4项RCT干预研究，结果提示，与对照组相比，口服维生素D3（800~7 000 U/d）或骨化三醇（20~40 U/d）并不能明显改善维生素D缺乏的糖尿病肾脏病的尿白蛋白/肌酐比值水平^［405］。2019年的一项Meta分析纳入9项RCT共28例受试者，与对照组相比，提示补充维生素D或其类似物有改善糖尿病肾脏病蛋白尿的趋势，但差异并无统计学意义^［407］。2019年另一项包含20项RCT共1 464例受试者的Meta分析显示，补充维生素D及其类似物对糖尿病肾脏病患者的24 h尿蛋白和炎症指标有益，但对血肌酐、肾小球滤过率和血糖控制无明显作用^［408］。

五、糖尿病并发脂代谢紊乱

T2DM并发脂代谢紊乱，会进一步增加大血管和微血管并发症的风险^［409］，而充分控制血压和血脂可显著延缓或预防糖尿病心血管疾病的发生^［410］。MNT能改善T2DM患者的脂代谢，对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益影响，是糖尿病血脂管理的基础；推荐所有T2DM合并脂代谢紊乱患者均应进行生活方式干预^［410］。通过生活方式管理（合理膳食、运动、积极控制血压、控制血糖、管理血脂异常、戒烟等）降低多因素风险，是改善T2DM患者脂代谢紊乱的有效方法^［411］。

研究者基于T2DM患者及糖尿病前期人群心血管疾病的预防策略中提出，限制脂肪供能比在20%~30%，来自SFA的能量摄入百分比应≤7%；如果从脂肪摄入的能量百分比>25%，则需考虑脂肪酸的组成^［412］。我国T2DM血脂异常管理指南建议，SFA摄入量不超过总能量的10%，反式脂肪酸不超过总能量的1%^［410］。MUFA是较好的膳食脂肪来源，供能比宜为10%~20%，PUFA摄入不宜超过总能量摄入的10%。推荐每周吃鱼2~4次（尤其是ω-3 PUFA含量丰富的鱼，富含二十碳五烯酸和二十二碳己烯酸）和坚果及种子（富含α-亚麻酸）以预防或治疗心血管疾病^［410］。ω-3脂肪酸主要活性成分是鱼油中提取的二十碳五烯酸和二十二碳己烯酸，单用或与降脂药物联用（贝特类或他汀类），能降低TG达30%~40%，且不良反应少，耐受性好。然而高纯度ω-3脂肪酸（2~4 g/d）才能有效降低血清TG水平^［413］。目前的证据尚不支持糖尿病患者常规使用ω-3膳食补充剂改善血脂紊乱^{［412, 413, 414, 415］}。

2014年发表的一份关于生活方式与心血管疾病的报告指出，没有足够证据支持减少膳食胆固醇摄入可以降低LDL-C^［416］。ADA则针对糖尿病血脂管理最新建议提出，对于合并脂代谢异常的糖尿病患者，应减少胆固醇摄入量^［414］。我国T2DM合并血脂异常防治专家共识建议，膳食中胆固醇摄入量<300 mg/d^［410］。基于一般人群的前瞻性队列研究和临床试验表明，强调整体膳食模式，即食物和（或）其组成的大量营养素、维生素和矿物质组合更为健康，与慢性疾病（包括心血管疾病和T2DM）的风险降低有关^［416］。强调膳食模式而非单一的膳食成分，对糖尿病患者心血管事件的预防更有意义。对T2DM患者强调蔬菜、水果和全谷物的摄入，包括低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、非热带植物油和坚果，限制甜食、含糖饮料和红肉的摄入量，可从LDL-C的降低中获益^［414］。

六、糖尿病合并神经病变

糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症，主要以周围神经功能障碍多见，常侵犯感觉神经、运动神经和自主神经。其主要的临床症状为肢体麻木、疼痛、感觉减退等，严重者合并感染、坏疽甚至导致截肢，严重影响患者的生活质量，给患者及家庭带来沉重负担。

甲钴胺可明显改善糖尿病神经病变的临床症状、体征以及神经传导速度，并且甲钴胺联合α-硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变较单纯使用甲钴胺治疗的效果更显著^{［417, 418］}。研究发现，口服甲钴胺1 mg治疗糖尿病神经病变患者12个月后，血浆维生素B12水平升高，各项神经生理学指标、运动功能、疼痛评分和生活质量均有改善^［419］。有研究显示，8周甲钴胺肌内注射治疗糖尿病神经病变的疗效优于口服片剂治疗^［420］。但仍有待进一步大样本、高质量的多中心RCT证实。

多项研究表明，α-硫辛酸可以显著改善神经传导速度和神经病变症状^{［421, 422, 423］}。一项为期4年的多中心平行RCT研究中，将460例轻至中度糖尿病神经病变患者随机分配至口服600 mg α-硫辛酸组（233例，1次/d）或口服安慰剂组（227例），结果显示，α-硫辛酸可以改善神经电生理改变，减轻及延缓神经损害的发展，且耐受性良好^［424］。Meta分析结果显示，注射与口服α-硫辛酸的临床疗效相当^［425］。

多项研究表明，补充维生素D有利于改善糖尿病神经病变^{［426, 427, 428］}。一项为期24周的RCT研究纳入了62例受试者，其中78%的受试者发现维生素D缺乏/不足；经维生素D3 40 000 U/周治疗后，神经病变严重程度显著降低，皮肤微循环改善，IL-6水平下降，IL-10水平升高，而维生素D3 5 000 U/周组则无变化，该研究并未报道高剂量组会产生不良反应^［429］。今后仍有待进一步大样本、高质量的多中心RCT的证实。

七、糖尿病足

糖尿病足是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变^［2］。糖尿病足的营养状况与感染严重程度和临床结局独立相关，营养不良是糖尿病足患者预后不良的危险因素^［430］。虽然目前关于糖尿病足的营养治疗文献证据有限，尚不足以给出关于糖尿病足患者的能量和营养素的推荐摄入量，但有较多临床研究显示糖尿病足接受营养治疗、补充特定营养素可促进糖尿病足创面愈合^{［431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440］}。

有研究者将33例糖尿病足患者分为3组，11例接受创面皮下注射10 mmol/L L-精氨酸治疗，11例接受以肥皂、水和碘为基础的标准治疗，11例无溃疡的糖尿病患者作为对照，治疗时间9~284 d，结果显示，所有接受精氨酸治疗的患者溃疡均得到了改善，其中8例患者创面完全愈合，另外3例因迁居而退出研究，退出研究前溃疡愈合率分别为95%、90%和85%；而对照组均显示溃疡病变恶化^［432］。一项前瞻性研究中，在接受抗生素治疗的22例糖尿病足患者愈合后，再次发生类似特征的溃疡时使用原抗生素以及精氨酸、谷氨酰胺和β-羟基-β-甲基丁酸联合膳食补充剂进行治疗，结果发现，第1次发生溃疡期间使用了83个疗程的抗生素，而第2次发生溃疡在联合膳食补充剂治疗后，只使用了36个疗程的抗生素，即愈合时间缩短；此外，第1次发生溃疡期间治疗费用为17 123.77欧元，第2次发生溃疡期间治疗费用为8 537.8欧元^［433］。

一项有关维生素D对糖尿病足溃疡愈合影响的RCT以60例糖尿病足患者为研究对象，随机分为干预组和安慰剂对照组，每组30例，干预组每2周予50 000 U维生素D补充剂持续12周，结果试验组糖尿病足部溃疡面积缩小更明显^［434］。另一项RCT中观察了Wagner 0~2级的糖尿病足患者，分别补充葡萄糖酸锌50 mg、口服维生素D3 2 000 U和安慰剂对照组，每组各15例，持续干预4周后发现补锌组和补维生素D3组的溃疡面积均较对照组显著减少^［435］。另外一项RCT中，分别口服高剂量及低剂量维生素D3对患有至少1处溃疡或溃疡至少6周未愈的64例糖尿病足患者进行干预，高剂量组予以口服170 μg（6 800 U）维生素D3，低剂量组予以口服20 μg（800 U）维生素D3，持续48周，结果显示，高剂量组溃疡愈合率显著高于低剂量组，高剂量组30例中有21例（70%）溃疡愈合，而低剂量组34例中有12例（35%）溃疡愈合^［436］。还有研究者在一项随机临床试验中以47例Wagner 2级的糖尿病足合并维生素D缺乏患者作为研究对象，进行随机分组，肌内注射300 000 U维生素D组24例，肌内注射150 000 U维生素D组23例，4周后两组溃疡面积均较基线明显减少，且高剂量组减少更显著^［437］。

一项随机双盲安慰剂对照试验研究了锌对糖尿病足溃疡愈合的影响，以60例糖尿病足患者为研究对象，干预组30例每日予220 mg硫酸锌，对照组30例予安慰剂，持续12周，结果表明，相比对照组，接受锌干预组糖尿病足部溃疡的面积缩小更明显^［438］。另外一项RCT也显示，糖尿病足患者补锌可显著减少溃疡面积^［435］。

有研究者以70例糖尿病足患者为研究对象，随机分组，干预组每日予250 mg氧化镁，对照组予安慰剂，持续12周，结果表明，干预组溃疡长度、宽度、深度均比对照组显著减少^［439］。在一项探讨镁+维生素E联合补充剂对糖尿病足溃疡愈合的RCT中，干预组每日予250 mg氧化镁+400 U维生素E，对照组予安慰剂，持续12周，显示服用镁+维生素E补充剂可显著减少溃疡长度、宽度及深度^［440］。补充维生素E可以改善糖尿病足患者氧化应激反应及炎症情况^［441］，从而可能增强镁对糖尿病足溃疡愈合的作用。

第九章 药物治疗与营养