JC是什么手术骨科常见手术：腕管综合征的手术治疗（医生版）

腕管综合征的手术治疗

• Alice A Hunter, MD

• Barry P Simmons, MD

• 翻译:

• 张银刚, 副教授

• 
  

引言腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是一种常见的神经卡压疾病。CTS的症状包括手部麻木、麻刺感以及偶尔出现的手部疼痛，特别是症状局限于正中神经支配区时(表 1)。

CTS症状通常在夜间更严重，但工作中有激发因素的患者也可在白天发生症状。开车或者拿起书本、报纸或电话时，症状常常会加重[1]。

恰当的治疗能阻止CTS的进展并避免其发展为永久性残疾。虽然可能使用保守治疗即已足够，但也有许多患者需要手术治疗。手术治疗包括开放手术或内镜技术。两种方法的目的都是通过切开腕横韧带和前臂筋膜来减少腕部正中神经的压力。

本专题将讨论CTS的外科治疗。CTS的临床表现、诊断和保守治疗详见其他专题。(参见“腕管综合征的临床表现和诊断”和“腕管综合征的治疗和预后”)

适应证手术适应证包括经保守措施治疗无效的轻度CTS，以及电诊断检查显示轴突缺失或去神经支配的中至重度CTS(流程图 1)。

诊断性检查包括电诊断检查、超声和MRI，均有助于评估疾病的严重程度，也可在诊断存疑时提供更多的信息[2]。此外，这些检查能够提供基线数据并排除其他症状类似的病变。虽然腕部正中神经卡压是最常见且研究最充分的临床表现，但CTS仍常与其他疾病相混淆。在考虑腕管松解术之前，医生必须确保诊断正确。(参见“腕管综合征的临床表现和诊断”，关于‘鉴别诊断’一节)

如果有CTS症状的患者电诊断检查的结果正常[3]，应仅在除了CTS经典症状还有正中神经功能障碍的体征时考虑手术干预。(参见“腕管综合征的临床表现和诊断”，关于‘电诊断检查’一节)

腕管的解剖学医生必须熟悉腕管和腕部正中神经的解剖学，才能选择更合适的腕管减压术式。腕管是一个边界清楚的解剖学腔隙，具有以下特征：

●背侧面由腕骨组成，而掌侧面由腕横韧带(屈肌支持带)组成，后者在尺侧附着于钩骨和豌豆骨，在桡侧附着于大多角骨和舟骨结节(图 1)。

●前臂的前臂筋膜与手掌的腕横韧带相连。4条指深屈肌腱、4条指浅屈肌腱、拇长屈肌腱及正中神经都穿行于腕管内(图 2)。

●掌浅弓距离腕横韧带的远侧边缘1-4mm。

正中神经 — 正中神经位于腕横韧带正下方(图 1)。

正中神经在前臂远端和腕关节水平有3个主要的分支：2条感觉支和1条运动支。第1条感觉支是掌侧皮神经，该分支由正中神经在腕横纹近端约5cm处发出。该神经支配鱼际的感觉，其起点位于腕管近端，因此不受CTS影响。然而，如果腕横韧带减压术的切口操作不仔细，则容易伤及掌侧皮神经。

第2条感觉支作为主干的一部分穿过腕管。其在穿过腕管后分出多条分支来支配拇指、示指、中指和环指桡侧。这些感觉支都穿过腕管，因此均会受正中神经在腕横韧带水平处受压的影响。这些感觉神经支也可在手术中受损，这在内镜下腕管松解减压术中更为常见。

运动支支配2条桡侧蚓状肌、拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头。运动支走行至支配部位的方式差异较大。其通常在腕横韧带的远端区域发出分支。但也可能在腕管内发出分支或者直接穿过腕横韧带。如果不精心计划，腕管松解术期间可能损害运动支。

手术技术手术技术主要有两种：

●开放性腕管松解减压术，可通过标准切口或小切口进行。

●内镜下腕管松解减压术，可以通过单入路或双入路进行。

每种术式都有各自的风险和获益，著名的手外科医生之间仍对最佳技术存有争议。因此，外科医生的经验和偏好是选择手术技术时的主要决定因素。

行腕管松解术时通常仅用局部麻醉或者联用局部麻醉与静脉镇静，具体取决于患者偏好。局麻通常与止血带同时使用。但局麻药与肾上腺素一起使用时可不用止血带。

开放技术 — 开放手术使术者能够观察完整的解剖结构和可能存在的异常，从而降低关键结构损伤的风险；还有利于进行腕管探查(如，探查肿块)或腱鞘活检以排除系统性炎症性疾病，而这些在内镜手术中可能无法实现。

在做切口之前，外科医生必须牢记掌浅弓、正中神经运动支、腕尺管和掌侧皮支等相关结构(图 3)的解剖学。

标准切口 — 可采用多种纵向切口。切口起始点通常紧邻Kaplan线近端；Kaplan线由拇指和示指间的指间襞顶点画向手尺侧，且与手部中间皮褶平行(图 4)[4,5]。

做曲线切口，切口位置从尺侧紧邻鱼际纹。这使得切口位于掌长肌的尺侧，降低了影响掌侧皮神经小分支的可能性，这些分支在手掌上从桡侧走向尺侧。

很少有外科医生会在腕横纹近端做切口，除非患者需要重复松解减压术。如果切口要跨越腕横纹，则应做斜切口以避免腕部屈曲挛缩，并应向尺侧延伸以免损伤掌侧皮神经。随后以钝性或锐性方式加深切口，穿过掌筋膜直至达到腕横韧带。

纵向切开腕横韧带和前臂筋膜，此时或许可看到正中神经。应该沿腕横韧带的尺侧缘切开，以免损伤运动支。术中必须小心，以确保完全松解且不损伤重要结构。可以向桡侧牵拉屈肌腱以探查腕管底部有无病变。缝合之前必须仔细止血。目前已有包含腕横韧带神经下重建的开放性腕管松解技术，有一项试验显示该技术似乎改善了术后的握力[6]。

在开放性腕管松解术中，通常存在是否需要进行神经内部松解术的问题。人们曾经认为神经松解术对初次腕管松解减压术有重要意义[7,8]。但后来的研究发现，行或不行神经内部松解术的初次腕管松解减压术并无显著差异[9,10]。甚至对于鱼际肌萎缩和/或固定感觉缺失的严重CTS患者来说同样如此[9]。神经松解术是通过切开神经外膜来进一步为神经束减轻压力。

手掌小切口 — 开放性腕管松解减压术还可以通过手掌小(或“有限的”)切口进行[11]。这可以更好的暴露术野以避免并发症，并使切口避开手掌疼痛部分。

通过手掌小切口进行的腕管松解减压术使用纵向手掌切口，切口起始点从近端紧邻Kaplan基线，并向近端延伸2-2.5cm。这样可暴露腕横韧带，上提韧带近端浅、深面组织即可看到韧带更近端的部分。然后可在直视下用腕管刀(carpal tunnel tome)切开或切断腕横韧带。

用这种技术改善了术野暴露，可降低损伤重要结构的风险，并避免在手掌根部留下会增加并发症发病率的较长疤痕。此外，该术式可完整保留覆盖于腕横韧带近端的掌筋膜，从而减少了术后切口疼痛[11]。

内镜下技术 — 内镜下正中神经减压术能保留掌筋膜、皮下脂肪和皮肤，因此与开放技术相比，其或许能减少瘢痕压痛并可让患者更早返回工作岗位。然而，良好的视野是内镜下技术的关键。如果视野不佳，则必须改为开放手术。

单入路法和双入路法都已有应用[12-15]。两者的成功率相当，具体选择取决于外科医生[13,14]。

单入路法 — 单入路和双入路技术都在腕部做横切口。提起一片前臂筋膜瓣并向远端推进扩张器。径直推进扩张器至钩骨钩桡侧，与无名指成一直线。必须注意不要越过Kaplan基线，以避免损伤掌弓。神经血管束距离腕横韧带远端边缘1-4mm[16]。

如果采用单入路技术，则置入内镜装置。此时医生应该可以立即看到腕横韧带的纤维。如果不能，则应该尝试分离韧带和滑膜组织。如果不能确定腕横韧带的确切位置，则必须终止内镜下手术。如果纤维清晰可见，则置入切割装置直至其刚好位于纤维的远侧。然后抬高切割刀装置并向近端牵拉，在内镜观察下切断腕横韧带。应评估纤维是否已完全切断。可通过腕部切口在直视下用剪刀剪开前臂筋膜。

双入路法 — 如果需要第二个切口，则在腕横韧带末端正上方的掌侧做一横切口。这个切口可使医生查看术野远端，并将其他结构(如掌浅弓)压到术野外。

术后护理术后放置软敷料并留置3日，移除之后再用小块粘性敷料遮盖伤口[17,18]。术后需抬高手部直至肿胀完全消退。应该鼓励患者主动活动所有手指和手腕。没有必要进行术后固定(如，夹板或石膏)，并且固定可能会对康复产生不良影响[19]。

并发症据估计，术者接受过恰当手术培训并具有适当经验和技术时，腕管松解术并发症相关的长期失能复合发病率应该不超过1%-2%[20]。

CTS的手术并发症包括[20,21]：

●腕横韧带未充分切开

●正中神经回返运动支和掌侧皮支损伤

●正中神经和尺神经主干撕裂

●掌浅弓的血管损伤

●术后伤口感染

●疼痛性瘢痕形成

●复杂性局部疼痛综合征

腕横韧带松解不完全可能是CTS手术中最常见的并发症，通常是由手术技术失误导致，比如切口选择不当和术野暴露不充分[20]。这也是最常导致CTS再次手术的问题，在一项纳入185例再次手术患者的病例系列研究中，49%的再次手术都是由松解不完全引起[22]。

在一项纳入了186例患者的早期病例系列研究中，22例患者(12%)出现了34例不同并发症，包括11例(6%)腕横韧带未完全切断，和4例(2%)复杂性局部疼痛综合征[21]。

开放手术 vs 内镜下手术的并发症 — 开放技术与内镜下技术的并发症类型相似[23-26]。内镜下技术的提倡者提出，有证据表明与开放技术相比，内镜下技术导致的术后切口疼痛较少且患者能更早重返工作岗位[23]。然而，内镜下手术的反对者指出该技术的并发症发生率明显增加，而这与医生的经验有关[27,28]。

结局有关手术结局的研究表明，开放手术和内镜视下减压手术都能使术前症状出现主观改善[11,13,23,29-31]。手术技术的选择在很大程度上取决于外科医生。每一种方法都有其优点和缺点，也有各自的学习曲线，而内镜技术的学习曲线最陡。

在确定肌肉骨骼疾病的治疗效果时，疼痛缓解和功能评估是必不可少的。一项研究采用标准的自填式问卷来评估开放手术(主要是限制性切口)后6周、3个月、6个月和2年时的症状严重程度及功能状态[32]。结果如下：

●夜间痛、麻刺感和麻木在术后6周内改善。

●无力和功能状态的改善更缓慢，握力和捏力最初恶化，在约3个月时恢复到术前水平，到2年时有显著改善。尽管横断腕横韧带对屈肌腱滑动功能有影响，但握力和捏力仍在腕管松解后改善[33]。

●虽然90%的患者的夜间疼痛或白天疼痛得到了缓解，但仅有73%的患者表示其对手术结果完全或非常满意。

医生应该与患者讨论回复所需的时间，以使患者对手术结果的期望切合实际。

在以社区为基础的队列中，一项前瞻性研究采用相同问卷评估了腕管松解术后(主要是开放手术)重返工作岗位的预测因素[12]。术后6个月内，77%的患者返回了先前的工作岗位。不良结局的主要危险因素是瘢痕压痛和症状未能缓解。返回工作的其他不利预测因素包括高中及以下教育水平、每日饮酒量超过2标准杯、吸烟、女性、术前雇佣律师或使用工人补偿金，以及存在躯体应激，比如工作场所中需要做出多次重复动作。针对相关队列的后期随访显示，82%获得工人补偿金的患者在术后30个月时恢复了工作[34]。

一项单外科医生研究对113例患者进行了平均13年的随访，并评估了患者的满意度[31]。最常见的术后残留主诉是极轻微的日间麻刺感，但88%的患者对手术结果“完全”或“非常”满意；74%的患者报告症状完全缓解。113例患者中仅有2例(1.8%)患者需要再次进行腕管松解减压。

在一项有关42次手术(35例患者)的回顾性分析中，86%的患者表示对内镜下腕管松解减压术的结局表示“满意”[30]。重新开始一般日常活动和工作的平均时间分别是术后14日和25日。术后1年时，夜间疼痛和感觉异常的消退率分别为95%和81%。

开放技术 vs 内镜下技术 — 在比较开放和内镜下腕管减压术的试验中，两种技术的结局似乎相当[35,36]。

●虽然一些试验表明内镜技术的术后恢复更快并可使患者更早返回工作岗位[23,37,38]，但其他研究发现这两种手术后重新开始工作的时间并无显著差异[39-41]。

●内镜技术可能会减少患者的术后疼痛和瘢痕压痛[23]，但是该获益的程度似乎较小[41]。

●内镜下腕管松解减压术后，手指屈肌腱的力学比开放手术后更接近正常[42]。

●一项试验将128例患者随机分至开放手术组或双入路内镜下腕管松解组，并对患者进行了较长时间的随访[43]。其中124例患者的所有结局测量指标都有完整数据，术后平均随访12.9年(范围为11.3-15.7年)。长期随访显示，开放和内镜下腕管松解术的结局无显著差异。

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Carpal tunnel syndrome”)

总结与推荐

●腕管综合征(CTS)是一种常见的神经卡压疾病，表现为疼痛、感觉异常，以及最终出现手部肌萎缩。保守治疗可能就已足够，但仍有许多患者需要手术治疗。(参见上文‘引言’)

●手术适应证包括持续性的麻木和疼痛、握力或捏力减退导致的运动功能障碍，或鱼际扁平。即便病史和/或体格检查提示CTS，也建议进行电诊断检查。(参见上文‘适应证’)

●开放手术或内镜技术都可用于腕管松解术。(参见上文‘手术技术’)

●腕管手术最常见的并发症是腕横韧带松解不完全，这时通常需要再次手术。(参见上文‘并发症’)

●开放手术和内镜下腕管松解术的远期结局相当。(参见上文‘结局’)

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患者教育：腕管综合征(基础篇)

骨科常见手术：膝关节置换术