胃肠外科手术教材分享：胃次全切除术（三）
参经典手术图谱，达至臻手术技艺
分享手术经典，为临床手术提供参看。以下内容来自《佐林格外科手术图谱》第四部分 食管与胃。更多精彩内容，敬请期待。
在切断并结扎胃大弯的血供后，可以切断十二指肠第一段的血供及其上方的韧带附着。分离幽门和十二指肠第一段可能是手术过程中最困难的步骤之一，特别是当面对巨大的穿透性溃疡时。十二指肠的处理究竟是应从上缘开始还是应从下缘开始，事先难以预料。当胃癌侵及幽门时，必须切除至少3cm的十二指肠，因为胃癌有可能会在十二指肠肠壁内浸润一段距离。另外连同网膜切除术一起完成更广泛的淋巴结清扫。切开包含胃右动脉的肝十二指肠韧带的最内侧部分。在此处，最好用小弯血管钳少量重复地钳夹，绝不能做大块结扎(图 13 )。在放置血管钳之前，应确切辨认肝十二指肠韧带中胆总管和血管的位置。切断并结扎血管钳之间的组织将有助于十二指肠的游离。位于吻合口十二指肠侧的血管应清晰可辨。
在十二指肠的上下缘、靠近保留血供处做贯穿缝合，留置固定牵引线(图14)。这些牵引线不仅有助于在十二指肠上安置窄长的压榨钳，也有助于十二指肠残端的关闭。在切断并结扎幽门附近的血管后，将胃向上牵拉，分离十二指肠第一段与胰腺之间的粘连(图14)。此时，可将横结肠还纳于腹腔并牵至手术野外，然后用几块温湿纱布将手术野隔开。
然后，用一把无创Potts血管钳横向夹置在已准备好的十二指肠部(图15)，在胃侧夹置Kocher钳。在十二指肠的上、下缘以及无创钳与牵引线之间，各应有至少1cm清理过的浆膜面。这一段准备好的十二指肠肠壁对确保下一步安全地关闭十二指肠残端是必需的。在附近的结扎点与钳边缘之间，若所清理出的浆膜面不足1cm，用小弯血管钳夹住这些妨碍操作的血管性附着，切断并结扎。用刀切断十二指肠。用纱布覆盖胃侧的钳子，将胃拉向一侧。然后将十二指肠残端翻向外侧，以确定其后壁已清理的浆膜面是否足以保证十二指肠残端可以安全关闭。在距离Potts钳至少1cm内将十二指肠与胰腺分离，以便在直视下缝合浆膜。在逐个钳夹和结扎小的血管性附着时，切勿损伤胃十二指肠动脉(图16)。因有导致胰腺炎的潜在风险，严禁在此区域进行过深的缝扎止血。
关闭十二指肠残端的方法很多。然而，应切记的是，此处的关闭必须非常牢固。因为十二指肠残端破裂是胃手术的很常见的致命并发症，其原因是:十二指肠分离不够，特别是未能沿其上缘分离干净。在很多情况下,“四叶苜蓿”样变形与溃疡一起将形成超出十二指肠上缘的憩室样扩张，对此应予以纠正，以确保此处残端的闭合。如不能充分游离和切除此变形，黏膜的内翻将相当困难。在松开无创钳之前，可用Babcock钳分别夹住无创钳附近的十二指肠的上、下缘(图17)。取下无创钳之后，用2~3把Babcock钳或Allis钳夹住十二指肠残端出血的边缘(图18)。随后用4-0丝线间断缝合或用可吸收线连续缝合关闭十二指肠(图19)。用2-0丝线进行一排褥式缝合以使黏膜缝合线内翻，从而使十二指肠前壁向下与胰腺靠拢(图20)。在最后间断内翻缝合浆膜层前，必须将十二指肠上、下缘的浆膜面清理干净。
作为加固关闭的最后的安全措施，可将十二指肠前壁与胰腺被膜进行表浅的间断缝合(图21和图22)。在闭合十二指肠残端的过程中，应不时地查看胆总管，以确定其与周围结构的关系，以排除内翻十二指肠残端时可能导致的胆总管意外成角、损伤或梗阻。若之前胆囊未予切除，可通过挤压胆囊来确认胆总管无梗阻。
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本文参考资料：《佐林格外科手术图谱》第10版
