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心衰治疗：何时能为患者减药？
用药小妙招
整理：Key
心力衰竭（HF），特别是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），始终是心血管领域关注的重点疾病之一。近年来针对HFrEF的治疗药物和策略不断丰富，为患者提供了更多治疗选择。然而，对于何时调整或停用HFrEF相关治疗这一问题讨论不断。
近日，2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会在西班牙马德里隆重召开，来自美国休斯顿贝勒医学院的Biykem Bozkurt教授就这一议题进行了深入探讨。
图1 Biykem Bozkurt教授汇报现场
HFimpEF≠治愈，停药风险不容小觑
首先，Biykem Bozkurt教授指出，目前临床常用的HFrEF治疗药物包括沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等多种类型，这些药物在不同阶段对改善患者症状和预后具有重要作用。然而，关于何时调整药物剂量或停止治疗，目前仍缺乏明确的临床标准。
在某些心力衰竭情况下，疾病存在可治愈或完全恢复的潜在可能。例如，高血压的早期控制、瓣膜性心脏病（如主动脉瓣狭窄）的及时干预、多数病毒性心肌炎、Takotsubo心肌病、心律失常或心动过速的早期治疗，以及部分心包炎相关心肌病等。
然而，能否实现可逆或治愈仍受个体因素（如遗传背景）的影响。患者的疾病进展路径和个体特征共同决定了其治愈可能性，因此临床医生应在治疗初期即全面评估各项因素，制定个体化治疗方案。
在HFrEF患者中，约10%～60%的患者左心室射血分数（LVEF）可改善，这类患者被定义为射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF），其诊断标准为既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%。但需要明确的是，HFimpEF并不等同于心力衰竭的完全恢复或治愈，尽管HFimpEF患者的射血分数有所提升，但其心脏结构与功能未必已完全恢复正常，未来仍存在病情复发的风险。
心功能恢复正常，抗心衰药能否停用？
TRED-HF研究是一项开放标签、随机化的探索性试验，旨在评估处于恢复期且目前无症状的扩张型心肌病患者在逐步停用抗心力衰竭药物后的复发风险[1]。研究纳入51例LVEF从＜40%恢复至≥50%、左心室舒张末期容积（LVEDV）恢复正常且NT-proBNP＜250ng/L的患者。患者被随机分为分阶段停药组（25例）和继续治疗组（26例）两组。
6个月后结果显示，停药组中有11例（44%）患者达到复发的主要终点，而继续治疗组无一人复发（p=0.0001），之后继续治疗组中有25例尝试停药，在随后6个月内又有9例复发。整个研究中无死亡病例发生，停药组报告了3例严重不良事件。
该研究表明，对于许多扩张型心肌病患者，治疗后心脏功能的改善并不反映心脏功能完全和持续的恢复，而是反映症状缓解。因此，这些患者不应该常规停止抗心衰治疗。
图2 TRED-HF研究主要结果
Biykem Bozkurt教授分享到，尽管TRED-HF试验存在一定局限性，但其结果仍具有重要临床意义：除非必要，应避免常规停用指南导向的药物治疗（GDMT）。该研究虽未能提供停药安全性的直接证据，但明确揭示了停药可能带来的危害。
值得注意的是，约10%的患者在症状缓解、心脏结构和功能恢复正常后，可能达到真正的心肌完全恢复，这类患者或可安全地减少GDMT剂量。因此，未来需要更精确地定义“完全恢复心衰”，探索更敏感的复发预测因子，综合考虑并制定更安全、可行的GDMT减量策略。
心衰药物治疗需平衡疗效、风险与依从性
尽管GDMT在HFrEF治疗中取得显著成效，但其长期应用仍存在诸多未解问题。
在启动和继续治疗方面，对于HFimpEF患者，是否应起始或维持使用新型或最大耐受剂量的GDMT，目前尚不明确。在二级预防层面，GDMT能否有效预防心力衰竭复发，尤其能否长期延缓LVEF下降或防止复发，仍缺乏充分证据。此外，关于心力衰竭恢复与复发的精确定义、先进影像学与生物标志物在评估恢复和预测复发中的作用、基因检测的价值，以及GDMT的增量获益与合理降级策略等问题，也亟待更多证据予以明确。
因此，Biykem Bozkurt教授强调，治疗效果的评估是决定治疗调整的核心依据。临床上，需从症状、心脏功能、生物标志物等多方面构建评估体系。症状方面，观察患者呼吸困难、水肿等是否减轻，运动耐量是否增加；心脏功能方面，通过超声心动图等检查评估射血分数等指标的变化；生物标志物如BNP水平的下降也能反映治疗效果。但要注意，症状改善不等同于疾病治愈，部分患者可能处于缓解阶段，过早调整治疗可能导致病情反复。
其次是风险与获益的精细权衡。持续治疗可能伴随风险，如药物不良反应。不同药物有各自的副作用谱，医生需密切监测患者用药后的反应。当治疗风险超过获益时，必须考虑调整或停用相关疗法。例如，某些患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后出现严重咳嗽或肾功能恶化，此时需评估是否更换药物或调整剂量。
最后，患者的耐受性和依从性对治疗方案的实施至关重要。部分患者因无法耐受药物副作用而拒绝治疗，或依从性差导致治疗效果不佳。医生需与患者充分沟通，了解其需求和顾虑，调整治疗方案以提高患者的接受度和依从性。
图3 心力衰竭患者治疗反应的评估[2]
部分低风险心力衰竭患者可能适合降低GDMT的强度。这类患者通常具备以下特征：LVEF持续保持在50%以上、没有相关症状或体征、心脏影像学结果正常、NT-proBNP水平经BMI校正后处于正常范围，且心衰病因属于可逆类型。对这些患者而言，适当降低用药强度有助于减轻药物负担、减少潜在副作用并降低医疗费用。
某些特殊临床情况也可能需要考虑调整或暂停GDMT。例如，心源性休克期间应暂停多数GDMT，待血流动力学稳定后再逐步恢复使用；终末期患者若因持续低血压无法耐受治疗，可考虑减药或停药；合并进行性肾功能衰竭（非急性或一过性肾损伤）的患者可能需要停用部分药物。
此外，特殊人群如孕妇、心脏淀粉样变性患者、起搏器依赖的心动过速性心肌病患者，也需依据具体情况个体化调整用药方案。在合并脓毒症、急性呼吸衰竭、代谢性酸中毒、其他类型休克或脱水等急性疾病时，通常也建议临时停用GDMT[2]。
小结
综上所述，GDMT的降级管理是HFrEF临床治疗中一项复杂且需高度个体化的决策。现有证据提示，在部分严格筛选的患者中降级治疗或具可行性，但仍缺乏足够的高质量研究支持广泛的临床应用。临床实践中，是否降级应基于对患者病因、治疗反应、心脏结构功能恢复程度及生物标志物动态变化的全面评估，审慎权衡潜在获益与复发风险。
参考文献：
[1] Brian PHalliday, Rebecca Wassall, Amrit S Lota. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF):an open-label, pilot, randomised trial. THE LANCET. November 11, 2018.
[2] Bozkurt B. Nonresponse to HeartFailure Therapy: An Important Trajectory. JACC Heart Fail. 2023 Jun;11(6):729-732.
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责任编辑：银子
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