导语
Billroth Ⅰ式胃切除术作为普外科经典术式，在胃溃疡和胃窦癌等疾病治疗中占据重要地位。本文将从外科解剖、术前准备、手术步骤到术后护理进行全流程解析，为普外科医生提供清晰的学习指南。
「NO.1」
{ 外科解剖：胃的血供与静脉回流 }
胃作为消化系统的重要器官，拥有丰富的血供系统，这是实施Billroth Ⅰ式手术的解剖学基础：
动脉血供
胃右动脉
源自肝动脉，沿胃小弯走行，与胃左动脉汇合；
胃左动脉
腹腔干分支，是胃小弯的主要供血动脉；
胃网膜右动脉
胃十二指肠动脉分支，沿胃大弯走行；
胃网膜左动脉
脾动脉分支，与胃网膜右动脉吻合；
胃短动脉
脾动脉发出，供应胃底区域。
静脉回流
胃的静脉血最终汇入门静脉系统，与动脉伴行分布（图1）
图1 胃部血供示意图
「NO.2」
{ 术前注意事项 }
Billroth Ⅰ式手术的核心优势在于维持胃十二指肠的正常连续性，是最符合生理结构的胃切除方式，但需要严格把握手术指征。许多外科医生将其作为治疗胃溃疡或胃窦癌的首选术式，但用于治疗十二指肠溃疡的情况相对较少。Billroth Ⅰ式手术的主要禁忌证包括急性或反复发作的炎症导致的水肿，以及慢性疾病继发的瘢痕形成和畸形。
「NO.3」
{ 手术步骤详解：从切口到吻合完成 }
切口选择
上腹正中切口
提供良好的腹腔暴露，适用于各种体型患者；
肋下切口
适用于肥胖或肋弓较宽的患者，减少切口张力
切口长度根据手术范围调整，通常从剑突下至脐上，虚线标记约50%胃切除线，从胃小弯角切迹稍近端开始（图2）。
图2 切口线位置示意图
胃的游离与离断
大弯侧游离
沿胃大弯逐次离断胃网膜血管的分支，并注意保护胃网膜右动脉主干，确保残胃血供。
小弯侧游离
逐次离断肝胃韧带直至计划切除的平面，从而游离胃小弯，显露并双重结扎胃左动静脉（图3）。
图3 结扎并离断胃动脉
胃体离断
在胃左动脉近端和胃十二指肠动脉远端放置Kocher钳，沿钳间用手术刀离断胃体（图4），并切除多余的胃组织，包括因放置钳子而受压的组织。（图5）
图4 离断胃示意图
图5 切除多余胃组织
残胃闭合
用不可吸收缝线连续缝合胃小弯侧断端（图6），缝至Kocher钳所在的位置，即胃大弯侧将进行胃十二指肠吻合的部位（图7）。
图6 连续缝合胃小弯断端
图7 缝至Kocher钳所在位置
十二指肠处理与吻合
十二指肠离断
在幽门远端放置Kocher钳，离断近端十二指肠（图8），注意保护十二指肠球部血供。
图8 十二指肠离断示意图
胃十二指肠吻合（手工缝合）
⭐ 后壁浆肌层缝合：3-0不可吸收线Lembert法间断缝合（图9）；
图9 Lembert法间断缝合
⭐ 切除多余组织：电灼处理胃和十二指肠吻合缘，切除多余十二指肠组织（图10）；
图10 去除多余十二指肠组织
⭐ 全层缝合：用3-0可吸收缝线（铬制或Vicryl）连续全层缝合完成吻合（图11）；
a. 在后壁缝合即将结束时，将缝线引出，通过转为连续Connell缝合法翻转拐角。连续Connell缝线向前环绕并打结（图11-A）。
b. 随后用3-0丝线间断浆肌层缝线加固前壁缝合线（图11-B）。
c. 完成的胃十二指肠吻合（图11-C）。
图11 使用3-0可吸收缝线连续全层缝合完成吻合
胃十二指肠吻合（吻合器吻合技术）
⭐ 十二指肠离断：使用吻合器（通常是胃肠吻合器（GIA））离断十二指肠。如前所述，已解剖游离胃小弯和大弯，并在钳间离断胃左动脉（图12）。随后用TA吻合器对近端胃进行闭合，并用手术刀沿缝合线切断（图13）；
图12 离断胃动脉
图13 用手术刀沿缝合线切断
⭐ 吻合准备：电灼打开胃大弯侧缝合线，修剪十二指肠残端为胃十二指肠吻合做准备（图14-15）；
图14 离断的胃十二指肠
图15 去除多余胃组织
⭐ 后壁吻合：用3-0丝线以Lembert缝合法放置间断缝线，进行胃十二指肠后壁吻合（图16）；
图16 后壁吻合示意图
⭐ 内层缝合：内层用3-0不可吸收缝线连续缝合，然后以Connell缝合法向前缝合（图17）；
图17 内层缝合示意图
⭐ 前壁加固：用3-0丝线以Lembert缝合法放置前壁间断缝线，完成吻合（图18）；
图18 前壁加固示意图
⭐ 缝线处理：用3-0丝线连续缝合来固定缝合线（图19）；
图19 连续缝合固定缝合线
⭐ 完成吻合：确保无张力（图20）。
图20 吻合完成
切口关闭
逐层缝合腹壁切口，注意止血和防止切口感染。
「NO.4」
{ 术后护理：从胃肠减压到饮食过渡 }
常规处理
鼻胃管放置
将鼻胃管放置在吻合口近端，持续吸引；
生命体征监测
尤其注意心率和血压变化；
饮食恢复
肠蠕动恢复标志
肛门排气或肠鸣音正常；
拔除胃管时机
肠鸣音恢复后可拔除；
饮食进展
胃潴留的迹象，可逐步推进饮食方案：
o 第1天：清流质饮食
o 第2-3天：半流质饮食
o 逐步过渡至软食
并发症观察
出血
观察胃管引流液颜色和量；
吻合口漏
发热、腹痛、腹膜炎体征；
胃潴留
呕吐、腹胀，需延长胃肠减压。
「NO.5」
{ 手术要点与陷阱防范 }
关键技术要点
充分游离
胃和十二指肠必须彻底游离，确保吻合无张力；
血供保护
保留胃网膜右动脉，避免残胃缺血；
吻合技巧
浆肌层缝合确保内翻适度，避免狭窄或漏。
常见陷阱与对策
十二指肠水肿
表现：十二指肠壁增厚、弹性差
对策：改行毕罗Ⅱ式吻合
吻合口张力
表现：游离不充分或切除过多
对策：扩大游离范围，必要时减少切除比例
出血处理
表现：胃左动脉结扎不牢可导致大出血
对策：术中需双重结扎或缝扎
来源 | 普外有道
