（来源：石景山防艾在线）
编者按
绵阳四O四医院柯英主任药师分享了一例特殊的重症新冠病毒感染并糖尿病急症病例，一方面需要掌握重症新冠的处置原则，另一方面需要熟悉糖尿病急重症的处置原则，涉及的知识面多且广，考验综合处置能力，非常棘手。
#ZI LIAO#
病史资料
患者为老年男性，64岁，急性起病，病程短。
现病史
入院前10天，患者无明显诱因出现寒战、发热，咳嗽，痰不易咳出，伴胸闷、气紧，无其它不适，于家中自行口服“布洛芬”效果欠佳，上述症状逐渐加重，并逐渐出现意识淡漠、卧床难起，遂呼救120于12月26日入急诊以“肺部感染”收入。自发病以来精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便失禁，体重变化不详。
查体
体温38.6℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压95/63mmHg。全身瘫痪，嗜睡，意识不清。双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿啰音，叩诊呈浊音，呼吸节律快，胸廓正常，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛。心率120次/分，节律整齐，未闻及杂音。
既往史
糖尿病10+年，长期口服药物治疗，治疗效果一般，传染病史无，手术史：脑出血手术5+年，否认过敏史、接种史和输血史。
辅助检查
新型冠状病毒核酸检测阳性（+）。
血常规：
白细胞15.86 109/L，淋巴细胞%3.5%，淋巴细胞0.56 109/L， 嗜中性粒细胞14.7 109/L，嗜酸性粒细胞0 109/L，血红蛋白81.5%，全血C反应蛋白245.97mg/l 。
血气分析：
乳酸6.0mmol/L，氧饱和度79.1% ，氧合指数134.39mmHg。
肝功：
谷草转氨酶49.1U/L，乳酸脱氢酶536U/L，丙肝抗体14.56S/CO 。
肾功：
肌酐211μmol/L，肾小球滤过率17.83ml/min ，尿酸674 μmol/L。
血脂、血糖：
甘油三酯2.57mmol/L ，葡萄糖29.5mmol/L。
心肌酶：
高敏肌钙蛋白T48.20pg/mL，肌红蛋白>3000ng/mL。
胸部CT及上腹部CT示：
1、双肺散在感染，考虑病毒性肺炎，建议治疗后复查，主动脉及冠脉壁钙化。
2、肝小钙化灶，胆囊结石。腹主动脉及双侧髂总动脉壁钙化。
入院诊断
1.呼吸衰竭
2.新冠病毒感染（重症）
3.糖尿病酮症酸中毒？
4.脑出血后遗症
5.坐骨区Ⅱ期压疮
诊疗计划
1.头孢他啶抗感染治疗
2.阿兹夫定抗病毒，对乙酰氨基酚解热镇痛，甲强龙40mg，qd抗炎
3.胰岛素降糖等对症治疗。
#CHU ZHI#
病情变化及处置
12月26日立即组织多学科会诊讨论
呼吸与危重症医学科意见：建议行呼吸支持治疗。
重症监护室意见：建议积极抗感染、抗病毒、祛痰、舒张支气管，送检痰涂片、痰培养，严密监测血气。
内分泌科意见:诊断为高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒，建议：静脉胰岛素控制血糖及补液，积极纠正缺氧状态，注意严密监测血糖、血气及电解质等。
肾内科意见：目前考虑肾功能不全，积极稳定呼吸及心功能，保证肾脏灌注，动态监测肾功、电解质、血气分析及尿量变化，若肾功持续下降，可予CRRT。
感染科意见：调整为头孢哌酮舒巴坦积极抗感染治疗，继续阿兹夫定抗病毒，对乙酰氨基酚片解热镇痛，甲强龙40mg，qd抗炎；胰岛素泵入降糖等对症治疗。
临床药学意见：同意调整为舒普深加强抗感染治疗，并申请奈玛特韦/利托那韦抗病毒；积极纠正血糖，稳定内环境。
12月27日病情变化
患者病情危重，重症肺部感染，呼吸衰竭，意识模糊，氧饱和度降低至60%，立即予以氧气吸入后，氧饱和恢复且波动于70%-85%，患者意识逐渐恢复，能遵嘱活动，但氧饱和度仍低，且极不稳定，予以高流量吸氧仪吸氧，密切监测患者氧饱和度。患者血糖控制极差，继续予以胰岛素持续静脉泵入，密切监测血糖。
辅助检查血常规：
白细胞26.27*109/L 嗜中性粒细胞96.7% 嗜中性粒细胞25.4*109/L 全血C反应蛋白178.69mg/L
血气分析：
血液酸碱度7.405 二氧化碳分压33.3mmHg 动脉血氧分压42.3mmHg 氧饱和度77.5% 呼吸指数1.48 氧合指数201.27mmHg。
临床药学再次会诊：
1.继续头孢哌酮钠舒巴坦并结合血肌酐调整用量，
2.加用丙种球蛋白，
3.调整激素用量。
诊疗计划
1.调整头孢哌酮钠舒巴坦为3g，q12h抗感染治疗，
2.加用丙种球蛋白10givgtt，
3.调整甲强龙为80mg，qd
12月28日病情变化
患者神志模糊，意识不清，嗜睡，呼之睁眼，床旁心电监护示氧饱和度仍低，76%。
临床药学再会诊：
1.目前患者病情危重，出现MODS，ARDS，已调整甲强龙至80mgqd.建议继续丙球支持，托珠单抗或乌司他丁或巴瑞替尼抗炎，西维来他钠减轻肺损伤；
2.请肾内科评估是否CRRT支持；请ICU评估呼吸支持指针；
3.积极控制血糖和补液，保持电解质平衡和内环境稳定；
4.完善和追踪PCT和CRP，IL6综合评估，除外激素引起血象升高可能。
诊疗计划
1.继续予以头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗
2.继续使用甲强龙80mgqd
3.加用西维来他钠、托珠单抗
4.患者病情极危重，随时有病情进一步加重，出现脓毒血症、多器官功能衰竭、心脑血管意外、猝死等风险，需积极与患者及家属沟通患者病情。
12月29日病情变化
患者神志模糊，意识模糊，嗜睡，呼之睁眼，床旁心电监护示氧饱和度仍低，74%，患者血象仍高，白细胞较前降低，继续当前抗感染治疗。
转ICU继续治疗，改无创呼吸机辅助通气，盐酸胺碘酮注射液∕微量泵静脉泵入1mg∕分(据心率调整剂量)qh，余治疗不变。
12月30日病情变化
危急值：
钠(Na) ：(175.29 mmol/L) 超过危急值范围(120~160)
尿素(*UREA) ：(43.69 mmol/L) 超过危急值范围(≤30)。
降钙素原（PCT）2.82ng/mL CRP51.93pg/mL（较前下降）。
凝血常规：
凝血酶时间12.6秒，纤维蛋白原含量4.15g/L。
血液分析：
白细胞17.8*109/L，淋巴细胞%1.5% ， 单核细胞%1.7%，嗜中性粒细胞%96.7%， 嗜酸性粒细胞%0%（较前好转）。
血气分析：
血液酸碱度7.33，二氧化碳分压31.2mmHg， 动脉血氧分压63.2mmHg，氧饱和度92.5% ，实际碳酸氢根16.2mmol/L ，全血碱剩余-8.40mmol/L，标准碳酸氢盐17.7mmol/L，肺泡-动脉氧分压差451.0mmHg 呼吸指数7.14 氧合指数78.97mmHg。
接下来几天，患者氧饱和度和氧合指数改善，感染指标进行性好转，血糖值下降，评估治疗有效，目前持续恢复中。
#DIANPING#
点评分析
1、患者血象、血肌酐进行性升高，氧饱和度持续下降，提示病情进展快持续加重 ，此时是病毒感染加重？or继发细菌感染？混合感染？下一步如何抉择？
新冠病毒感染后疾病特点分为早期、中期和后期。早期为感染后病毒的快速复制期，一般持续时间不超过7天，以病毒复制为主要特点。中期病程一般为7～14天，病毒复制几乎检测不到，以继发免疫损伤为主。后期多为2周后，随着住院时间的延长，医院内获得性感染随之出现，此阶段主要是继发感染的问题。
早期应对策略（1）高危患者尽早抗病毒治疗（发病<5天）。（2）一般不用抗菌素，除非有明确的合并细菌感染证据。（3）监测高危患者病情：包括一般情况（饮食、睡眠、精神状态），血氧饱和度（SpO2），呼吸频率（RR）等。（4）抗病毒疗程：针对高危人群在发病5天内使用抗病毒治疗可预防转重（需要住院或死亡）。而对于重症患者，发病>5天应用抗病毒药物仍可能有一定获益。因为重症患者，一方面是其本身炎症反应重，其次也与病毒感染有关，但临床很难区分肺损伤究竟是由免疫反应引起，还是由病毒直接导致。所以，对于CT值偏低（＜30）的患者，结合实际情况可适当延长给药疗程。有条件的医院可检测患者的血浆抗体水平，若抗体已经出现明显升高，可不使用抗病毒药物。
中期：以抗炎治疗为主：①糖皮质激素：地塞米松；②IL-6R阻滞剂：托珠单抗；③JAK抑制剂：巴瑞替尼、托法替布。这几种药物如何应用，是决定疾病转归的重要问题。
后期继发感染的防治应以预防为主。建议：①预防继发感染的工作在中期就要完成；②如果有条件可以多做气管镜检查，随时监测病原学；③能用无创通气/高流量氧疗支持，就不用气管插管；④可以采取清醒俯卧位；⑤早期气切（ETI 3～5天内）；⑥预防性使用抗生素：伏立康唑、磺胺类。
该患者处于中后期阶段且合并非酮症高渗综合征，均为易继发细菌感染的因素，抗菌药物使用是有指征和必要的。只是在品种选择上需要权衡。主管医生初始选择了头孢他啶治疗，综合病情评估此处头孢他啶抗菌力度和广度相对偏弱，有待商榷。
2、继发非酮症高渗综合征属于糖尿病的重急症之一，该患者是因为新冠感染诱发糖尿病加重还是糖尿病加重了新冠感染？处置要点和重点是什么？
糖尿病的重症以酮症酸中毒和非酮症高渗综合征多见。然而，感染作为糖尿病患者出现急危重症的重要诱因或直接原因之一，却往往被忽视。事实上，糖尿病的重症常常始于感染，而重症本身又会导致血糖失控加重感染，形成恶性循环，使诊疗难度直线上升。糖尿病患者本身就容易并发各种感染，血糖控制差的患者感染更为常见，也更为严重。该患者入院空腹血糖达40+mmol/L可见平素血糖控制和监测不到位，初步推测糖尿病控制不力诱发感染是本次发病的主要诱因。
处置重点：糖尿病合并感染的治疗，胰岛素的使用是关键。炎症本身就会导致胰岛素抵抗，而炎症诱发的人体应激同样会导致胰岛素抵抗，这就意味着感染时人体需要更多的胰岛素来调节代谢。用口服降糖药的患者在感染时很容易陷入高血糖的境地，而高血糖带来的糖毒性又会极大地削弱胰岛功能，导致血糖越高胰岛功能越差。因此糖尿病患者感染时，原本用口服降糖药应该改用或加用胰岛素，而原本就用胰岛素的患者应该增加胰岛素剂量或注射次数，这样才能使血糖得到有效的控制。如果血糖持续较高，而感染较重，或存在容量不足及末梢灌注较差时，常规的皮下注射胰岛素会存在吸收障碍，这时应该先进行胰岛素静脉输注，使血糖逐渐下降趋于平稳，同时配合补液使末梢循环改善，再过渡到皮下胰岛素注射。
小结
该患者既是糖尿病急重症又是新冠感染重症，为特殊典型案例，值得借鉴。如何降低重症新冠患者发生率和病死率是重点。早期对于高危患者及早给予抗病毒治疗，中期进行早期、足量、联合、果断的抗炎治疗，后期继发感染的防治非常重要（预防需在中期完成）。注意全程抗凝治疗。
专家简介
柯 英
四川绵阳四O四医院(绵阳市第一人民医院)
医学学士、主任药师
抗肿瘤专业临床药师和带教师资
毕业于华西医科大学药学院
四川省抗癌肿瘤临床药学专业委员会委员
绵阳市医学会医院药学专业委员会委员
四川省绵阳市药事质控专家
《中国药物警戒杂志》等审核专家
研究方向:感染和癌痛
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来源：《感染在线 Infection Online》
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