关
注
透析器凝血
最近大家又开始关注“透析器凝血”问题，主要是因为以下几个原因：一是透析器凝血分级被大家广泛重视；二是由于操作不当或透析器生物相容性差等导致凝血；三是抗凝剂过于统一化。基于这些原因，我们有必要再复习一下凝血的原因。如果有不足之处，欢迎大家留言批评指正！
透析器凝血会降低透析效果、血液丢失、血栓形成、器官缺血、感染风险增加等危害。
那么，到底有哪些原因使透析器凝血“势在必行”呢？
是不是“透析膜”惹的“祸”？
透析器的核心部分是透析膜，膜材料生物相容性差，会导致凝血系统被激活，另外，透析膜的厚度、几何形状、制造工艺以及血液管路缺乏光滑管壁、做工粗糙等，均会对患者凝血机制造成不利影响，导致透析中凝血发生。
也可能是“预冲”惹的祸
未按操作流程进行管路预冲, 预冲有效液量与泵速不达标, 造成透析器中留有气泡
必须落实正确安全预冲：
透析器的预冲质量对透析的充分性和安全性有很大的影响。严格遵守《血液净化标准操作流程》（2021版）, 在血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体（生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲）；再将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。预冲液量达到800 ml以上。
需要我们关注一下几点：
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透析中泵前管路各接头部位衔接不紧密，空气易进入管路中，进入到透析器膜时，易造成患者凝血；
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在预冲过程中，必要时，增加超滤预冲，将预冲有效性做到最大化，透析膜充分湿化也是很重要的；
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无肝素透析，个人不建议透中盐水预冲管路及透析器。
患者高凝与抗凝剂不足
1、高凝诱发因素分为两种[2]：
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首先，凝血系统激活、血小板活性增加，表示高凝条件下容易凝血。据报道，血液和透析膜发生作用时会激活单核细胞，细胞白介素1、肿瘤坏死因子α升高，刺激血管内皮细胞诱导TF生成。
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其次，高血脂、高血色素也会导致血液黏稠出现高凝反应。
医护可以给予患者饮食指导，高脂血症患者饮食宜清淡。
凝血功能异常及使用促红细胞生长素的患者，定期复查血常规及凝血指标。
避免输注生物制品，如病情需要时，在非透析侧肢体输入。
根据患者实际情况, 在允许范围内增大抗凝剂用量；在透析时严密监测透析器凝血现象，并嘱患者定期核查血常规，血红蛋白偏高患者需减少促红细胞生成素用量；重视患者并发症发生情况，嘱其定期监测血细胞、血生化，及早控制炎症反应。
2、肝素量不足：
肝素抗凝应用分为三个环节：冲管、体内注射肝素、体外肝素化。肝素量不足也是引起凝血的直接因素。
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（相对无肝素预冲）冲管速度关系着透析器肝素化状态，速度较快会降低肝素化程度导致肝素化不足。
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对于凝血功能强的患者常规剂量就会出现肝素量不足发生凝血。
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体外肝素泵泵入肝素量较低也会出现肝素量不足。
医师未根据患者实际情况给予并及时调整抗凝剂用量；
透析时间延长, 却未增加肝素用量。
超滤量过大
血流量不足
血流过慢是造成凝血的重要原因，血流速度越低越容易发生凝血。出现血流量不足时，容易引起机器频繁报警及血泵停止，血液管路抽吸时产生的空气进入体外循环易造成透析凝血。
血流量不足的原因有：
①深静脉置入导管发生打折、吸壁，管腔内有血栓等；
②患者血流动力学改变，透前使用降压药、透析中超滤过多等导致发生低血压；
③患者血管条件差；
④护理人员穿刺水平差，导致血管穿刺失败
而高血流量可以避免血细胞聚集形成血栓导致凝血。
特别是在无肝素透析时，根据患者病情和血管通路情况，尽可能将血流量调至250～300m L/min，甚至更高。
医护人员掌握正确的动静脉内瘘穿刺方法和深静脉置管维护技术，根据患者动静脉内瘘情况，制定个性化穿刺计划。
对于穿刺困难的血管，应由有经验的高年资护士在B超引导下进行穿刺。
【重要】治疗前评估患者血管通路情况，患者血流量满足透析要求时，才能进行透析治疗。
总 结
如果在透析过程中发现透析器凝血，采取适当的措施，如调整抗凝药物剂量、更换透析器或调整透析参数等，及时止损，以减少凝血对身体的危害。
【参考】
