译者：夏翊博，上海市徐汇区牙病防治所牙体牙髓科
患者的术前准备
针对手术知情同意问题
患者必须充分了解收益、风险和其他治疗选择，且必须给予患者提问的机会。手术过程特有的主要知情同意问题与前一节中讨论的解剖学考量密切相关。即主要的神经血管束可能受到创伤，上颌窦暴露可能会发生。下颌后部手术后感觉异常并不常见，但是应与患者讨论，因为这种潜在的并发症是一些患者不愿意承担的风险。术后肿胀、淤血、出血和感染都是可能的并发症，这些并发症一般是自限性的或容易解决。尽管与手术过程相关的严重并发症发生率很低，患者应当被告知根据其情况的任何风险。从医学法律角度，及时关注任何并发症并深入随访是必不可少的。
术前用药：非甾体类抗炎药、抗生素、氯己定和清醒镇静
术前或术后30min内服用NSAID都可以增强术后镇痛。研究证明，NSAIDs在口腔术后术后疼痛管理上比安慰剂或对乙酰氨基酚和可待因的组合更加有效。术前服用NSAID结合使用长效局部麻醉可能特别有助于减少术后疼痛。多种类型的NSAIDs可以使用，但是布洛芬仍是常用的比较标准。布洛芬（400mg）提供的镇痛效果大约与吗啡（10mg）相同，并显著高于可待因（60mg）、曲马多（100mg）或对乙酰氨基酚（1000mg）。布洛芬的镇痛效果在400mg时趋于稳定（天花板效应），尽管在剂量达到800mg时，镇痛效果可能会有少量提高。
在口腔手术的术前或术后预防性使用抗生素的价值是有争议的，且当下最佳证据不支持根尖手术常规预防性使用抗生素。我们确信，对于大部分患者而言，不加选择地抗生素治疗的风险大于潜在的收益。健康患者口腔手术后感染的概率很低。据Peterson报告，仅有1%的患者第三磨牙拔除后出现感染。一项有关使用抗生素预防种植手术并发症的系统性回顾发现，没有明确的证据推荐或反对使用抗生素用于此目的。然而，对于创伤更大的手术，如正颌外科手术，预防性使用抗生素显著降低术后感染和并发症的风险。尽管目前并不推荐根尖手术常规预防性使用抗生素，但是临床判断对于确定一些一般规则的例外情况很重要。例如，免疫功能不全患者可能非常合适预防性使用抗生素。某些医疗状况复杂的患者也可能受益于抗生素的使用。糖尿病患者在非手术根管再治疗后表现出愈合能力受损。在对外科手术结果的研究中，类似的愈合延迟或受损的模式也可能出现。与过度使用抗生素相关的全球性问题十分显著，在是否预防性使用这些药物时应当谨慎。
葡萄糖酸氯己定（0.12%）常被推荐作为漱口液以减少手术区表面的微生物数量，且使用可以持续到术后愈合阶段。尽管没有确凿的证据支持这种做法用于根尖手术，但氯己定的使用应遵循切开和进入体腔前表面消毒的一般外科原则。此外，氯己定已经证实了是治疗牙周炎的安全、有效的辅助手段，且短期使用（也就是几天）几乎没有风险。氯己定可能有助于降低口腔手术的术后感染风险，尽管这个领域的证据存在矛盾。手术后使用氯己定漱口液能抑制缝线和创口边缘的细菌生长，但是也有可能干扰成纤维细胞重新附着到牙根表面。一个有效的经验性方法是让患者在术前1到2天开始，每天漱口两次，每次30s，持续到拆线为止。
一般来说，清醒镇静，即通过口服镇静剂或吸入氧化亚氮/氧气吸入镇痛，可能对有外科手术或牙科治疗焦虑的患者有用。半衰期短的苯二氮卓类药物非常有用，因为其安全系数高、口服吸收好且残余镇静作用有限。当在镇静催眠剂量使用这些药物时，必须监测血压、脉搏和呼吸。对于负责监测的工作人员，根据各州不同的要求进行额外的培训或认证。当进行口腔清醒镇静时，术中应使用脉搏血氧仪监测脉搏和血氧饱和度。和所有口服药物一样，剂量无法严格滴定，因此，药剂的效果可能有所不同。典型的方案是在手术前一晚睡前服用第一剂，在手术开始前1小时服用第二剂。患者不应开车上下班，且应有一名有负责能力的成年人在必要时提供帮助。在合适的剂量下，苯二氮卓类药物和类似的药物可以让患者更加放松，因此对患者和医生来说都是一个压力较小的手术体验。
器械和手术室设置
显微外科技术和新材料的发展已经明显地改变了典型的外科器械托盘。器械的设计已充分利用了牙科手术显微镜、内窥镜和口镜所提高的可视性。若没有显微器械，如根尖预备的超声工作尖和进行根尖检查的显微口镜，会限制更好的手术部位视野的价值。图 11.12展示了典型的基础外科手术托盘配置。这个设置并不是一个外科手术器械的权威指南，但是对大多数根尖手术来说，是一个足够且有效的起点。虽然器械的数量可以轻易的增加2倍甚至3倍，但是定位特定器械的难易程度与托盘上器械的数量呈反比。专用的器械可以保存在单独的消毒袋或托盘中以便随时可用并根据需要打开。一个熟练的外科医生可以使用各种各样的器械（图 11.12—11.24）以获得良好的治疗结果。
图 11.12 A 外科基础托盘配置。所示手术器械由Hu-Friedy ([HF] Chicago), CK Dental Specialities
([CKDS] Orange, CA), EIE ([EIE])和 G. Hartzell &Son ([GHS])提供。从左到右（托盘的左侧部分）：小号圆形显微口镜（CKDS）、中号椭圆形显微口镜（CKDS）、显微手术刀柄（CKDS）、剪刀（S18[HF]）、外科吸引器（GHS）。从上到下（托盘的主要部分）：Carr#1拉钩（EIE）、Carr#2拉钩（EIE）、TRH-1拉钩（HF）、骨膜剥离器 (HF)、Ruddle R剥离器 (EIE)、Ruddle
L剥离器 (EIE)、Jacquette刮匙(SJ 34/35 [HF])、 勺形刮匙 (CL 84 [HF])、 刮治器 (7/8 [HF])、 外科镊 (TP 5061 [HF]);口镜(HF); 牙周探针 (HF)。B 根尖充填和缝合器械托盘。从左到右（托盘的左侧部分）：两个Castroviejo持针器 (Roydent Dental Products, Rochester Hills,MI); Castroviejo 剪刀 (S31 [HF])、显微组织镊 (TP 5042[HF])。从上到下（托盘的主要部分）: 水门汀调拌刀 (HF)、Feinstein大号充填器 (F1L)、显微探针 (CX-1 [EIE])、DG-16探针（EIE)、右侧Super-EBA 放置& 充填器(MRFR [HF])、右侧Super-EBA 放置 & 充填器(MRFL [HF]); 小号前牙显微抛光充填器 (HF)、小号左侧显微抛光充填器(HF)、 小号右侧显微抛光充填器(HF)、 中号前牙显微抛光充填器 (HF)、中号左侧显微抛光充填器(HF)、 中号右侧显微抛光充填器 (HF)、大号前牙显微抛光充填器 (HF)、大号左侧显微抛光充填器(HF)、 大号右侧显微抛光充填器 (HF)。
图 11.13显微手术刀片（上）和#15C手术刀片比较。显微手术刀片尤其适用于沟内切口和龈乳头的精细分离。
图 11.14 A用于根尖充填的各种形状和尺寸的显微充填器。B应当选择与根尖预备相匹配的充填器。
图 11.15 标准#5口镜（上）与金刚砂镀膜的显微口镜（CK Dental Specialties）。
图 11.16 显微口镜用于检查切除后的下颌第一磨牙近中根。
图 11.17用于根尖外科手术的拉钩。从上到下：EHR-1、ER-2和ER-1（相当于Carr#2和#1拉钩）（CK Dental Specialties）。
图 11.18 放置拉钩用于暴露手术部位并保护相邻的软组织免受损伤。必须注意拉钩只能放置于骨面，而不是放在翻开的软组织瓣或离开颏孔的神经血管束上。
图 11.19为MTA放置而设计的特氟龙套管和充填器（DENTSPLY
Tulsa Dental Specialties）。
图 11.20 Messing枪式注射器（CK Dental Specialties）可以被用于放置多种根尖充填材料。
图 11.21 另一种专为MTA放置而设计的输送系统（Roydent）。套装包括各种用于口腔不同区域的工作尖和一次性使用的特氟龙活塞。
图 11.22 有不同形状和尺寸凹槽的硬塑料块（G. Hartzell & Son）。MTA在玻璃板上混合至湿沙状，而后压入一个凹槽内。使用充填器将预成型的栓状MTA从硬塑料块转移至根尖。
图 11.23放置到充填材料。
图 11.24 医生、助手和患者就位，准备开始手术。手术开始前应当给患者佩戴有色防护镜或给以其他形式的的眼部保护。
根尖手术可以在没有利用增强放大和照明的情况下进行。然而，那些使用显微镜、内窥镜和口腔镜的医生报告，使用这些设备极大改善了视野和对手术部位的控制。一些报告最高成功率的研究和本章前面引用病例的都将某种形式的增强放大和照明作为作为手术的标准程序。一项系统性综述和meta分析发现，使用高放大倍数和照明（显微镜或内窥镜）的根尖手术结果显著好于仅使用放大镜或不使用放大设备。
手术的局部麻醉
根尖手术的局部麻醉与非手术根管治疗不同，主要的需求除了深度的局部麻醉，还有局部止血。实际上，使用含有血管收缩剂的局麻药物可能是帮助控制出血并提供清晰的手术视野的最重要一项局部措施。因此，用于非手术治疗的区域阻滞和局部浸润也用于根尖手术。选择含有1：50 000肾上腺素的局麻药物对手术部位进行浸润是获得血管收缩和止血的技巧。局麻药物首先缓慢注射在手术部位牙槽粘膜的颊侧根尖区并向两侧延伸2到3个牙位。通常也需要腭侧或舌侧浸润，尽管这需要的局麻药物量远少于初始的颊侧浸润。在麻醉注射后，在第一次切开前应等待至少10min。
长效局部麻醉药（如含有1：200 000肾上腺素的0.5%布比卡因）已经被证实可以减轻术后疼痛并可以作为第三磨牙拔除后的镇痛药。然而，使用含1：200 000肾上腺素的局麻药可能会导致术中失血更多。为了最大化术后镇痛效果并最小化术中出血量，可以使用含肾上腺素浓度更高（1：100 000或1：50 000）的局麻药进行主要的麻醉并在术后即刻补充一支长效局麻药。长效局麻药在下颌手术中尤为有效，但对上颌手术作用没有那么突出。
在手术开始前，必须尽一切努力确保深度的局部麻醉。通常，从注射到手术开始最少需要10到20min，从而确保深度的局部麻醉和为了达到止血目的的充分的血管收缩。应当询问患者软组织麻醉的常见信号并用尖锐探针测试手术区的感觉。即便医生对局部麻醉技术非常用心，在术中，患者有时也会出现麻醉深度不足或麻醉失效的情况。当翻开全厚瓣后补充浸润麻醉非常困难。对于下颌牙齿和上颌前牙，补充阻滞麻醉可能会有效。在上颌前区，从腭侧进行上牙槽前中神经麻醉可能是有帮助的。这个方法的关键是在上颌第一和第二前磨牙龈缘到腭中线的中间区域，缓慢注射1mL局麻药物。骨内注射也可以恢复麻醉，但是即便有效，局部麻醉的区域通常比设计的手术区域小。万不得已，可以终止没有完成的手术，并重新为患者安排镇静或全身麻醉下手术。
