译者名单
主译
王春生复旦大学附属中山医院心脏外科
陈保富 浙江省台州医院心胸外科
副主译
马瑞彦 陆军军医大学第二附属医院心血管外科
张晓慎暨南大学附属第一医院心脏外科
沈建飞 浙江省台州医院心胸外科
译 者 （按姓氏汉语拼音排序）
丁庆伟南通大学附属东台医院心胸外科/海德堡大学外科医院心脏外科 金 柯 浙江省台州医院心胸外科
李小辉暨南大学附属第一医院心脏外科
莫然 南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科
帖红涛重庆医科大学附属第一医院心胸外科
王春国 浙江省台州医院心胸外科
王鑫鑫 浙江省台州医院心胸外科
曾彬 中国医学科学院/北京协和医学院/泰达国际心血管病医院心脏外科 张 波 浙江省台州医院心胸外科
周鹏宇南方医科大学南方医院心血管外科/海德堡大学外科医院心脏外科 朱泓宇 浙江省台州医院心胸外科
主编简介
胡纳德• A.沃拉(Hunaid A. Vohra) MB BS MRCS MD FRCS (CTh) FETCS PhD
现任职务:心脏外科顾问/名誉高级讲师。学术机构:英国布里斯托尔心 脏研究所/布里斯托尔大学。
在英国伦敦(哈里菲尔德)和南安普敦的医院里，胡纳德・A.沃拉经历 了一次心脏外科之旅。在被英国和欧洲心脏外科委员会授予研究员的地位 后，他获得了著名的心胸外科医生学会的Ethicon奖学金，与圣吕克大学医 院(布鲁塞尔)的Gebrine E1 Khoury教授从事亚专业二尖瓣和主动脉瓣修 复，随后与OLV诊所(比利时阿尔斯特)的Hugo Vanermen教授一起从事微 创二尖瓣修复。回到英国后，他在伦敦圣托马斯医院完成了微创主动脉瓣 置换和经导管主动脉瓣植入(TAVI )的另一项亚专业研究。他热爱外科手 术实践，并对研究具有相当的热情。他获得了 BUPA心脏外科研究奖学金， 他的论文研究主题是“心肌梗死后细胞凋亡和坏死的机制”。他在布里斯托 尔大学担任名誉高级讲师，积极参与研究工作。他是各种国际培训课程的 教员，同时担任《ICVTS / EJCTS杂志》心脏瓣膜部分的副主编。
维纳亚克・N.巴帕特(Vinayak N. Bapat) MD FRCS (CTh)
现任职务:心脏外科顾问。学术机构:英国伦敦圣托马斯医院。
巴帕特教授于2007年被任命为圣托马斯医院的顾问，其对主动脉外 科特别感兴趣。圣托马斯医院的经导管主动脉瓣植入(TAVI )项目是英国 最大的TAVI项目，是复杂TAVI病例的三级转诊中心。他开发了新的实施 TAVI的方法(跨主动脉途径)，这在世界范围内改善了患者的预后。他也是 “脉瓣对脉瓣” (va1ve-in-va1ve )这个主题的权威，并且开发了智能手机应用 程序，这些应用程序在全世界都被用作“脉瓣对脉瓣”(va1ve-in-va1ve)技术 的参考工具。巴帕特教授任教于世界各地的100多个TAVI培训中心，并继 续积极参与TAVI各个方面的教学和培训。他还利用右前开胸术(ART )启 动了微创(“钥匙孔”)主动脉瓣置换计划(MIS ),他的目标是在英国的其他 中心推广这项技术。他参与了经导管二尖瓣植入的早期可行性研究，并于 2014年2月首次对Edward’s FORTIS装置尝试了人体植入，最近还尝试了 Medtronic12号装置的植入。巴帕特教授有一个大型的研究和创新项目来帮 助推进这一领域，并发表了 70多篇论文。他是所有的主要心脏病学和心脏 外科会议的特邀教员。最近，他还被任命为欧洲协会旗舰杂志的副主编和 技术学院委员会成员。他未来五年的主要关注点将放在瓣膜设计和治疗方 案的创新上。
克里斯托弗・P.杨(Christopher P. Young) MD FRCS
现任职务:心脏外科顾问。学术机构:英国伦敦圣托马斯医院。
杨教授毕业于谢菲尔德大学医学院，他的心胸训练是在圣巴塞洛缪医 院、圣托马斯医院、大奥蒙德街儿童医院和伯明翰的伊丽莎白女王医院进 行的。他在圣托马斯的雷恩研究所从事了两年的研究，作为BHF的初级研 究员，获得了心肌保护研究的医学博士学位〃他的专业外科领域涵盖主动 脉瓣手术的各个方面，包括同种移植物插入、主动脉瓣修复和瓣膜保留技术、 微创手术、主动脉根部置换，特别是创新的经导管主动脉瓣植入术(TAVI)。在英国，圣托马斯医院在这种新瓣膜技术方面拥有最丰富的经验，杨教授 是参与这项计划的仅有的两名外科医生之一。他率先在伦敦大桥医院引进 了 TAVI。他的另一个专业兴趣领域是胸主动脉瘤疾病的外科手术，包括主 动脉夹层、主动脉弓置换、混合血管手术和血管内支架植入。
中文版前言
心脏外科中，主动脉瓣手术技术一直是值得关注的话题。近年来，随着 经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的快速发展，微创治疗已经越来越多地对传 统手术形成了冲击。作为外科医生，在学习掌握微创技术的同时，也需要对 原有的外科术式进行更进一步的改进，以适应新时代患者们对于微创及术 后快速康复的需求。随着手术理念的不断更新，手术器械的不断改进，微创 外科有了更多发挥的舞台。如何正确地掌握微创外科技术,提高手术质量， 降低死亡率和并发症，是新时代心脏外科医生们尤为重要的使命。
为了反映微创主动脉瓣外科技术的临床进展，推广先进的手术技术， 适应社会需求，我们应出版社要求，组织了十余位优秀的心胸外科中青年 医师，翻译了此本《微创主动脉瓣手术学》。本书共分为十一章，由世界各知 名医院的教授结合其多年心脏外科经验编写，从生理学、病理学、外科学、 体外循环、影像学、麻醉学、管理学多角度全方位地描述了微创主动脉瓣手 术的各方面内容，详细介绍了包括介入手术、机器人手术在内的多种最新 微创主动脉瓣治疗术式，全面讲解了手术指征、术式选择、围术期管理、手 术步骤、术后并发症处理等多项内容，同时配以大量彩色插图和术中实拍 照片，便于读者学习掌握，是不可多得的对于微创主动脉瓣技术全面总结 的优秀学习教材。
本书可供心胸外科中青年医师学习使用，尤其是对于缺乏临床经验、 刚接触微创主动脉瓣技术以及想开展相关技术的医师，有着一定的指导作 用。本书不仅能指导常规微创手术的开展，认真学习之后，相信读者凭着优 秀的学习能力，举一反三，即使面对突发情况，也能做到胸有成竹，处理得 当，极大减少医疗事故及术后并发症的发生，显著提高医疗质量。本书同样 也可作为主动脉瓣手术的入门教材，供在心胸外科轮转学习的其他专业医 师、进修医师、实习医师参考，学习围术期管理，了解微创心脏手术方式、手 术指征、术后并发症，在未来的工作中，可以将微创及快速康复理念更好地 运用于各个学科的日常工作中。
王春生
前言
微创主动脉瓣手术是一个相对较新的领域，越来越多的心脏外科医生 乐于尝试，同时患者和心脏病专家对此也显示出越来越大的兴趣。这是当 前人们非常感兴趣的一个话题,如今已经出现许多研究成果，但还有更多 等待着我们去探究。这本书通过微创主动脉瓣手术程序的建立、相关调查、 患者选择、不同方法（包括内镜和机器人）、心肺旁路术、再次手术以及手术 程序的快速部署和主动脉血管外科这几部分描述了微创主动脉瓣手术过 程。本书是为所有受过培训的心脏外科医师和心脏学医师、心脏外科顾问、 麻醉师、重症监护医师和灌注师准备的。这是第一本专门针对微创主动脉 瓣手术这一专题的书。本书三位主编都是英国这方面的权威，也是许多外 科项目的导师。每一章都是由微创主动脉瓣手术这一特殊领域的专家撰写 的。这些外科医师主要来自美国、澳大利亚和欧洲国家。
第1章——作者详细描述了在当代建立微创主动脉瓣置换计划的逻 辑程序和科学方法。强调从这些经验中吸取的实践教训。希望这一章将成 为新手外科医师开始实施微创主动脉瓣手术计划的模板。尽管本章也强调 了一些技术谬误，但主要目的是关注可能对这项工作的成功开展产生巨大 影响的非手术因素。
第2章——微创主动脉瓣置换术（MIAVR ）与传统主动脉瓣置换术相 比，具有减少疼痛、输血和资源利用的潜力。然而，如果由于暴露的错误而 发生不良事件，这些好处都将不会实现。术前成像可以保证这个过程顺利 进行；当为合适的患者选择合适的暴露时，MIAVR将与常规AVR 一样可 行。在这里，作者回顾了术前成像技术在选择适合MIAVR的患者中的应 用。他们回顾了操作技术，以及高分辨率三维重建和超声心动图在手术暴 露选择和术中管理中的作用。
第3章——微创手术的主要优势是减少组织损伤。其炎症反应较小， 恢复较快。首先，微创手术旨在改善患者的体验——这意味着患者痛苦更 少，感觉更好，能够更快恢复正常生活。这也符合医疗健康提供者减少住院 时间和提高效率的激励措施。通过减少重症监护和住院时间来改善恢复是 微创手术过程中固有的一个步骤。本章讨论关于微创主动脉瓣手术的麻醉 和加强术后快速追踪的措施。
第4章 在接受微创主动脉瓣手术的患者中，插管和心肺旁路值得 特别关注。从术前规划到手术过程，再到术后护理，每一个细节都必须得到 细致的护理和关照。本章提供了几个实用的技巧和一个逐步指南，来帮助 成功地完成插管且使风险降到最低，以优化心肺旁路的实施。同时讨论了 不同技术的优缺点，为读者提供临床决策的相关背景信息。
第5章 本章讨论了各种主动脉瓣微创手术的历史、手术技术、前提、 优缺点以及相关文献。
第6章一人们对心脏外科微创手术越来越感兴趣，特别是主动脉瓣 疾病的治疗。目前有各种微创手术方式可供选择，其中，上半胸骨切开术已 经成为最可靠的方法之一。患者受益于这一手术方法，其住院时间和在重 症监护病房的时间大大缩短，受到的手术创伤相应减少，总成本也可降低。最近，最小手术入路与快速展开瓣膜的协同作用充分利用了这些创新的潜 在优势。在本章中，我们概述了通过上半胸骨切开进行微创主动脉瓣置换 术的方法和技术。此外，简要介绍了这些技术的发展历史，微创主动脉瓣置 换术的产生，以及未来的发展方向。
第7章——尽管通过完全胸骨正中切口进行主动脉瓣置换（AVR ）仍 然是对主动脉瓣疾病治疗的“金标准”，但是最近已经发展了几种微创方 法。本章报告右前方小切口（ ART ） AVR的技术细节和术后结果。ART治 疗带给患者更好的预后，其可降低死亡率和发病率，加快康复速度，减少输 血量，降低房颤发生率，缩短住院时间和提升美观度。无缝合假体的引入扩 大了 ART微创AVR的适应证，并缩短了这些微创手术原有的长手术时间。
第8章——通过上“J”形切口（或上半胸骨切口）进行主动脉瓣置换的 微创手术已经成为许多中心的常规方法，并取得了良好的效果。然而，在主 动脉瓣再次手术的情况下，微创手术的潜在益处仍然值得怀疑，特别是在 未闭的旁路移植情况下。与第一次手术相比，所有心脏再次手术都增加了 围术期发病率和死亡率。出于这个原因，标准方法仍然是全胸骨切开和外 周插管术。另一方面，在这种情况下，采用微创方法可以使粘连最小剥离， 从而降低出血和减少损伤未闭左乳内动脉移植物的风险。这项研究比较了 重复主动脉瓣置换术中微创方法与标准方法的优缺点，突出了微创方法的困难和潜在的解决方案。
第9章——完全内镜主动脉瓣置换术(TEAVR)与经导管主动脉瓣置 换术之间没有冲突，而是相互补充，因为作为外科治疗,TEAVR在瓣膜替 代物插入之前仍然可提供基础病理的去除。TEAVR可以成为主动脉瓣置 换术后早期恢复的手术参考方法。这种方法在使用无缝合假体时已经被证 实是可行的。我们面临的挑战是如何安全地提高手术程序的可重复性。
第10章——早期临床证据表明，无缝合主动脉瓣假体同时适用于传 统和微创手术，以最大限度地减少交叉钳夹和旁路时间，从而降低围术期 风险。本章将概述无缝合或快速发展的主动脉假体的历史、合理性、现状和 未来方向。
第11章——隐藏的胸主动脉瘤(TAA )对患者构成无声的潜在致命 威胁。临床医生应该对可能有TAA的患者保持较高的临床怀疑指数，并在 毁灭性并发症发生前提供及时的预防性手术干预。外科手术的一个重要目 标是减少手术创伤，并为我们的患者实现更快的康复。本章描述了作者如 何通过微创胸骨切开术进行微创主动脉手术的技术细节。手术包括6个主 要步骤：①小胸骨切开；②插管；③主动脉根部显露；④“法式袖套”技术或 双层吻合;⑤冠状动脉纽扣再植入;⑥半弓置换。操作的成功归因于仔细完 成这些步骤。本章详细介绍了“法式袖套”技术，以展示如何改善近端环形 吻合术的止血效果。
第 4 章
微创主动脉瓣手术的插管和体外循环
Martin Andreas,Guenther Laufer, Alfred Kocher
摘要
在接受微创主动脉瓣手术的患者中，插管和体外循环应引起高度重视。从术前计 划、手术操作到术后护理，每一个细节都要得到细致的照顾和关注。本章提供了一些实用的技巧和循序渐进的指南，利用插管成功且最小风险地达到最佳的体外循环。本章对不同技术的优缺点也进行了讨论，以提供给读者临床决策相关的背景信息。
关键词：插管，半胸骨切开术，胸部右前切口，微创
简介
本章的主题为插管方式可能因瓣膜手术通路的不同而不同。本章着重介绍两种最 常用的主动脉瓣置换术（AVR）的微创入路选择，即胸部右前切口 （ART）入路和胸骨上 段切口（UHS）入路[1]。对于插管和体外循环（CPB）来说,UHS没有ART那么复杂。最常见的UHS是反向“L”形（或者“J”形）进入右侧第3或第4肋间隙[2]。ART需要不同的动脉和静脉导管，而UHS只需要一套常规的导管。除此之外，主动脉阻断、通气、心脏停 搏和排气时，UHS与ART也有很大的不同。本章描述了维也纳医科大学目前采用的插 管和体外循环（CPB）技术。大部分通过ART途径进行直接插管的技术都是由我们系 Guenther Laufer教授（系主任）实施。
稳定的CPB是安全并且成功实施手术的基本要求。该手术中最重要的就是合理 的引流，必须达到适合的流量以实现最优化的暴露。在微创主动脉瓣手术中，有必要精 确到每一毫米。在科室逐步开展微创手术或者在对年轻外科医生培训期间，我们可以采取循序渐进的方法进行。这些方法包括在ART入路的主动脉瓣手术早期，通过腹股 沟或者腋动脉插管，使得术中暴露更合理。在获得更多的手术经验后，可以再选择胸腔内插管。
患者选择
患者必须符合明确的标准才能进行微创主动脉瓣手术。其中某些标准也与插管有关。
主动脉瓣手术适应证
潜在的主动脉瓣疾病可能影响手术入路的选择。没有其他并发症的主动脉瓣狭窄 患者非常适合进行微创AVR。与之相反，单纯性主动脉关闭不全(AR)可能增加手术 的复杂性。主动脉夹闭之前可能会出现扩张和快速搏动，这可能会使瓣膜缝合和主动脉阻断变得更加困难。此外，心脏停搏会导致心室反流，可能导致心室扩张和心肌再灌 注损伤。直接冠状动脉插管和心脏停搏技术对于这些患者是必要的。此外，迅速展开瓣膜置换术也并不一定适合这些患者。
患有活动性心内膜炎的主动脉瓣患者不应该接受ART治疗，因为可能需要行额外的手术来重建左心室流出道。而经食管超声心动图显示主动脉根部无脓肿形成，未 累及其他瓣膜的患者可选择UHS。
此外，还应注意年龄较小的AR患者。他们可从主动脉瓣重建术或Ross手术(自体肺动脉瓣移植术[3]受益。虽然主动脉瓣重建术以前也可通过ART途径进行,但我们不建议那些准备行主动脉瓣重建术的患者采用这种方法。
伴行的其他手术
被筛选出来行微创主动脉手术的患者，不应具有行额外治疗的指征。然而，有些患者可能还需要通过UHS路径行主动脉缩窄成形术甚至Bentall手术。
患有严重的冠状动脉疾病并且未经治疗的患者不应该进行微创主动脉瓣手术。因为在手术过程中还需行冠状动脉搭桥手术。此外，我们不建议行支架植入术治疗冠状动脉狭窄来为进行微创瓣膜手术创造条件。但是,其他作者可能会建议预先行支架植 入术治疗低风险的冠状动脉狭窄[1]。另外，Lewis等报道了 2例病例，其右侧冠状动脉 近端都出现了明显狭窄，他们除了接受微创主动脉瓣手术外，还接受了经ART途径冠 状动脉搭桥手术[4].
需要行MAZE手术或额外瓣膜手术的患者不适合行微创瓣膜手术。
主动脉瓣二次手术
AVR路径的微创手术目前已经应用到那些曾接受过冠状动脉搭桥手术或者瓣膜手术，现需要再次手术的患者[5]其潜在的优势在于更小的侵袭性，更少的失血。但是， 这种方法仍需要一些技术上的修正。该手术的容错率很低，我们不建议在微创手术开 展的早期阶段就行这种手术。
曾接受过非心脏手术
所有以前进行的非心脏手术都必须记录以抉择治疗方案，并筛查其对手术方案和首选插管技术的潜在影响。曾接受过骼股搭桥手术、腹主动脉支架植入术或者腹主动脉瘤的患者，股动脉插管是禁忌证。曾经植入过腔静脉伞式过滤器也同样是股静脉插管的禁忌证。
胸部解剖学
漏斗胸或其他胸廓畸形患者不应进行微创主动脉瓣手术（特殊情况下应特别谨慎评估）[1]。
术前规划
选择行微创主动脉瓣手术的患者需要严格的术前规划，以提供最佳的手术路径并 避免不良事件。在前一节中已经描述了一些微创主动脉瓣手术的禁忌证。采集详细的 病史非常重要，需要由临床经验丰富的外科医生或医学顾问去收集所有与手术决策相关的信息，以制订微创主动脉瓣手术的最佳方案。此外，我们建议术前对每一个没有禁忌证的患者行心电门控技术下的增强CT[6]。
术前CT扫描为微创主动脉瓣手术提供了相关信息。CT可以评估主动脉、主动脉瓣、胸骨结构的关系以及胸部的解剖学关系[1]。此外，通过术前CT扫描可以帮助制订最佳的插管策略和心脏保护策略［7］。这可能会影响ART或UHS手术路径的肋间隙选择。我们的做法是在右侧胸壁做“L”形切口（反向L）。然而，一些外科医生则建议在左 侧胸壁做“L”形切口，以便获得更好的手术视野，某些患者的确适合做“L”形切口，CT扫描可以识别这些特定的患者。有少数的患者则需要“倒T”形切口来取得最佳的手术暴露。
在ART过程中开放的肋间隙距离、用于插管的主动脉和用于AVR的主动脉瓣之 间的距离也应该通过术前CT扫描来评估。Glauber等[8]认为，“从胸骨右侧缘到右升主动脉弓做垂直线，如果超过一半的升主动脉位于该线右边，且升主动脉到胸骨的距离不超过10cm”,满足上述要求的患者可以行ART手术。但是，根据外科医生的选择、采用调整的手术步骤，不符合这些标准的患者也可以通过ART路径手术治疗。对于行尾部主动脉瓣手术的患者我们建议横断第3肋骨，打开第3肋间间隙。
对于每个患者，我们都应该进行主动脉和大血管的详细分析。其中应包括对主动脉 严重钙化的筛查，因为这可能是主动脉阻断的禁忌证，也包括对计划行股动脉插管患者的筛查，因为腹股沟血管钙化是禁忌证。此外，应该尽可能在手术之前发现相关部位狭窄并且进行处理。心电图门控增强CT扫描可以检查出软性斑块和其他潜在的血栓来源。软性斑块或不固定的血栓结构可能是升主动脉夹闭的禁忌证，这取决于它们的位 置。升主动脉不是严重钙化的好发部位，主动脉弓和胸主动脉更容易受到重度钙化、软性斑块和不固定血栓结构的影响。在经ART路径进行微创主动脉瓣手术的患者中，以上这 些重度钙化灶、软性斑块和不固定血栓结构可以用Seldinger法通过动脉插管取出。
微创主动脉瓣手术的插管
我们在表4.1至表4.3中提供了常用套管的简短列表。这些都是我们根据以前发 表的相关文献以及自己的经验总结出来的。这张表格并不完整，仅供参考。
上半胸骨切幵术
标准的动脉、静脉插管可以通过UHS入路应用于AVR（主动脉瓣置换术）中。但 是，为了给手术提供最大的空间，我们应该避免使用大号的静脉导管。Vaughan等回报道了用低剖面三段式静脉插管（Medtronic MC2X，Medtronic Inc，USA）可有良好的引流 效果。在Seldinger技术（经皮穿刺技术）中，对于入组患者中那些需要行额外的升主动脉手术的，可以使用直接动脉插管的方式对主动脉弓进行插管。表4.1和表4.2分别列出了推荐的动、静脉导管。静脉插管应该缝合固定在术野右下角的心包处，以利于手术 暴露和引流。
胸部右前切口 （ART）
经ART行主动脉瓣手术插管需要特殊的导管（表4.3）。动脉导管（规格）相当统 一。标准的多侧孔导管可用于股动脉插管。除了 ECM0导管外，非肝素化导管的价格较低，可以在微创主动脉瓣手术中不受限制地使用。
静脉插管有不同的尺寸和形状（表4.2）。一些导管为了达到最佳的引流效果有着独特的设计元素。Estech牌RAP导管（远端入路灌注股静脉插管,RAP FV；Estech Inc, USA）有两个静脉流入区，可以直接从上腔静脉系统、下腔静脉系统排气其他类似 的方法也有很多，比如多段式导管（Bio一ledicus Multi-Stage Venous Cannula,Medtronic Inc, USA）或者自扩张型静脉导管，由于静脉系统被“支架”支撑，可以为所有静脉血管 提供最佳的引流效果［12］。
应用引流管来提供最佳的手术视野（表4.3）。引流管可直接放置在主动脉瓣、肺动脉或者右上肺静脉处。如果引流管直接通过二尖瓣，那就可以引流左心室血液。在应用 停搏液使心脏停搏时这可能是非常重要的，特别是在排气、移除主动脉夹闭后出现室颤的情况下。
心脏停搏液可以通过塑料制的主动脉导管或者较长的金属制导管来使用（表 4.3）。在微创主动脉瓣手术的常规病例中，我们强烈推荐单次注射Bretschneider溶液。 在相关的AR病例中，上述方案直接应用于冠状动脉开口也是可能的。但是，上述方案 还是主要应用于主动脉根部。一旦出现心室扩大，必须迅速打开主动脉，然后直接行冠 状动脉注射。
对于经UHS途径行AVR手术的入组患者，逆行性应用停搏液也是可行的。但是逆行插管并不总是能够成功，并且需要在超声心动图指导下进行。
体外循环的特殊要求
限于插管技术，我们可能需要额外的监测方式。经股总动脉行动脉插管应迅速应 用肢体的脉搏氧合监测［1］。行腋动脉插管时需要另行监测右臂动脉压。虽然本章没有详 细描述，但经颈静脉插入两根导管，一根逆行性应用停搏液停搏心脏，第二根经肺动脉引流，这样的方案是可行的（表4.3）。
根据患者的体表面积计算所需的泵流量。虽然有多种因素可以影响灌注系统能达 到的最大流量，但是静脉回流量的影响是最显著的［13］。微创心脏外科手术包括了微创导管插管技术，因此必须根据具体细节调整以提供足够的泵流量。引流不良是微创主动脉瓣手术的主要障碍之一，其原因就是手术视野的暴露不足。静脉导管的精细放置对于优化引流效果有着重要意义。因此我们建议在主动脉夹闭前重新调整导管位置以防引流不良，这样能够给手术的主要部分节省时间。此外，对于体表面积较大的患者， 需要真空辅助引流，不管其插管位置合适与否叫弱真空吸引可以改善每个患者的引 流，但强真空吸引会导致空气栓塞和溶血［13］。
进一步的相关细节是微创主动脉瓣手术中的温度管理。与全胸骨切开术相比，停搏的心脏与邻近器官的接触更多。而且，用冷生理盐水局部降温也不能像行全胸骨切开术时那样简单。因此，在手术过程中给患者降温可能改善心肌保护效果。在全胸骨切开术患者的主动脉手术中，反复应用逆行性心脏停搏技术更为简单，由于微创主动脉瓣手术难以反复应用逆行性心脏停搏技术，心肌的降温能力出现不足。尽管对于当前实践还未达成共识,我们仍然建议UHS患者体温降到34℃,ART患者体温降到32℃。推荐的目标温度有差异主要是因为ART患者的主动脉夹闭时间更长。
微创主动脉瓣手术的则脏停搏方案
Bretschneider的HTK心脏停搏液（HTK-组氨酸-色氨酸-酮戊二酸）是我们中心 接受微创主动脉瓣手术患者的首选心脏停搏方案。HTK停搏液将Na+和Ca2+从细胞外组织中移除，在不改变静息膜电位的情况下避免动作电位的产生。该溶液K+浓度很低，这就使得在主动脉夹闭后可以直接使用并只用一次达到更高的量（约2L）。因此这种方法不需要重复给药,也不需要逆行性用药。但是，在短时间内大量使用额外液体可能会导致容量负荷过度。因此我们建议在体外循环期间进行血液过滤，尽可能在体外循环结束前将药液滤出。
在逆行性置入心脏停搏导管后，那些通过UHS进行主动脉瓣手术的其他组患者会常规应用冷停搏液与血液混合。通过冠状动脉直接插管并重复使用心脏停搏液也是可行的，但是这可能大大延长手术过程。
经胸骨上段正中小切口插管
经UHS路径行主动脉瓣手术的患者可以采用与全胸骨切开术类似的方法进行插管。通过UHS途径做“倒L”形切口，再将心包打开。在暴露有限的患者中，应切除心包前脂肪，但不能损伤无名静脉，也不能打开胸膜腔。打开心包腔，缝线固定。为了改善这一步的手术视野，可以先移除胸骨扩张器，在敷料处用夹子重新固定缝线，之后再放回胸骨扩张器气然后将两根菱形的荷包缝合线缝合于升主动脉远端。在选择插管位置之前，外科医生应首先检查主动脉钙化情况。术前CT扫描对于鉴别软性斑块有着重要意义。或者，可用主动脉外超声寻找主动脉软性斑块或钙化。肝素给药后达到激活凝血时间的最低要求后，再进行主动脉插管。如果暴露有限，可能会增加一些直接插管的困难。在插管情况比较复杂时,应事先备好一套无菌Hegar扩张器。
通过UHS途径进行静脉插管的患者有两种不同策略。一些作者倾向采用经皮股 静脉插管来获得最佳的视野暴露［14.15］，另一些作者则更依赖心房直接插管而不需要股静脉插管[16，17],我们也建议采用后一种方案。为静脉插管准备一束荷包缝合线缝合于靠近右心房或者右心耳。一些外科医生倾向于在缝合前夹住右心耳，切开右心耳尖端后再用缝合线。这提供了更好的、更稳定的暴露，特别是右心房较深的情况下。外科医生用镊子夹住切口两侧并放置静脉导管。必须认识到：静脉导管是否恰当地插入下腔 静脉无法通过触诊来证实。
用一根引流管插入右上肺静脉，进入左心室。为了避免空气栓塞，在排气之前C02 膨胀就应该以2L/min的速率开始。以4-0 prolene缝合线U形缝合即可。静脉用11号刀片切开，再用器械扩孔。引流管的放置则需要镊子引导。
CPB（体外循环）建立后，主动脉与肺动脉分流。引流通气和输注停搏液的Y型管 放置在升主动脉最高点末端的位置，以便AVR术中可以通过引流管进行排气。
经腹股沟插管（右前开胸术）
安全进行经腹股沟插管，需要考虑几个手术细节。潜在的不良事件包括出血、局部剥离、外伤性血管损伤、逆行性主动脉剥离、血肿、淋巴痿、假性动脉瘤和感染［18］。在大型的回顾性研究中，主动脉夹层的发生率为0.9%，这是这种方法的主要缺点。但是，该研究使用了主动脉内夹，这可能是由于流入道上的喷射性损伤直接导致主动脉夹层或者逆行性主动脉夹层，因此我们不建议使用主动脉内夹系统。一般来说，经ART途径 直接插管可以避免许多并发症。但是，由于一些个体解剖差异或者刚开始开展微创主 动脉瓣手术，仍需要行腹股沟插管。术前的CT扫描（包括股动脉）有助于选择左侧还 是右侧插管以及导管的最佳形状和尺寸［18］。如果两侧均可插管，那么应该优先选择右侧。
动脉搏动触诊后再行皮肤切开，沿腹股沟韧带方向切开皮肤，切口应该在腹股沟 线上方1-2cm处，以减少感染的可能性，切口的长度则减少到4cm。血管位于腹股沟 韧带的下方，但是只有血管的正面可以操作，我们不建议在血管环周放置血管阻断带， 因为这会增加淋巴痿的风险。双5-0 prolene荷包缝合线在双血管做四边形纵向形状 缝合以避免血管狭窄。在此步骤中，要在肝素给药前进行胸廓切开并打开胸腔。肝素给药后，在荷包缝合的尾端穿刺股动脉，并在超声心动图控制下将“J”形尖端导丝插入主动脉中。在确定导丝位于合适的位置后采用Seldinger技术（经皮穿刺技术）插入导管， 然后将静脉导管以同样的方式插入。动脉导管用三根缝合丝线固定。患者CPB（体外循 环）期间要测量肢体氧饱和度下降的程度，需要另一根14-gauge动脉导管监测肢体灌 注。静脉插管后不应该直接固定静脉导管，这样可使静脉引流不足的患者能够重新调 整插管位置。
通过开胸手术或者额外的胸腔切口，我们可以在右上肺静脉处放置一根引流管。或者可以通过颈静脉将一根内部引流管放入肺动脉中。
经ART（右前开胸术）路径直接插管
对于经验丰富的外科医生来说，经ART路径进行直接插管是完全可行的，只要在 可能的情况下都应该优先考虑，一旦开胸手术完成就应立即开始插管。第二切口在乳 腺下褶皱处，长约1.5cm，从第4或第5肋间隙打开通道。然后在静脉导管连接口将剖面剪出约36。,做成相当尖的样子（图4.1，表4.2）。然后将导管插入胸腔，再将尖端切直，从导管内取出所有异物。之后放置切口拉钩，肝素给药后打开心包。在插管过程中， 主动脉压应该控制在80mmHg（注：1mmHg=0.133kPa）上下。这使得插管过程中升主动 脉具有一定的流动性，也为插管提供了必要的反压力。我们使用的是标准的多侧孔动 脉导管，虽然末端没有柔软部分的直动脉导管来插管也是可行的（图4.2,表4.1）。
我们建议如果动脉导管能够再向前几厘米进入到胸主动脉中即可避免意外脱出， 这样插管会更安全。在升主动脉插管处用两根3-0 pro1ene缝合线缝合。重要的是避免 缝线穿透管壁，因为任何出血都会增加整个手术的难度。通过穿刺针将导丝继续向前推进。再通过经食管超声心动图确定导丝是否位于降主动脉的合适位置。为了避免因 任何意外移位导致的导管进入分支血管，应该插入导管的尖端直到确定其通过左锁骨下动脉的起点，确认完毕后用粗丝线缝合固定导管于切口左上边缘。然后在右心耳处放置荷包线，再用夹子固定右心耳以优化手术视野。切开心耳并缝荷包线。用两支镊子 夹住心耳，松开夹子，将成角约36°的导管插入右心房。用于荷包线缝合的止血器用夹 子固定并放入胸腔（图4.2,表4.3）。导管上的轻微张力优化了手术视野，打开了心房耳 和主动脉之间的空间。之后通过右上肺静脉放置一根引流管，并用prolene线缝合（图 4.3）。用Chitwood夹夹住主动脉［19］。夹闭之前就要确认好夹子在心包横窦放置的位置 正确。最终瓣膜暴露如图4.4所示。
拔管——每一步都是相关的
外科医生往往根据自身偏好用prolene缝合线缝合主动脉。但是在缝入主动脉的缝合线之前必须先进行排气，以清除空气和脱钙过程中产生的潜在碎片。此时停下引流管以进行减压排气，静脉引流减少，心脏逐渐填充满。肺部应该在高压下通气，反复挤压患者的胸部以压迫心脏。接着完成主动脉的缝合,然后放置胸管和起搏器导线。之后，UHS患者通过“Y”形主动脉心脏停搏用导管，ART患者通过注射心脏停搏液的金属针留下的孔，反复排气。再取下主动脉横钳。该孔应该用pro1ene缝合线缝合。
在接受微创主动脉瓣手术的患者中，放置体外除颤器垫是非常重要的。主动脉瓣解除夹闭后，在体外除颤之前应先进行肺通气。
心脏恢复窦性搏动后才可取下引流管，在CPB结束、患者生命体征平稳后才可移除静脉导管。可以用36号French导管经ART路径放置在患者体内作为胸腔引流管。在取出插管后，每一个插管位置都应该再用一条缝合线缝合。对于生命体征平稳的患者，在输注完毕鱼精蛋白后再拔出主动脉导管。
结论
微创主动脉瓣手术的置管需要精心的准备和细致的操作，以避免并发症的发生, 并为瓣膜手术提供最佳的手术暴露.在每一位想要学习全系列微创主动脉瓣膜手术的 外科医生培训期间，都应该采取从UHS到经ART路径直接插管这样一个循序渐进的学习过程。
(朱泓宇 金柯 译)
参考文献
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未完待续
