大型非心脏手术与术后并发症的发生风险显着相关，有时并发症可无明显症状，例如隐匿性中风、心肌损伤和心肌梗塞。心血管事件是发病率和死亡率的主要原因，非心脏手术后心肌损伤(MINS)则是非心脏手术患者术后可归因死亡的重要原因。全世界每年有800万手术患者患有MINS，但对于引发术后心肌肌钙蛋白峰值幅度的发病因素和影响因素知之甚少。
术中组织氧饱和度下降在接受大脊柱手术的患者中很常见，可能是因为此类手术中易发生大量失血和血流动力学波动。组织氧合(StO2)可以用近红外光谱(NIRS)无创测量。先前的研究发现，术中StO2的降低与伤口感染、中风和肾功能衰竭的发生有关，且骨骼肌组织氧合(SmO2)的降低比脑组织氧合(ScO2)对以上并发症更具预测意义。然而，目前尚未明确StO2对包括MINS等在内的其他结局的影响。Katrine FB等开展了一项前瞻性队列研究，探讨了接受大脊柱手术的患者术中StO2与术后肌钙蛋白升高之间的关系，其结果发表于2021年9月的BMJ Open杂志。
目的：本研究旨在探讨接受大脊柱手术的患者术中StO2与术后肌钙蛋白升高之间的关系。
方法：
这项前瞻性队列研究在加州大学旧金山分校(UCSF)进行。
研究对象：为年龄≥18岁成人，于2018年1月~2018年5月在UCSF接受择期脊柱手术，且手术时间超过2 h。排除标准为：ASA分级>IV、肿瘤或感染性手术、急诊或紧急手术。
数据采集：从电子病历（KFB）中提取患者基本特征、合并症、术前身体状况和术后并发症。在两个时间点收集数据：手术前和手术后30 d。术后30 d对患者进行电话随访。基线值被定义为切皮前值。
组织氧合测定：使用基于NIRS(FORE-SIGHT Elite, CASMED, Branford, Connecticut, USA)的组织血氧计监测StO2。在气管插管后放置探针，并测量从放置探针到切皮前作为基线值。一个探针被放置在上前额的左侧以监测一侧额叶皮层ScO2。第二个探头置于左侧胫骨前肌，胫骨粗隆下方四指，外侧胫骨干前缘两指，监测小腿肌肉的SmO2。组织血氧计每2 s生成一个数据点。分别记录SmO2和ScO2的最大值（maximum）、最小值（minimum）、中值（median）及TWAUC。
肌钙蛋白测量：共抽取三个用于检测高敏心肌肌钙蛋白T（hsTnT）的血样：在术前放置动脉管线后，抽取第一个血样；第二和第三个血样分别在术后第一天和第二天采集。
主要和次要结果：主要结果定义为术后高敏心肌肌钙蛋白T(hsTnT)峰值。次要结果是MINS，最终定义为术后hsTnT升高（即hsTnT为20~65 ng/L时，其绝对变化≥5 ng/L；或术后hsTnT≥65 ng/L），且排除非缺血性病因学因素（例如败血症、肾衰竭、心力衰竭）。其他次要结果包括心肌梗死、非致命性心脏骤停、新发心律失常（定义为新发房颤或其他需要治疗的心律失常）、心力衰竭、短暂性脑缺血、非隐匿性卒中、败血症、手术部位感染、肺部并发症（包括肺部感染、气胸、肺不张、肺栓塞和其他肺部并发症）、肌酐升高（男性>1.3 mg/dL，女性>1.1 mg/dL）、ICU入住率、住院时间和死亡率。
统计分析：数据根据类别采用平均值±SD和中位数（IQR）表示。通过SmO2的中位TWAUC对两组研究人群进行分层比较术后结果。组间分类变量采用χ2检验、方差分析和Wilcoxon秩和检验进行分析。通过Spearman相关分析测试了SmO2的TWAUC与峰值hsTnT之间的相关性。在二次分析中使用单变量和多变量逻辑回归模型来分析基线特征、术中变量和StO2指数与较高峰值hsTnT的相关性。所有分析均采用Stata Statistical Software（V.15；Stata Corp）完成。
结果
本研究共纳入了70例接受择期脊柱手术的患者，平均年龄为65(33;85)岁，41例(59%)参与者为女性，患者特征、既往病史、手术相关信息和StO2值等详见表格1。
表1：患者基础特征及手术相关数据
MINS的发生率和主要结果：28例(40%)发生MINS；41例(59%)发生其他类型的术后并发症；而将MINS统一归入并发症时，术后发生一个或多个术后并发症者共52例(74%)（见表2）。手术失血量[OR(95%CI):1.001(1.000~1.002),p=0.002]和手术时间[OR(95%CI):1.007(1.002~1.011),p=0.004]与MINS显著相关。其中，将SmO2的 TWAUC根据数值大小平均分为两组，分为上半部分和下半部分。此外，发现上半部分的SmO2 TWAUC与ICU住院率之间存在显著相关（p=0.008,表2）。
表2：脊柱术后30天内术后并发症
在SmO2的TWAUC和峰值hsTnT的单变量相关分析中，未发现显著相关性（rs=0.17, p=0.16, 图1）。
图1：StO2的TWAUC与术后hsTnT峰值之间的关系
通过逻辑回归测试StO2指数作为峰值hsTnT升高的预测因子时，单变量分析发现，SmO2中值和最大值每增加1%，峰值hsTnT升高的几率就会降低（OR（95%CI）：0.93(0.87~0.996),p=0.039和0.92(0.85~0.99),p=0.025,表3）。在对基线和临床变量进行多变量矫正后，SmO2中值和最大值不再是峰值hsTnT升高的独立预测因子；同时发现StO2不是MINS的重要预测因子（表3）。
表3：StO2对hsTnT和MINS的预测意义
基于单变量逻辑回归计算矫正后的预测概率，并显示MINS的概率随着SmO2的TWAUC的增加而增加（图2)，但是无显著统计学差异(OR(95%CI): 1.00 (0.99to1.01), p=0.74)。
图2：StO2的TWAUC作为MINS的矫正预测曲线
结论：StO2不是MINS的预测因子，但它是其他术后并发症的潜在预测因子。
醉翁之艺 点评
StO2是特定组织供氧和需氧的结果，由多种生理因素决定，包括氧饱和度、血红蛋白(Hgb)浓度和心输出量。以往有研究发现，基于NIRS测量的StO2可以作为不同术后不良结局的预测指标。有研究探讨了接受心脏手术的患者的脑氧合，而鲜有研究探SmO2作为临床结局的预测因子。大脑和骨骼肌组织具有不同的生理特征。Meng等发现SmO2比ScO2更能预测术后心肌损伤、中风、肺部并发症和肌酐升高等的发生。尽管该研究发现，StO2与MINS无显著相关性，但手术失血量和手术时间与MINS显著相关，而发现上半部分组的SmO2的TWAUC与ICU入住率之间存在显著相关。尽管无显著性差异，但MINS的发生率随着SmO2的TWAUC的增加而增加。
由于这是一项观察性队列研究，无法确定StO2与术后心肌损伤之间的因果关系。该研究并未针对所有次要结局进行功效计算。该研究中发现MINS的发生率很高，但在30天的随访期内，严重不良结局事件（例如，死亡、中风、非致命性心脏、心肌梗塞）的发生率较低，可能由于该研究的受试者身体状况可能更好。此外，NIRS方法是非侵入性的、可连续跟踪StO2。然而，该技术存在局限性，包括对皮肤色素沉着、性别和假定的静脉和动脉血混合的偏差等。
总之，该研究未证实StO2即是MINS的预测因子，但它是其他术后并发症的潜在预测因子。未来的研究应侧重于确定StO2的阈值，同时考虑到个体间因素，以进一步明确其预测意义。
张建海 编译
李金宝 审校
原始文献： Katrine Feldballe Bernholm, ChristianS. Meyhoff, Philip Bickler. Association between tissue oxygenation and myocardial injury in patients undergoing major spine surgery: a prospective cohort study. BMJOpen. 2021; 11(9): e044342. Published online 2021Sep17. doi:10.1136/bmjopen-2020-044342 .
