（二）十二指肠乳头肿瘤的治疗
原发性十二指肠乳头部肿瘤的首选治疗方法是外科手术，目前手术方式主要有根治性胰十二指肠切除术，开放性和内镜下的十二指肠乳头局部切除术和姑息性胆肠内引流术。选择何种治疗方式，应根据术前临床症状及各项实验室和影像学检查，制订最佳治疗方案。十二指肠乳头部癌多以直接浸润周围组织、脏器和淋巴途径转移为主，故行根治性胰十二指肠切除术即可彻底切除肿瘤，还可彻底清扫肝十二指肠韧带和胰周淋巴结，降低肿瘤的复发率。但此术式因切除范围大、创伤大，术后并发症多及病死率较高，应严格把握胰十二指肠切除的适应证。
十二指肠乳头部肿瘤局部切除术具有手术病死率低及术后并发症少等优点，但手术操作复杂，相对于恶性肿瘤而言并非为根治性手术，故必须严格掌握适应证。术后宜用十二指肠镜等定期复查。
十二指肠乳头部肿瘤局部切除术目前有开放性和内镜下十二指肠乳头局部切除术。后者相对于传统的开放性手术对患者的创伤更小，较易操作，但技术条件要求更高，因此应在有条件的医院开展。内镜下的十二指肠乳头切除术后近期并发症主要是出血、急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔等。远期并发症主要是因胰管和胆管的瘢痕狭窄所致反复发作的胰腺炎和胆管炎。与开腹手术相比，内镜下十二指肠乳头局部切除术后并发症，一旦出现，处理困难，预后较差。
开放性十二指肠乳头局部切除手术中，局部探查应初步了解病变部位、大小、活动性，是否可行十二指肠乳头的局部切除。因手术切除了 Oddi 括约肌，无论胆囊有无病变，均应常规切除胆囊。有学者认为为了准确判定十二指肠乳头的位置，可行胆总管切开。十二指肠切开方法有纵行与横行切开。我们采用十二指肠纵行切开 3 cm，显露十二指肠乳头较为容易，因纵行缝合后容易发生肠狭窄，选择横行缝合，为避免张力大，切口不能过长。
于乳头部缝合支持线或钳夹乳头部，轻轻向上牵拉显露其基底部。距乳头肿瘤隆起部分 1．0 cm，于十二指肠黏膜缝合支持线 6～8 针，在缝合线内侧用电刀全周切开十二指肠黏膜，向黏膜下层剥离，全周剥离后只有胆总管和主胰管与乳头部相连，尽可能于深处距病变至少 0．5～1．0 cm 切断胆总管与主胰管，即完成十二指肠乳头全切除。切断胆总管及主胰管前缝合支持线，以防止断端回缩。此后行十二指肠后壁与胆总管、主胰管缝合重建，即胆总管胰管开口成型。常规于胰管内留置细硅胶管一枚，胆总管内留置剪去短臂的 T 管一枚，固定后两管远端均置入十二指肠肠腔内。
（三）术后并发症的防治
1．胆肠、胰肠吻合口瘘。切开 Oddi 括约肌时不宜过深，切勿超过肠壁到十二指肠腔外。胆肠、胰肠缝合应严密，使局部完全上皮化。于胆总管及胰管内放置引流管，术后保持通畅。本病例中，术后定期监测两枚引流管引流液淀粉酶，均在正常范围内，提示没有胆肠、胰肠吻合口瘘的发生。
2．急性胰腺炎。是术后常见的并发症，主要原因是胰液引流不畅。胰管内应常规放置引流管，可留置于肠腔内或引至体外。术后监测血、尿淀粉酶。术后酌情应用生长抑素。
3．十二指肠瘘。切开十二指肠前壁位置要适宜，避免术中过度牵拉、捻挫创缘影响愈合。切开的方法有横行切开、横行缝合或纵行切开、横行缝合，我们使用的是后者。胃肠减压管放置于十二指肠降部，并使之通畅。
（四）十二指肠乳头肿瘤局部切除的适应证
①十二指肠乳头、Vater 壶腹良性肿瘤是局部切除的绝对手术适应证。本病例术中及术后病理均为十二指肠乳头绒毛管状腺瘤。②早期十二指肠乳头癌，癌组织浸润局限于黏膜内或 Oddi 括约肌内，如无淋巴结转移，局部切除可以达到根治的目的。③十二指肠乳头癌或壶腹癌，肿瘤＜2．0 cm，T1N0M0 期肿瘤，能做到切缘无瘤组织残留。④高龄，一般情况差，有严重合并症如难以控制的高血压、糖尿病等高危因素，估计难以耐受胰十二指肠切除术者。
然而术前对于十二指肠乳头部肿瘤的定性和分期很困难，更不能完全依赖于十二指肠镜检查和钳夹组织的病理结果，其假阴性率很高，故应谨慎使用这一术式。如考虑实行局部切除，还应根据术中探查、冷冻病理结果及术后病理结果采取对应措施。如术中冷冻病理结果为恶性，应在病情允许的情况下行胰十二指肠切除术，如术中冷冻病理结果为良性，术后病理证实为恶性，应根据切缘等综合判断是否行二期根治性胰十二指肠切除术。
（五）十二指肠乳头肿瘤局部切除术的禁忌证
局部切除术最大的局限是切除范围受限，肿瘤细胞残留可能性大，术后局部复发率高，所以局部切除不能用于肿瘤分化低、恶性程度高、浸润范围大、有区域淋巴结转移的病例。禁忌证：①肿瘤分化程度低或未分化。②肿瘤已浸润胰腺。③肿瘤浸润范围超出壶腹部乳头或浸润胆、胰管 1 cm 以上。④有区域性淋巴结转移者。如果术中快速冷冻切片证实手术切缘残留肿瘤组织，则应改行适当的术式如胰十二指肠切除术。
（六）诊治关键
十二指肠乳头局部切除相对于胰十二指肠切除而言，手术范围明显缩小，但技术含量较高，而且此类病例文献报道并不多，手术医师的经验有限。为防止术后并发症，提高术后生存率，手术中做好十二指肠后壁与胆总管、主胰管缝合重建，即胆总管胰管开口成型这一步骤最重要。胆总管因其管径大，易于辨认，而胰管细，管壁薄，寻找及缝合较困难。切除肿瘤时，要最后切除十二指肠乳头 12 点至 3 点的位置，有利于找到胰管，一旦见到胰液流出，即可确认，胰管内置细引流管，引流管远端置入十二指肠远端。
本病例中，病人术前已留置 ENBD 引流，术中切开十二指肠降段前壁，即见到置入十二指肠乳头内的 ENBD 引流管，以肿物为中心完整切除十二指肠乳头，顺利找到胰管。
