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本文引用格式：林惠姿, 黄善标, 修文龙, 等. 经鼻高流量氧疗辅助支气管肺发育不良超早产儿撤离经鼻持续气道正压通气的效果：多中心回顾性队列研究[J]. 中华围产医学杂志, 2025, 28(8): 638-645. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20250301-00097.

林惠姿 ^1,²黄善标 ¹修文龙 ²林云峰 ¹

1. 福建省儿童医院（上海儿童医学中心福建医院；福建医科大学妇儿临床医学院）新生儿科，福州 350001； 2. 福建省妇幼保健院（福建医科大学妇儿临床医学院）新生儿科，福州 350001

通讯作者：林云峰，Email：lyf2003@fjmu.edu.cn，电话：0591-86112163

基金信息：福建省省级临床重点专科建设项目（闽卫医政函［2023］1163号）；福建省科技创新联合资金项目（2024Y9550）

摘要

目的评估经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）在支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）超早产儿撤离经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）中的应用效果。

方法本研究为多中心回顾性队列研究。纳入2017年12月至2024年6月期间3家三级甲等医院（福建省儿童医院、福建省妇幼保健院、福建省妇产医院）收治的病程后期（出生1个月后）使用NCPAP的BPD超早产儿（出生胎龄<28周）。超早产儿达到撤离NCPAP标准后，主治医师综合临床情况选择以下2种不同撤离方式之一：（1）撤离NCPAP改为经鼻低流量氧疗（low-flow nasal cannula，LFNC）（LFNC组）；（2）HFNC辅助撤离：撤离NCPAP改为HFNC（HFNC组）。共纳入111例BPD超早产儿，HFNC组60例，LFNC组51例。主要结局指标包括首次撤离NCPAP成功率及NCPAP总支持时长。次要结局指标包括总氧疗时长、达全肠内营养时长、住院时长和出院时氧疗。安全性结局指标包括气漏、鼻损伤、新发坏死性小肠结肠炎、新发早产儿视网膜病变、新发败血症和新发脑室内出血（Ⅲ～Ⅳ级）。采用两独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验和χ²检验比较组间一般资料及治疗情况差异，并采用逆概率加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）校正混杂因素，再通过logistic回归或线性回归比较2组结局指标的差异。

结果IPTW后，HFNC组54.8例，LFNC组53.0例，2组出生胎龄、出生体重、BPD分级、有创通气时长、抗生素使用时长等一般资料和治疗情况差异均无统计学意义（P值均>0.05）。与LFNC组相比，HFNC组首次撤离NCPAP成功率提高［83.2%（45.6/54.8）与61.6%（32.6/53.0），OR=3.087，95%CI：1.027～9.281，P=0.044］，且NCPAP总支持时长［25.0（21.0～35.3）与42.0（29.4～61.0）d］缩短了13.7 d（β=－13.700，95%CI：－21.372～－6.027，P<0.001）。HFNC组与LFNC组总氧疗时长［70.0（51.8～81.9）与68.0（59.2～83.1）d］、达全肠内营养时长［41.0（31.0～59.0）与45.0（40.0～61.6） d］、住院时长［87.0（74.6～98.5）与93.7（74.0～102.7） d］和出院时氧疗比例［16.6%（9.1/54.8）与13.8%（7.3/53.0）］差异均无统计学意义（P值均>0.05）。HFNC组与LFNC组气胸［2.8%（1.5/54.8）与5.1%（2.7/53.0）］、鼻损伤［3.8%（2.1/54.8）与11.6%（6.2/53.0）］、新发坏死性小肠结肠炎［6.9%（3.8/54.8）与5.5%（2.9/53.0）］、新发早产儿视网膜病变［14.4%（7.9/54.8）与17.9%（9.5/53.0）］等安全性结局指标差异也均无统计学意义（P值均>0.05）。

结论在BPD超早产儿中，与LFNC相比，HFNC辅助撤离NCPAP也许有助于提高首次撤离成功率，缩短NCPAP总支持时长，且不增加不良反应。

关键词支气管肺发育不良；超早产儿；经鼻高流量氧疗；经鼻持续气道正压通气；撤机

近年来，我国超早产儿救治存活率显著提升^［1］。支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）作为超早产儿常见并发症，发病率仍居高不下，国外报道发生率为55%^［2］，国内报道高达67.3%^［3］。BPD不仅与住院时长延长相关，更可能引发长期神经系统发育不良及心肺系统病变^［4］。经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）作为BPD预防及管理的重要手段^［5］，可通过维持肺泡复张而降低肺损伤风险^［6］，但其长期应用可能诱发鼻中隔损伤或气胸等并发症^［7］。尽管国际指南推荐NCPAP作为早产儿呼吸支持的一线选择，但如何安全、高效地撤离NCPAP仍缺乏标准化策略。传统上，经鼻低流量氧疗（low-flow nasal cannula，LFNC）常被用作NCPAP撤离后的过渡支持方式，其优点是操作简单、成本低廉且可长期使用。然而，LFNC提供的气道正压效果有限，在BPD患儿撤离NCPAP过程中可能导致肺泡复张不足，增加撤离失败风险^［8］。近年来，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）因其操作便捷、耐受性好及提供一定气道正压的能力，逐渐成为NCPAP撤离的替代策略^［9-12］。现有研究对比HFNC与LFNC在NCPAP撤离中的效果，但结果存在争议。有研究认为HFNC相比LFNC可缩短出生胎龄≤28周早产儿的NCPAP支持时长^［13］；有研究认为在出生胎龄≥28周早产儿中，HFNC反而延长了总氧疗时长^［14］；还有研究表明2种方式在NCPAP支持时长方面差异无统计学意义^［15］。然而，HFNC提供的呼气末正压变异较大且无法直接监测^［16］，其临床疗效及安全性仍需进一步评估。值得注意的是，上述研究多聚焦于出生胎龄≥28周早产儿，未针对BPD超早产儿这一特殊群体进行分析。

BPD患儿因肺泡发育不全、气道阻力增高及慢性炎症状态^［17］，其呼吸支持需求与非BPD患儿存在本质差异。现有研究认为针对BPD超早产儿的呼吸管理策略亟需更多证据支持^［18］。基于此，本研究比较HFNC与LFNC在辅助BPD超早产儿撤离NCPAP中的临床效果，以期为该类高危人群的呼吸管理提供依据。

本研究为多中心回顾性队列研究。研究对象为2017年12月至2024年6月福建省3家三级甲等医院［福建省儿童医院、福建省妇幼保健院、福建省妇产医院（与福建省妇幼保健院共用一套行政管理系统）］收治的所有使用NCPAP的BPD超早产儿。

1.纳入标准：（1）符合2018年美国国家儿童和人类发展研究所（National Institute of Child Health and Human Development， NICHD）BPD诊断标准^［19］；（2）出生胎龄<28周；（3）病程后期（出生1个月后）应用NCPAP。

2.排除标准：资料缺失、严重先天性畸形以及遗传/代谢性疾病者。

本研究已经过福建省儿童医院与福建省妇幼保健院伦理委员会批准，伦理批号分别为2024ETKLRK08011和2024KY151。

1.超早产儿呼吸管理策略：3家医院BPD高危超早产儿在NCPAP之前如果使用有创呼吸支持，均使用英国SLE公司的SLE5000呼吸机，使用的NCPAP为新西兰Fisher and Pykel Healthcare公司的Auckland，使用鼻塞与鼻罩交替预防鼻损伤。HFNC系统包括一个气源、空气/氧气混合仪和一个MR850加湿器（新西兰Fisher and Pykel Healthcare公司），通过短鼻套管向婴儿提供空气/氧气。

NCPAP撤离时机及策略：参考国内指南^［19］，当超早产儿NCPAP［压力3～5 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂）21%～25%］至少稳定48 h后，由主治医师综合临床情况选择以下2种不同NCPAP撤离方式之一：（1）撤离NCPAP改为LFNC，初始设置FiO₂同NCPAP，流量设置0.5 L/min；（2）HFNC辅助撤离：撤离NCPAP改为HFNC，初始设置FiO₂同NCPAP，流量设置4～6 L/min，随后根据患儿临床反应进行流量调整，当呼吸状态稳定24 h以上时，尝试下调流量0.5～1 L/min，当HFNC的FiO₂在25%左右，流量2 L/min稳定24 h以上时，撤离HFNC。

当撤离NCPAP后出现以下表现之一时，判定为撤离失败，重新恢复NCPAP或有创呼吸支持：（1）需要FiO₂≥60%。（2）呼吸功增加表现：呼吸频率>60次/min，持续时长>2 h；显著吸气三凹征。（3）出现呼吸暂停（呼吸停止超过20 s伴心动过缓或发绀），12 h内>2次，24 h内>3次，至少一次需要面罩正压通气。（4）血气分析pH值<7.2，二氧化碳分压>65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），FiO₂>60%时氧分压<50 mmHg（间隔超过2 h的2次样本）。（5）其他临床认为有必要紧急升级呼吸支持的情况^［20-21］。

2.相关定义及诊断标准：（1）BPD：诊断及分级标准按照NICHD 2018年制定的BPD定义及分级标准^［19］；（2）NCPAP撤离成功：撤离NCPAP 7 d内临床情况稳定，不需要升级呼吸支持模式（恢复NCPAP或有创呼吸支持）^{［16，20-21］}；（3）全肠内喂养：肠内喂养量达160 ml/（kg∙d）^［22］；（4）早发型败血症：生后3 d内发病的败血症，包括临床诊断及确定诊断^［23］；（5）激素雾化：布地奈德雾化吸入治疗；（6）利尿剂：包括呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯口服或静脉给药；（7）出院时氧疗：出院时依赖任何形式氧疗。

3.资料收集：查阅电子病历系统，收集患儿的一般资料（性别、出生胎龄、出生体重），围产期资料（娩出方式、胎膜早破、小于胎龄儿、胎数、窒息以及孕母病史、受孕方式和产前用药情况），患儿临床特征和院内治疗情况。

4.分组：按照NCPAP的不同撤离方式分组，撤离NCPAP改为LFNC为LFNC组，撤离NCPAP改为HFNC为HFNC组。

5. 结局指标：主要结局指标包括首次撤离NCPAP成功率及NCPAP总支持时长。次要结局指标包括总氧疗时长、达全肠内营养时长、住院时长和出院时氧疗。安全性结局指标包括气漏、鼻损伤、新发坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）、新发早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）（撤离NCPAP之前眼底检查未见异常，撤离后首次发现ROP）、新发败血症和新发脑室内出血Ⅲ～Ⅳ级（撤离NCPAP之前影像学检查未发现脑室内出血，撤离后首次发现脑室内出血Ⅲ～Ⅳ级）等。

使用SPSS 29.0和R 4.3.2软件进行数据分析。正态分布计量资料用
±s描述，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料用M（P₂₅～P₇₅）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用频数及率描述，组间比较采用χ²检验。在进行组间比较时，采用逆概率加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）校正患者基线特征。通过标准化均数差异（standardized mean difference， SMD）评估加权前后协变量的均衡性，SMD<0.2认为2组间基线特征达到可接受的均衡。由于采用了IPTW，模型的自变量仅包含分组因素，无其他协变量。在IPTW后，分类变量结局（首次撤离NCPAP成功率等）采用logistic回归分析，并报告分组因素的OR值和95%CI；连续变量结局（NCPAP总支持时长等）采用线性回归分析，并报告分组因素的β值和95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

研究期间，3家医院共收治11 974例早产儿，共有116例符合纳入标准，排除严重心脏结构畸形1例、先天性气道畸形1例、唇腭裂1例、胸廓畸形1例、数据缺失1例，其余111例纳入分析。其中，HFNC组60例、LFNC组51例。

HFNC组与LFNC组相比，出生胎龄、小于胎龄儿、早发型败血症、BPD分级，以及孕母剖宫产、妊娠期糖尿病和绒毛膜羊膜炎的比例差异均无统计学意义（P值均>0.05），但SMD≥0.2。应用IPTW校正后，2组患儿的一般临床情况差异均无统计学意义（P值均>0.05），且所有变量SMD均<0.2。见表1。

表1 围产期情况在IPTW前、后2组患儿间的比较

注：IPTW：逆概率加权（inverse probability of treatment weighting）；hsPDA：有血流动力学意义的动脉导管未闭（hemodynamically significant patent ductus arteriosus）；BPD：支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia）；ART：辅助生殖技术（assisted reproductive technology）；ACS：产前糖皮质激素（antenatal corticosteroid）；HFNC：经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula）；LFNC：经鼻低流量氧疗（low-flow nasal cannula）；SMD：标准均数差（standardized mean difference）

对2组患儿的治疗情况比较后发现，除有创通气时长及抗生素使用时长（P值均<0.05）外，咖啡因使用时长、布地奈德雾化时长、利尿剂使用时长等差异均无统计学意义（P值均>0.05）。应用IPTW校正后，2组患儿的治疗情况差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表2。

表2 治疗情况在IPTW前、后2组患儿间的比较

注：IPTW：逆概率加权（inverse probability of treatment weighting）；HFNC：经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula）；LFNC：经鼻低流量氧疗（low-flow nasal cannula）；SMD：标准均数差（standardized mean difference）

IPTW后，与LFNC组相比，HFNC组首次撤离NCPAP成功率提高，NCPAP总支持时长缩短了13.7 d。2组次要结局及安全性结局指标差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表3。2组均无新发脑室内出血Ⅲ～Ⅳ级及院内死亡病例。

表3 结局指标在IPTW前、后2组患儿间的比较

注：^a经IPTW赋权后以LFNC组为参照组计算所得；^b由于某组事件发生数为0而无法计算OR/β值，故无数据；IPTW：逆概率加权（inverse probability of treatment weighting）；NCPAP：经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure）；NEC：坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis）；ROP：早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity）；HFNC：经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula）；LFNC：经鼻低流量氧疗（low-flow nasal cannula）

近年来，HFNC作为无创呼吸支持手段在早产儿呼吸管理中逐渐普及，但其在BPD超早产儿中辅助撤离NCPAP的疗效仍存争议^{［15，24］}。本研究发现，在BPD超早产儿中，HFNC辅助撤离NCPAP可显著提高首次撤离成功率，缩短NCPAP总支持时长，且未增加不良反应。这一结果与近年多项研究互为补充，但需结合研究人群特征及策略差异深入探讨其机制与临床意义。

与本研究结果一致，国外一项针对出生胎龄≤28周早产儿的单中心研究采用“NCPAP减压至4～5 cmH₂O，FiO₂≤30%后即转为流量4～6 L/min的HFNC”策略，发现HFNC可缩短NCPAP总支持时长且不增加总氧疗时长^［13］，而本研究聚焦BPD超早产儿这一特殊人群，采用多中心设计并应用IPTW校正混杂因素，实施保守撤离策略，提供了更有针对性且方法学更严谨的临床证据。一项非劣效性随机对照研究纳入出生胎龄<30周早产儿，在“NCPAP压力稳定在5 cmH₂O且FiO₂≤25%持续24 h”后，随机分配为HFNC组（初始流量6 L/min）或继续NCPAP组，结果表明在呼吸支持总时长上，HFNC组不逊于NCPAP组^［24］；还有研究针对出生胎龄28～36周早产儿，采用“NCPAP压力4 cmH₂O且FiO₂≤30%后转为初始流量2～6 L/min的HFNC”的策略，发现HFNC缩短了总氧疗时长，但没有比较NCPAP总支持时长^［20］；然而，有研究纳入出生胎龄≥28周早产儿并采用了一种激进策略——“NCPAP压力5 cmH₂O且FiO₂≤30%后直接撤离至室内空气，如需氧气则使用LFNC”，并与直接撤离至HFNC（初始流量2 L/min）比较，结果显示HFNC反而延长了总氧疗时长及呼吸支持时长^［14］，与本研究结果相反。

目前研究结果的差异可能与研究对象的异质性和撤离策略有关。本研究聚焦BPD超早产儿，这类患儿因肺泡发育不全及慢性氧依赖特性，即使成功撤离NCPAP仍需低流量吸氧，故HFNC在缩短总氧疗时长上没有显示出更大优势。而多数对照研究纳入非BPD早产儿（出生胎龄≥28周），其基础氧需求较低。此外，撤离策略亦影响结局，本研究采用保守策略撤离NCPAP，较上述激进策略（直接停用NCPAP）^［14］更利于维持肺泡稳定性，提高撤离成功率，减少再插管恢复NCPAP的风险，故可能缩短NCPAP总支持时长。

本研究HFNC缩短NCPAP总支持时长但不增加总氧疗时长的机制可能与以下因素相关：（1）HFNC通过提供适度气道正压（4～6 cmH₂O）维持肺泡复张，减少呼吸道阻塞^［25］，减少呼吸肌做功，从而加速NCPAP撤离，此外HFNC的加热和湿化特性也有助于改善患儿的舒适度，进一步降低呼吸功；（2）BPD患儿因肺结构异常存在慢性氧需求，HFNC通过优化气体交换减少肺内分流，尽管其在改善氧依赖方面的能力有限，但足以使总氧疗时长与LFNC组相当^［26］；（3）本研究采取保守的撤离策略，避免了过早转换至LFNC导致的病情反复，避免了可能的呼吸衰竭风险^［20］。未来可结合食管压力监测明确HFNC在BPD患儿中的最佳流量参数，探索个体化呼吸管理策略。

尽管各研究采用的NCPAP撤离成功标准未完全统一，但普遍认为，出现FiO₂增加、呼吸肌做功增加、频繁的呼吸暂停及血气异常提示撤机失败。各研究对撤离NCPAP后是否成功的时限通常定义为3～7 d^{［24，27］}。本研究定义的撤离NCPAP成功标准与既往文献报道类似，并采用了文献报道中最长的观察时限（7 d）^［27］，结果显示，HFNC组首次撤离NCPAP成功率高于LFNC组，且2组总体成功率均高于既往文献报道的20%～70%^{［14，20，24，27-28］}。与本研究结果不同，既往研究多认为，是否使用HFNC辅助NCPAP撤离，首次撤离NCPAP成功率差异均无统计学意义^{［14，20，24，27-28］}。本研究结果提示HFNC在超早产儿BPD人群中首次撤离NCPAP成功率上可能具有独特优势，与既往研究结果不同，可能源于撤机时机和稳定期的差异。本研究采用了保守的撤机策略，仅在患儿NCPAP下维持稳定7 d后开始撤机，而大多数既往研究在满足稳定标准后的24～48 h内就尝试撤机^{［14，20，24，27-28］}。延长的稳定期可能增强肺泡-毛细血管膜的稳定性和呼吸驱动的成熟，从而减少因肺不张或死腔通气引起的早期撤机失败。一项meta分析表明，逐渐降低NCPAP压力可以提高首次撤离成功率^［29］。本研究中，HFNC流量的逐步下调（初始4～6 L/min，每24小时下调0.5～1 L/min）可能模仿这种压力降低的效果，协同促进肺泡的持续募集^［12］。其次，研究人群的病理生理特征。本研究集中于气道阻力显著升高和肺顺应性降低的BPD超早产儿。HFNC通过提供适度的正气道压力（4～6 L/min，相当于3～5 cmH₂O）有效减少呼吸做功和气体滞留的风险^［30］。既往研究多针对非BPD或出生胎龄≥28周的患儿，这些患儿表现出更高的肺成熟度和对HFNC气道支持的较低依赖性^［31］。此外，BPD患儿的慢性炎症和纤维化可能延长呼吸支持的需求，HFNC通过加湿加热气流降低气道阻力，优化通气-血流匹配，更好地符合该人群的病理生理需求。

HFNC与NCPAP相比，提供的呼气末正压变异较大且无法直接监测^［32］，因此临床担忧HFNC会增加患儿肺损伤比如BPD和气漏等风险。目前针对出生胎龄≥28周早产儿的研究均提示HFNC辅助撤离NCPAP没有增加患儿发生气漏、感染、BPD、颅内出血和NEC等的风险^{［14，20］}，本研究结果显示气胸、鼻损伤、新发NEC、新发ROP、新发败血症等安全性结局指标在2组间差异均无统计学意义，与在较大胎龄患儿中的研究结果^{［14，20］}一致，提示在超早产儿BPD人群中，HFNC辅助撤离NCPAP同样没有增加患儿风险。在NCPAP的使用过程中需要通过鼻塞与早产儿皮肤的接触保持呼吸道的密闭性，容易导致鼻黏膜、鼻中隔损伤。本研究显示HFNC辅助撤离NCPAP的超早产儿在鼻损伤的发生率上有降低趋势，也许通过增加样本量可以观察到统计学意义。其原因可能与HFNC提高了首次NCPAP撤离成功率，减少了NCPAP总支持时长，从而减少总NCPAP鼻塞时长有关。

很少有研究比较HFNC辅助撤离NCPAP在早产儿喂养方面的差异。一项研究发现，呼吸窘迫综合征早产儿采用HFNC支持与NCPAP支持实现全肠内喂养［定义为奶量150 ml/（kg·d）］的时长差异无统计学意义，结论认为无创呼吸支持的类型并不直接影响早产儿的喂养耐受性^［33］。本研究发现HFNC辅助撤离NCPAP达到全肠内喂养时长与LFNC辅助撤离差异无统计学意义，与上述研究结论一致。

关于HFNC辅助撤离NCPAP对住院时长的影响，研究认为HFNC辅助撤离NCPAP没有增加早产儿住院时长，相关研究没有比较住院费用差异^{［15， 24， 28， 34］}。本研究结果也显示，HFNC辅助撤离NCPAP没有增加超早产儿住院时长，与其他研究一致，未来可纳入更多研究对象进一步评估HFNC相关的经济学效益。

首先，本研究的回顾性设计存在固有局限，无法随机分组。虽然应用IPTW校正已知混杂因素，但仍可能因残余混杂或未测量混杂因素而造成偏倚。其次，本研究的样本量较小，且均来源于同一地区，可能限制了研究结果的广泛适用性。最后，本研究仅观察到患儿出院时的短期结局，缺乏长期随访数据，无法评估HFNC辅助撤离NCPAP对长期预后的影响。综上，在BPD超早产儿中，HFNC辅助撤离NCPAP也许可提高首次撤离成功率，缩短NCPAP总支持时长，且不增加不良反应，具有潜在临床应用价值。今后可进一步开展针对超早产儿HFNC辅助撤离NCPAP的前瞻性大样本的研究，为超早产儿撤离NCPAP决策提供更多证据。

所有作者声明不存在利益冲突

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供稿编辑：刘菲

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