2026-05-06 15:15:43 分类：新闻
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来源 | 腹腔镜结直肠手术技巧
2.穿刺器位置：Hassion法脐部10mm套管、右髂窝12mm套管、右上腹5mm套管、左上腹5mm套管、左髂窝5~10mm套管。
在实施任何腹腔镜切除术时，患者正确的体位是极其重要的，特别是在有必要游离横结肠时。患者全麻诱导成功后留置胃管和尿管，仰卧于手术台上的豆状充气袋上，双臂被固定于身体两侧。豆状充气袋不能包裹手术台的关节部位，患者的臀部应置于手术台边缘，以方便经直肠用圆形吻合器来完成回直肠吻合。双腿固定成蹬位并行间歇气动压迫。如果可能，患者腿部弯曲的角度应按如下固定：膝关节呈轻度的屈曲状态，髋关节呈旋后伴随轻度的外展状态。下肢的正确位置非常重要，因为如果患者的股四头肌发达或臀部呈任何弯曲状态，就极大地阻碍了进入横结肠的入路。
对于结肠次全切除术，需要用5个套管。首先是位于脐下的10mm套管，这是镜头置入孔。在此位置，要保持良好的密封性。我们采用改良的Hassion技术入路置入此套管。具体是：用手术刀（2号刀片）做脐下1cm垂直切口，深至腹白线，用Kocher钳夹住中线两侧，在两Kocher 钳之间用Mayo剪剪开腹白线和下面的腹膜，用钝性的动脉钳（Kelly钳）确认已进入腹膜腔，动脉钳应容易地滑入腹膜腔。然后，用0号聚乙醇酸缝线固定白线，并能够保持有效的密封性，置入10mm套管并建立气腹。左右上腹采用5mm的套管，套管位置要距其相应的下腹部穿刺孔至少一手掌宽的位置（12~15cm），上腹的这些穿刺点应避免紧贴肋骨下缘和避免阻挡同侧下腹套管的操作。下腹部穿刺孔位于髂前上棘旁开及向上约2.5cm的相应位置上，右下腹用12mm的套管，这样在离断直肠时，可以通过此孔插入内镜胃肠切割吻合器。左下腹采用5mm的套管，当结扎回结肠血管蒂和结肠中血管时，可通过此孔置入超声器械或Liga-Sure双极设备进行操作，我们也是采用此方法离断大量血管的。如果使用10mm超声刀或LigaSure器械，此位点就要改用10mm套管。
这种情况下，需要两个监视器。这两台监视器最初位于患者上腹部两边。对患者消毒并铺巾，以便从腹部安置穿刺套管。在患者两边大腿外侧各放置一器械袋用来装器械，每个器械袋里的器械包括两把肠钳、分离电剪、吸引装置、超声刀或Ligasure。手术器械台位于患者脚部，要预留足够空间以方便术者在手术中从患者一侧移到患者两腿中间。一般情况下使用0度腹腔镜，但有时也使用30°或头部可弯曲的镜头，特别是当患者的结肠脾曲位置较高或存在其他解剖变异，上述镜头会变得特别有用。开始的手术评估是做一个完全的腹腔镜下腹腔脏器的探查，可以对腹腔内出现的轻微粘连进行直接分离，如果遇到任何可疑的病变都需进行标记。手术步骤的顺序从完全游离右半结肠和回肠末端开始，术者站在患者髋关节水平的左侧，助手手持腹腔镜站在术者右侧、靠近患者头部位置，这种手术在游离横结肠时需要第二助手，通常是站在术者的对面，患者的右侧。
主刀医生先用两把肠钳暴露好回结肠血管蒂。患者采用头低脚高位，大网膜向头侧翻转、放置在肝脏和胃表面。随着患者体位被转换成头低脚高位，患者小肠被放置在上腹部而其余肠管则被放置在左上腹和左侧腹。以上这些步骤有助于暴露回肠末端，同时为了显露回结肠系膜血管蒂，最好将这些末段小肠放置在左下腹。在操作较为困难时，我们可将患者体位倾斜至术者侧以便使回肠肠管离开原先的手术操作区域而坠入左侧腹。助手站在术者对侧，使用一5mm肠钳从外侧提起回肠育肠交界处并将其向右下腹牵拉。这样就可将回结肠血管蒂自后腹膜处牵起进而显露此处的血管走向。术者左手持肠钳、右手持电刀，沿着暴露好的血管线进行切开。此处使用肠钳有助于准确辨别后腹膜和升结肠系膜下方可能存在的融合线。此处是一无血管平面，一旦后腹膜被打开，基本上无需继续使用锐性分离就可形成一真正的平面空间。在此处进行钝性分离过程中用正反牵引相结合的方法从外侧打开升结肠系膜后方并从内侧显露十二指肠第二部。此过程中最佳操作通常是用左手器械提起升结肠系膜，用右手器械将组织从此平面上分离下来（图5）。
显露好回结肠血管蒂后，在回结肠血管蒂根部上外侧方和十二指肠之间会出现一潜在的无血管操作窗，术者用肠钳从上方（表浅处）提起此无血管操作窗，并采用锐性分离打开升结肠系膜后方进入真正的手术操作界面空间。
术者此时将剪刀放置在回结肠血管蒂下方并穿过此新建的操作窗，以判断通过此处进行血管结扎的可能性。随后分离回结肠血管蒂。助手放下回肠盲肠交界部，抓住切断后的回结肠血管蒂远端并沿着肠系膜提起，术者在升结肠下方向外侧腹壁、肝脏下缘和横结肠系膜后方逐步进行钝性分离。有一点很重要，横结肠下方的分离应尽可能避免在内侧进行，以避免损伤十二指肠和胰腺。
在向头侧分离过程中可能会遇到个别起源较低的右结肠动脉或结肠中动脉的右支，这些血管可使用外科血管夹、超声刀或LigaSure进行结扎分离。患者此时转为头高脚低位，术者在横结肠近端和肝脏下缘之间进入腹膜返折（图6），助手于结肠肝曲近端抓持住结肠并沿升结肠将其向右下腹方向进行牵引，术者用一肠钳抓持住横结肠近端向左下腹牵拉，这可使结肠上方的腹膜反折呈膜状化，术者打开此膜状化腹膜进人之前已经打开的下方手术空间。此处的分离应特别小心以避免损伤十二指肠，因为十二指肠就在此分离部位的下方。从上方自内向外侧游离结肠肝曲，肝曲游离后助手就将结肠向左下腹牵引，而术者尽可能向尾侧进行分离并到达盆腔边缘。此时将患者体位重新置于头低脚高位，术者将末段回肠从盆腔边缘的附件中分离开。
在进行此操作过程中需将小肠向头侧翻转以显露末段回肠下方，助手抓住阑尾根部并将盲肠向内侧上方提起，术者右手持肠钳将末端回肠向内上方牵引，左手用剪刀将回肠末段从后腹膜的回肠系膜根部游离出来，这就将下方的分离和之前进行的上方结肠分离汇合起来。然后向内侧游离结肠及回肠下方以显露十二指肠第三部。此处应注意保护右侧输尿管，如果后腹膜完整就无需显露输尿管。
如果在横结肠近端仍有腹膜粘连，可继续进行分离并确保右半结肠最大程度向横结肠中部进行游离。在整个右半结肠的分离过程中，术者使用左侧的两个套管并始终站在患者的左侧。
分离横结肠可作为游离右半结肠的延续或在游离左半结肠后再进行，通常这一步骤是全结肠切除手术中最难和最繁琐的一部分。患者被置于头高脚低位，术者站在患者两腿之间，左手持肠钳，右手持超声刀或Liga-sure，通过左和右下腹套管进行操作。扶镜手站在患者右侧并通过右上腹套管使用一肠钳进行协助操作，第二助手站在患者左侧并通过左上腹套管使用一肠钳进行操作。对于良性病变，在结肠和网膜之间的无血管处自结肠上分离左侧大网膜至脾曲（图7），在大多数情况下此处分离相对简单。
图7 沿大网膜和横结肠之间的无血管平面将大网膜从横结肠上分离
用右上腹的肠钳提起横结肠中段的网膜，通过左上腹套管用另一肠钳将胃结肠韧带向头侧牵引，这就使大网膜像一条围裙被提起，术者使用电刀或其他电外科器械将网膜自肠管上分离开。术者左手持肠钳、右手使用电剪或超声刀或Ligasure，将横结肠和胃结肠韧带向尾侧牵引并在横结肠中部的网膜无血管区切开并进入小网膜囊，将胃网膜向脾曲方向自结肠上分离（图8），并从结肠脾曲附近一直延续到降结肠上端，然后，将患者体位向右侧倾斜，使用电刀将降结肠外侧腹膜分离，以使结肠脾曲完全游离。
术者交换手中的操作器械继续从小网膜囊中部向右侧分离。由于个体解剖的差异，沿着无血管平面进行的分离较为容易，但有时也需要逐步分离结扎胃结肠韧带（包含较粗的网膜血管）直至结肠肝曲。此处的操作方便简捷，因为绝大部分的分离操作在这之前的右半结肠游离中已经完成。把所有的结肠附着组织分离后，留下结肠中血管作为最后的分离点。
因为横结肠较为游离，其操作与提起大网膜的方法非常相似。可通过上腹部套管提起横结肠并向相应结肠曲部进行牵拉，术者左手持肠钳、右手持结扎器械，打开横结肠处系膜的无血管区至小网膜囊（图9）。横结肠系膜分离的层面往往比较深，因此要格外小心、以免损伤胰腺或十二指肠第四部。
从患者左侧至右侧，逐步分离结扎结肠中血管（图10）。每一分支的结扎都应仔细处理，在整个分离结扎过程中都应用肠钳钳夹住近端血管以防出血。复杂的情况出现在大网膜包绕着的整个手术区域，此时需将大网膜向头侧翻转。每次结扎血管蒂前都应得到确认，因为肠系膜上动脉和静脉就在分离部位的深面，在上述分离过程中应充分显露胰腺（图11）。
图10 在使用钛夹和带能量的腹腔镜器械离断结肠系膜血管前应仔细对其进行确认
图11 然后游离结肠脾曲和左半结肠以显露胰腺和十二指肠
术者用左手器械抓住直乙肠交界处并向患者右侧牵拉，暴露乙状结肠外侧附着处腹膜并用电刀进行分离，在这里通常能看到之前游离结肠时所分离出的后腹膜平面，一旦打开侧腹膜就可与此平面汇合，此时不需要再沿着Toldt白线继续向结肠脾曲方向分离。
术者移到患者右侧，扶镜手则站在术者左侧。助手站在术者对面、患者的左侧。患者呈头低脚高位，把小肠放置在右上腹，如乙状结肠切除术那样显露乙状结肠系膜根部。如需进一步暴露，还可将手术床左侧稍微抬高令患者倾斜向术者。术者左手持肠钳、右手用剪刀，助手通过左上腹套管用肠钳抓住乙状结肠系膜向头侧牵拉，术者从后腹膜沿着肠系膜下动脉的投影线进行切开，要保留后腹膜以免损伤腹下神经和交感神经骶丛。在肠系膜下动脉和乙状结肠系膜下方自内侧向外侧进行分离，而沿着这条明显的分离线很容易向盆腔进行分离，但术者应避免在此手术中对直肠进行过度的游离，除非需要行直肠切除术。在此过程中需要辨认的重要组织结构是左输尿管和生殖血管，其从内侧至外侧的顺序是左输尿管、左生殖血管和腰大肌筋膜。
如果术者分离到腰大肌筋膜，那么输尿管一定位于术野的更内侧，在行进一步分离和血管离断前应辨认左输尿管。术者再次以牵拉和反牵拉的方法自内至外进行分离，无需用锐性分离就可将内侧完全游离。在暴露左输尿管后，就可离断肠系膜下动脉，必要时也可保留肠系膜下动脉，但要解剖出左结肠动脉再离断，并离断结扎乙状结肠各分支血管。然后，助手用肠钳夹住离断的肠系膜下动脉远端并将肠系膜向上外侧提起，术者在完成了降结肠后方的游离并通过钝性分离至外侧腹壁、脾脏下梭，向下越过盆腔边缘。
助手放下肠系膜的切缘，用一Maryland钳帮助术者进行左结肠外侧分离。术者通过右侧套管左手持肠钳、右手用剪刀，分离自乙状结肠与侧腹膜的融合处，沿着外侧结肠旁沟进行。术者抓住乙状结肠远端，并从内侧将其提起向右上腹进行牵拉，在外侧腹壁处向盆腔边缘切开腹膜并进入之前内侧分离出现的界面空间，一旦术者将此处的内外侧空间分离贯通，就可沿结肠旁沟向近端进行快速的分离以游离出降结肠。如果由于操作器械长度的限制无法进一步向上分离，术者可将剪刀换到左下腹套管处而肠钳换到右下腹套管处继续进行操作，这便于完成自内侧向外侧对左结肠的游离，并尽可能向结肠脾曲方向分离。
要将直乙结肠交界处的切断点靠向直肠上段，也就是直乙交界的稍远端。术者站在患者右侧，而扶镜手则站在手术者的左侧。患者仍保持在头低脚高位，从前方将直乙肠交界部从盆腔边缘牵引出，以便于确认直肠上段系膜对侧缘结肠带的融合线。直肠两侧的分离应到达直肠上段，并将横断区域完全游离。站在患者左侧的助手用一把 Maryland钳向右外侧施以张力，这样有助于直肠左侧的分离，同样直肠右侧也可从盆壁的腹膜中分离开。术者用肠钳将直肠向腹正中进行牵引并用剪刀剪开腹膜返折处腹膜，然后就可轻易地将直肠两侧分离至腹膜返折处。
游离完直肠上段后，选择一横断点来对直肠进行水平方向的分离。助手抓住乙状结肠远端并向上外侧牵拉，术者用左手的肠钳抓持住乙状结肠系膜，同时用另一把肠钳在直肠后面和直肠系膜血管间截开一空隙，如果之前直肠左侧腹膜已被打开，那么肠钳就会顺着这空隙横穿这一操作窗到对侧，在此处的操作时要特别小心以免损伤直肠后壁，一旦此处的钝性分离完成就可用腔镜切割缝合器切断直肠（图12），通常需击发两次，在横断直肠后直肠系膜剩余部分可根据术者习惯使用电刀、超声刀、LigaSure或双极电凝进行离断。
患者保持头低脚高位，继续分离降结肠至肠系膜下静脉处并进行结扎。术者站在患者右侧通过右上腹套管手持肠钳，通过右下腹套管持LigaSure或超声刀。扶镜手站在患者右侧，助手站在患者左侧用一肠钳提起近端降结肠并对肠系膜进行牵引，术者逐步分离降结肠系膜，此处操作的关键在于助手要对降结肠做足够的牵引以暴露肠系膜，并对其血管逐步结扎。分离一直到降结肠近端，此处在之前已被游离。
把结肠从系膜附着处完全游离开，并且在取标本前加以确认。提起横结肠，用一肠钳穿过肠系膜下方以确认结肠中血管已被离断。需注意的是在结肠肝曲和脾曲，这些部位可能还存在一些在最初分离过程中未被显露的剩余的附着组织。同时也应检查回肠末端的游离程度，必要时做一步分离。
通过脐下套管孔取出标本。用右下腹的肠钳抓住离断后的直肠近段，关闭气腹机并拔除脐部套管，通过脐部套管孔做一长5cm的正中切口，切开腹白线和腹膜，使用切口保护器并将标本移到切口处，用两把Babcock钳逐步拉出结肠，在提出盲肠时，要保持回肠末端系膜正确方向。在两把Kocher钳之间切断末段回肠，移去整个结肠标本，并通过回肠血管弓来评估血供好坏。对近段回肠末端以0号聚丙烯线行荷包缝合，将一28mm圆形吻合器抵钉座置入其内并结扎荷包缝线（图14），然后放回腹腔。通过右下腹套管置入腹腔镜Allis钳并以其抓住吻合器抵钉座，还要注意保持回肠系膜方向正确，以上这些步骤可以保证肠管吻合的精确操作。在关闭腹正中切口前置入一10mm脐上套管，然后对腹腔重新充气。
图14 在体外对肠管完成分离并将抵钉座置入其内后，将回肠末端回纳入腹腔
完成腹腔镜下回直肠吻合的关键步骤是保持解剖的完整性、避免扭转肠系膜动脉以造成血供不良和避免小肠内疝。用一Allis钳将末端回肠放置在盆腔边缘，进行吻合前先顺着小肠系膜向上检查至十二指肠下方的小肠根部并确定没有扭转，然后用两把肠钳依次接力抓住小肠（“理顺肠管”），可能的话将其放置在左上腹，患者此时保持头低脚高位将有利于上述操作。在确认回肠系膜缘下方没有出现小肠内疝和肠系膜血管没有扭转后就可行回肠直肠吻合（图15）。
经肛门置入28mm圆形吻合器杆身，并逐步旋转使其到达直肠残端的横行切割线处，吻合器的中心杆从此处穿出，术者站在患者右侧、左手通过右上腹套管持一Allis钳，而另一通过右下腹放置的Allis钳则抓持住吻合器抵钉座。一旦吻合器完全连接起来就需再检查确认小肠系膜方向没有扭转而且无内疝出现，闭合吻合器并击发吻合，检查吻合后切割的肠壁组织是否完整并评估吻合肠段的张力（图16）。这样通过回直肠吻合完成了肠管完整性的重建，盆腔注入生理盐水浸泡吻合肠段，从肛门打气测试吻合口有无渗漏。
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