戴朝六教授
【引用本文】戴朝六，鞠明光. 肝内胆管癌手术指征与术式选择[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(6):664-668.
肝内胆管癌手术指征与
术式选择
戴朝六，鞠明光
中国实用外科杂志,2020,40(6):664-668
虽然肝内胆管癌（ICC）在原发性肝癌中仅占10%～15%，但ICC相对于肝细胞癌诊断率低、进展更快，有着更高的致死率，加之ICC发病率逐年增加，引起越来越多肝胆外科医生的重视。外科切除仍是目前公认的惟一能治愈ICC的方法。手术治疗的技术和方法较过去相比有了长足进步，但有关ICC的手术指征和术式选择的问题一直是临床医生争论的焦点。在病人身体状况允许的条件下，如果剩余肝体积足够且无远处转移者，应积极采取手术切除治疗。术式推荐解剖性肝切除联合清扫区域淋巴结（至少6枚淋巴结），对于原发性孤立性ICC病人为保留肝实质可以考虑非解剖切除，但要保证阴性切缘，必要时联合胆管切除、胆肠吻合内引流和胰十二指肠切除等。微创手术有一定优势但仍需要慎重考虑，对于有高转移风险的病人可以先行诊断性腹腔镜探查，以评估根治手术的可行性。同时兼顾多学科优势，重视个体化的综合治疗方案。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.81701570）；辽宁省科学技术计划项目（No.2017225032）
作者单位：中国医科大学附属盛京医院普外科，辽宁沈阳110004
通信作者：戴朝六，E-mail：daicl@sj-hospital.org
1 把握手术指征
病人身体状况能够耐受手术的前提下，ICC手术切除治疗应考虑肿瘤的可切除性和剩余肝脏能否满足生理需求。ICC的肿瘤学可切除性主要取决于肿瘤体积、数量（单发或多发）、血管侵犯、肝外转移、淋巴结转移和切缘状态等因素［4］，因此，在考虑手术切除时必须考虑这些因素。美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期系统对癌症病人进行了肿瘤学分层并指导了治疗决策，新分期系统对ICC的描述相对于第7版做出一定修订，包括纳入了5 cm的肿瘤切除标准，将T1类别分为T1a（直径≤5 cm无血管侵犯）和T1b（直径＞5 cm无血管侵犯）亚组［5］，大量研究表明，肿瘤直径＞5 cm与微观血管侵犯和肿瘤低分化相关，是影响病人生存期的独立因素［6］，直径较小的肿瘤通常预示着其病理分化程度更好，神经淋巴血管浸润、淋巴结转移和卫星灶的发生率更低。对于≤5 cm的单发早期肿瘤，R0切除术后5年总存活率可以达到70%～75％［7-8］。多发病灶已被证实是影响病人预后的独立危险因素，并且已有一些学者认为多发肿瘤的根治性切除与局部动脉内治疗（包括动脉化疗栓塞、90Y动脉放射性栓塞和肝动脉灌注泵化疗）相比并不能延长生存期［9］。虽然体积较大和多发的肿瘤相对于早期、单发肿瘤的长期预后不良，但这些因素不应被视为手术切除的绝对禁忌证。Conci等［10］多中心研究表明，肿瘤直径只对单发肿瘤病人的预后有影响，而在肝内多发或伴有卫星灶的病人中并无影响，并且对于伴有卫星结节和多发肿瘤但局限于肝段或肝叶内的病人如果能实现R0切除可以提高其长期存活率。左右肝双叶多发的病变通常被认为是切除的禁忌证，局部动脉内治疗、全身化疗等新辅助治疗方案有可能使肿瘤降期，为无手术机会的病人提供根治性手术切除的机会［11］。第8版TNM分期不再区分T2a（孤立的有血管侵犯的肿瘤）和T2b（多发的肿瘤，有或没有血管侵犯），以此表明血管浸润和多灶性疾病对预后具有同等的效果［12］。Reames等［13］对1087例因ICC而接受肝切除的病人进行回顾性队列研究，其中128例（11.8%）病人因肿瘤侵犯大血管而联合了门静脉切除（98例）、下腔静脉切除（21例）和门静脉、下腔静脉联合切除（9例），与未行大血管切除的病人相比，切除组围手术期并发症的发生率、术后病死率、无复发生存期和总生存期差异均无统计学意义，以此表明伴有血管侵犯的病例也并非手术禁忌。第7版AJCC分期中，ICC伴淋巴结受累（任何T/N1/M0）被归为 ⅣA期，但在第8版中被降为 ⅢB期［12］。在无远处转移的情况下，一部分病人可以从根治性切除中获益［14］。但当肿瘤存在肝外转移以及区域淋巴结以外的淋巴结转移时，手术不能改善病人预后，应视为手术绝对禁忌。
切缘状态是影响手术病人预后的重要因素之一［6］，由于ICC侵袭性强，肿瘤侵犯重要血管十分常见，一定程度上限制了R0切除的可能性。然而，近几十年中随着手术技巧不断提高，加上肝脏原位低温灌注和复杂血管重建等技术的涌现，过去被认为不能手术的局部晚期肿瘤的手术治疗在越来越多的大容量、有经验中心顺利开展［11］。例如以往有报道认为三条肝静脉均被肿瘤侵犯时，这种病例是绝对无法切除的，然而最新的观点认为解剖结构理想的情况下，保证对侧肝脏完整的动脉和门静脉血流以及胆管引流，则外科手术切除仍然是可行的［15］。ICC 很少形成门静脉和（或）肝静脉癌栓，部分病人可侵犯肝门部管道结构，若胆道受侵造成梗阻性黄疸的症状，如果没有远处转移，也不应视为手术的绝对禁忌，但术前应尽早减黄控制胆红素水平，改善营养状态，而后争取根治性切除。以上复杂切除手术的安全性和有效性已被多个中心证实［15］。尽管与完全不可切除的病例相比，一部分病人的生存期有所延长，但远期结果仍然不理想［16］。这表明在进展期病人的治疗过程中，与围手术期化疗等综合治疗方案重要性相比，单靠手术切除的益处可能是有限的。
2 完善术前评估
正如有专家所言，“没有切不了的肝癌，只有耐受不了的肝脏功能”。位于中央肝段或体积过大的肿瘤往往需要行中肝切除或扩大左、右半肝切除，甚至需要联合肝外胆管切除、胆肠Roux-en-Y吻合和胰十二指肠切除以实现阴性切缘［17］。因此，术前分析肝脏状态和术后残肝体积（future liver remnant，FLR）对于降低术后肝衰竭和死亡的风险至关重要［18］。肝脏增强CT、增强MRI+MRCP（甚至普美显增强MRI），是评估肿瘤可切除性的不可或缺的检查，而PET-CT则对了解肿瘤的转移情况有较为重要的价值。近些年来，三维可视化技术不断革新，肝体积测算在肝脏手术中的应用越来越广泛，帮助临床医生可以准确计算出残肝体积（FLR）和肿瘤体积等，结合标准肝体积和的概念和精准肝切除理念，合理解决了“该切多少”、“能剩多少”的问题。一般认为对于肝功能正常且不伴有肝炎、脂肪肝等潜在肝病的病人，为了维持生理上的需要，必须保证20%以上的FLR；对于合并脂肪肝的病人建议FLR＞30%；而肝硬化病人则需要保留至少40%的肝脏［19］。同时结合血清生化指标（白蛋白、胆红素指数、酶学标记物等）、肝功能定量试验（吲哚氰绿清除试验等）和一些综合评分（Child-Pugh评分、日本肝癌研究组肝损害情况评分、终末期肝病模型评分等）等手段评估肝脏状态［20-21］。对于FLR不足的病人，可以通过门静脉栓塞（potal vein embolization，PVE）或联合肝脏分隔和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）一定程度上解决［22］。但目前有关ALPPS治疗ICC的相关研究十分有限，尽管有学者认为该方法可行，但也指出ALPPS手术的并发症和病死率都很高［22］。肝脏外科国际研究小组的一份报告中指出，接受ALPPS手术的ICC病人中38%出现了严重的并发症，另有38%的病人出现了肝功能衰竭［23］。因此，该术式的应用尚待进一步研究和商榷。
3 术式决策
3.1 解剖性切除与非解剖性切除 一直以来ICC病人所需的最佳肝切除范围和术式选择是肝胆外科医生争论的焦点。广泛推荐的R0解剖性肝切除术对于有足够FLR的ICC病人得到大多数人的认可，有研究报告，ICC 病人R0切除术后3 年和5年的存活率分别达到36.5%和 20.0%，较切缘阳性的病人术后存活率大幅上升［6］。ICC源自肝内二级或二级以上的胆管上皮，侵袭性强，常常侵犯累及门静脉系统、肝动脉和肝静脉系统，往往需以门静脉系统和肝静脉作为区分切面标准。精准肝脏外科理念指导下的解剖性肝切除已经在国内外得到广泛认同，该术式能更大程度上切除肿瘤周围的微血管浸润、潜在的卫星结节、沿Glisson系统局部的蔓延侵犯，以及门静脉微侵袭和肝内转移灶等［24］。近年来则在吲哚菁绿（ICG）荧光染色技术和经门静脉支注射美蓝行目标肝叶或段染色的辅助下，解剖性肝切除更趋完美。Si等［25］将306例解剖性切除的病人和366例非解剖性切除的病人按照1:1进行倾向评分匹配后进行对比发现解剖性切除的病人预后总体更好，多变量分析中指出非解剖切除是影响总生存期和无复发生存期的独立危险因素。而非解剖性肝切除术的优势在于可以最大程度地保留肝实质，降低因FLR不足相关的并发症发生率，尤其在原发性孤立性ICC病变病人中的预后方面并不亚于解剖性切除［26］。
3.2 肝门板相关技术的应用 当肿瘤侵犯至肝门胆管甚至远端胆管时，在可以实现根治性切除的前提下，则需要联合胆管切除，切除范围要根据术中冰冻切片病理学检查情况，提示切缘阴性后行胆总管、空肠吻合或二级胆管、空肠吻合［3，27］。需要特别指出，侵犯肝门区的ICC由于自身肿瘤生物学的复杂性和胆道解剖的变异性，不仅使围手术期并发症发生率增加，同时多难以实现R0切除。此类病人需要严格评估后，谨慎手术治疗。近些年，随着外科医生对肝门板解剖概念的不断探索和相关技术的大量实践，围肝门外科概念得到确立和推广。以肝门板为标志的肝门板显露、肝门板下降技术和Glisson鞘外肝蒂解剖法最大程度上敞开肝门，明确了肿瘤与肝门大血管的位置关系，使得部分中央区或肝门区ICC手术路径能够在更为安全、可控的背景下推进，最大程度地实现胆管切缘阴性，并能精准处理受侵的门静脉和肝动脉从而完成根治性切除，也为胆肠吻合提供空间。另外，依靠肝门板下降可以实现肝门板半肝血流阻断，相对全肝阻断的Pringle方法避免了肝脏缺血再灌注损伤的弊端［28］。该操作的要点主要是术者在术前需明确肝门板周围的解剖结构尤其需通过影像学诊断初步判断肝门板是否受肿瘤直接侵犯，术前行MRCP评估肝门胆管有无狭窄与普美显肝胆期胆道的显影情况是重要的判断指标，术中尽可能在直视下切断、结扎其细小分支血管后再行操作，并且做到动作轻柔，以避免意外破坏肝门板结构而直接进入Glisson鞘内，损伤门管三联结构造成大出血或胆管损伤等严重后果（图1）。当然如果一侧肝门板结构已被肿瘤侵犯，则不宜进行解剖分离，应连同肿瘤整块切除，甚至需要尽可能切除对侧的肝门板纤维组织，以增加根治效果，此时选择肝门鞘内解剖法更有利于拟保留管道结构的分离与淋巴结缔组织的清扫。
3.3 淋巴结清扫 淋巴结转移已经被证实是总生存期和无病生存期的重要决定因素［6，29］。ICC病人淋巴结转移的发生率高达45%～62%［30］，因此，建议肝切除的同时联合淋巴结清扫。对于术前影像学阴性的病人是否行预防性清扫淋巴结一直存在较大争议，有学者认为尚无前瞻性数据显示预防性淋巴结清扫术能改善ICC病人预后，相反会增加手术难度、延长手术时间增加术后并发症，尤其在肝硬化病人更是如此［31］。然而术前CT、MRI等影像学手段评估淋巴结转移敏感度低，PET-CT虽然优于CT与MRI，但假阳性与假阴性比例亦较高，常常无法很好的判断淋巴结转移情况，病理组织学评估结合淋巴结清扫仍是目前惟一准确诊断淋巴结转移的方法［29］。Yoh等［14］的研究显示相对于单纯肝切除术，常规联合淋巴结清扫的病人总生存期和无病生存期更长，同时淋巴结清扫提高了ICC分期的准确性，对判断病人预后起到一定作用，因此，建议在肝切除时进行淋巴结清扫。笔者在临床上曾见到一些肿瘤直径＜3 cm的ICC病人，在外院做了超声引导下的经皮射频或微波消融术，术后短时间（半年内）随访中，虽然肝内多未见肿瘤复发，但腹腔淋巴结已发生广泛转移，失去了根治手术的机会。因此，鉴于ICC容易发生淋巴结转移的特性，临床上对疑为ICC的肝脏占位性病变，除非病情特殊不接受手术治疗，均不宜选择超声引导下的射频或微波消融治疗；并且建议对此类病人在消融操作前应先行穿刺活检，若病理证实为ICC，消融后最好劝其及早行补救性淋巴结清扫。国际上，根据最新版本的NCCN指南，亦推荐常规肝门巴结清扫，目的是对病人进行明确的疾病分期和风险分层。且建议对伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后放化疗［5］。
另外，美国肝胆胰外科协会共识和欧洲肝脏研究学会（EASL）指南均建议常规行肝门部淋巴结清扫，但清扫范围和指征仍存在争议［32］。临床和病理资料显示，肝脏的淋巴引流在一定程度上是可以预测的，最早出现转移淋巴结是肝十二指肠韧带（No.12）和肝总动脉旁（No.8）的淋巴结，因此，建议所有病人均行切除［30］，手术应将肝门结构充分骨骼化以保证切除完全［2］。根据肿瘤位置的不同，清扫的区域淋巴结范围也有差异，左叶肿瘤一般通过小网膜引流到胃小弯和贲门淋巴结，因此，建议常规切除胃左动脉旁（No.7）和贲门周围淋巴结（No.1、No.3）。胰后淋巴结（No.13）通常被视为右叶肿瘤淋巴引流最密切淋巴结，因此，应该常规切除［29］。目前，淋巴结清扫的解剖区域无明确的定义，肝十二指肠韧带淋巴结，有时包括腹腔干淋巴结或胰周淋巴结是大多数中心最多接受的解剖区域［29］。第8版TNM分期将区域淋巴结转移已从IVA降为ⅢB，建议清扫至少6枚淋巴结，以实现准确的疾病分期。ICC病人的淋巴结清扫的普及程度在不同中心之间有很大差异，资料显示欧美国家术中常规清扫淋巴结更为普遍［2］，手术效果有显著改善趋势，ICC的国际外科治疗指南中越来越多地采用AJCC的建议［29］。
3.4 诊断性腹腔镜手术 术前影像学检查在识别原发肿瘤的局部侵犯或转移方面存在一定的局限性。诊断性腹腔镜手术可用于辅助评估根治手术的可行性，对于评估ICC病人以发现腹膜转移、远处淋巴结转移或确定原发肿瘤的不可切除性具有潜在的作用，可以避免不必要的开放手术［33］。D’Angelica等［34］的研究指出，在410例术前评估可切除的肝胆肿瘤病人中，通过诊断性腹腔镜分期手术发现了有153例不可切除的病例。因此，建议在CA19-9水平明显升高、术前影像学提示为多发病灶、可疑血管侵犯或肝外转移的高危病人中考虑诊断性腹腔镜手术［33］。
多项研究已经明确腹腔镜技术和达芬奇机器人微创手术治疗恶性肿瘤的优势［35-36］，但目前在ICC的手术治疗中尚未被推广。如上所述，ICC手术切除可能涉及半肝或三叶切除联合淋巴结清扫，甚至包括胆管切除、胆肠吻合和胰十二指肠切除，手术步骤繁多，实施难度大，加上操作不当可能导致种植转移等都限制了腹腔镜手术的应用。腹腔镜手术治疗ICC的重点在于高度选择病人，例如非肝硬化病人、单发、早期肿瘤等，并保证由该领域经验丰富的肝胆外科医生实施。
总之，ICC作为一种高度侵袭性恶性肿瘤，发病率逐年增加，根治性手术治疗作为目前最重要的治疗手段之一引起越来越多临床医生的重视。在病人身体状况可以耐受手术且无远处转移的条件下，如果能保证足够的残肝体积，均应积极采取手术治疗。术式选择则推荐解剖性肝切除联合区域淋巴结清扫（至少6枚淋巴结），对于原发性孤立性ICC病人为保留肝实质可以考虑非解剖切除，但要保证阴性切缘，必要时联合胆管切除、胆肠吻合内引流或胰十二指肠切除；微创手术虽有一定优势但仍需要慎重考虑。对于有高转移风险的病人可以先行诊断性腹腔镜手术以避免不必要的开放手术。进展期的病人可以辅以放、化疗、靶向治疗等手段提高手术效果，而重视个体化的综合治疗方案，兼顾多学科优势则是提高ICC总体疗效的重要途径。
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（2020-05-13收稿）
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