心肌肌钙蛋白（cTn）在心肌舒缩过程中发挥重要调节作用，其中cTnT和cTnI几乎只在心脏中表达，因此常作为判断患者心肌损伤与否的特异性指标，而超敏cTn（hs-cTnT或hs-cTnI）更是因其高灵敏度而得到广泛推荐与临床应用。近日，Leo Pölzl教授团队于JACC上重磅发表的一项回顾性分析发现，围术期hs-cTnT水平与30天死亡率有关，且研究中所发现的术后hs-cTnT阈值高于当前定义中的推荐值。
研究背景与方法
由于心脏手术围术期心肌损伤（PMI）与30天死亡率和长期生存率的相关性仍有待确定，因此研究团队对8,292名接受心脏手术（冠脉搭桥[CABG]、孤立性主动脉瓣置换术[AVR]及其他所有心脏外科手术）的患者进行了回顾性队列分析，以探究围术期hs-cTnT水平与30天死亡率或5年死亡率之间的关系，并进一步确定CABG、AVR及其他心脏外科手术患者30天及5年死亡率的hs-cTnT阈值。
研究结果
研究人员回顾性纳入了8,292名体外循环下完成心脏手术的患者，中位年龄68岁，31%为女性患者，术式方面，32.3%患者接受CABG治疗；14.0%接受孤立性AVR治疗；53.8%接受其他手术治疗。基线时，分别有24%患者和14%患者有心肌梗死病史和既往PCI史；38%和39%的症状性心力衰竭患者NYHA心功能分级分别为Ⅱ级或Ⅲ级；术前hs-cTnT中位峰值浓度为13.8 ng/L，术前NT-proBNP中位数为556 ng/L。
研究结果表明，30天时有2.5%患者死亡，其中1.7%为CABG患者、1.7%为AVR患者、3.1%为其他心脏手术患者；术后hs-cTnT水平与30天总死亡率风险较高有关，CABG患者术后hs-cTnT的中位峰值浓度为1,044 ng/L，AVR患者为502 ng/L，其他心脏手术中患者为1,110 ng/L，曲线下面积（AUC）为0.725，且值得注意的是，CABG患者的预测值最高（AUC 0.796）；预测能力随着时间的推移而下降，5年死亡率的AUC仅为0.586，即术后高hs-cTnT水平与30天死亡率较高相关，但与5年死亡率无关。
识别PMI相关死亡率的hs-cTnT阈值定义如下：在CABG患者中为2,385 ng/L（170×看似健康人群的正常参考上限[URL]）；在AVR患者中为568 ng/L (41×URL)；在其他心脏手术患者中则为1,873 ng/L（134×URL）。hs-cTnT水平高于阈值将导致CABG患者30天死亡风险增加超12倍（HR 12.56；P<0.001），AVR患者（HR 4.44；P=0.004）及其他心脏手术患者（HR 3.97；P<0.001）死亡风险增加约4倍。
研究结论
围术期hs-cTnT水平反映的PMI与30天死亡率相关，但与5年死亡率无关。此外，该研究中所确定的生存相关PMI的术后hs-cTnT阈值高于当前定义推荐值。
评述
本研究团队成员Leo Pölzl教授（Medical University of Innsbruck,Austria）及其同事指出，这些结果为hs-cTnT与30天死亡率之间的关系提供了重要的新见解，并表明当前围术期心肌损伤定义中使用的阈值在预测死亡率方面过于保守。
“这项研究的价值不在于它所确定的阈值数字本身，而在于确认肌钙蛋白含量与死亡率之间存在联系。它与VISION研究结合，证实了hs-cTn检测在识别高危人群中的价值，并确定了心脏手术后hs-cTnT水平最高的高危人群。”Allan Jaffe教授（Mayo Clinic, Rochester, MN）在接受TCTMD采访时同样表示，“若能从患者身上找到可能治愈的部分，我们就应该去追求实现这一目标。优化AUC的最佳值可能会随着更大规模的研究而改变，但其中更重要的一点是，损伤越多、患者情况越差。也希望未来能够有更深入的研究，以明确哪些措施能够为患者带来帮助。”
而在研究随附的社论中，VISION研究主要作者P.J. Devereaux教授（Population Health Research Institute, Hamilton,Canada）及其同事同样指出，“虽然本研究报告CABG患者与30天死亡率相关的hs-cTnT阈值更高，但在VISION研究中则表明，CABG患者与AVR患者的hs-cTnT阈值相似，但接受其他心脏手术患者的阈值更高。这两项结果的差异可能与hs-cTnT和hs-cTnI之间的差异相关。而在研究设计方面，两项研究也有所不同——本分析为回顾性、非盲、单中心研究，而VISION研究则是前瞻性、盲法、全球多中心研究。但无论如何，目前围术期心肌梗死/损伤的诊断标准需基于此类超敏肌钙蛋白数据进行更新，建议在心脏手术后72小时内使用170×URL 的hs-cTnT诊断标准阈值诊断PMI与MI。此外，临床也需要通过高质量研究建立基于预后相关性的诊断标准，否则各种诊断或不同环境下相同诊断的重要性或可比性仍将难以确定。”
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