从肝脏解剖学上讲，右三肝切除+尾状叶全切除是肝切除术中切除范围最广的一种，但另一方面所要切开的肝断面也最小。肝门部胆管癌施行右三肝切除+尾状叶全切除术时的要点是完全分离显露门静脉矢状部和切断残肝肝内胆管（B2和B3）。要想完成此术式，必须精通肝脏解剖学知识，并掌握了熟练的手术手技。
手术指征
偏右侧的肝门部胆管癌向左肝管浸润发展，已明显浸润了左内叶胆管（B4）的根部，是本术式最好的指征。对这样的进展期肿瘤，若在门静脉矢状部的右侧切断胆管行右半肝切除，势必很难获得足够的切缘，因此必须在门静脉矢状部的左侧切断胆管施行右三肝切除（图1）。在左内叶胆管（B4）汇人左右肝管汇合部或肝总管的变异时，即使施行右半肝切除，也可根治性切除肝门部胆管癌。
右三肝切除+尾状叶全切除时，需切除的右半肝、左内叶和尾状叶要占全肝体积的80%左右，术前必须行门静脉分支栓塞术。此时，若按常规方法只栓塞门静脉右支，那么要切除的左内叶也有肥大，因此最好是同时栓塞门静脉右支和左内叶门静脉分支，即施行右三肝门静脉分支栓塞术。
图1 在矢状部左侧切断胆管的右三肝切除+尾状叶全切除示意图
手术技巧
（1）切口
常规采用正中切口+右肋缘下斜切口。右侧切口要延至腋后线，充分切开。若视野仍不良，可追加左肋缘下斜切口（图2）。于中部切断PTBD引流管，断端拉入腹腔，固定在肝表面上。接着，接续一段延长管，将其包在无菌手套中，制作术中临时胆汁引流。这样，既可保证术中胆汁得到持续引流，又可防止胆汁污染术野。
图2 切口
右肋缘下斜切口B+正中切口A。若视野仍不良，可追加左肋缘下斜切口C
（2）肝十二指肠韧带廓清和肝门部操作
结扎切断胃右动脉后，剪开小网膜，悬吊肝总动脉，廓清No.5、No.7、No.8和No.9（仅右侧）淋巴结以及肝总动脉周围神经丛。接着，以Kocher手法游离胰头和十二指肠，廓清胰头后面的No.13a淋巴结。然后向下追踪分离胆总管至胰腺内，尽量靠下将其结扎切断。胆总管断端送术中快速病理检查。将切断的胆总管牵向前上方，悬吊肝固有动脉和门静脉主干，从下向上骨骼化肝十二指肠韧带，廓清其中的No.12淋巴结。分离显露出肝右动脉，于根部将其结扎切断。由于在施行本手术之前已栓塞了门静脉右支，因此在切断肝右动脉后，肝表面上就可出现左、右半肝的分界线（demarcation line）。继续追踪分离显露肝左动脉，直至位于静脉矢状部右侧），完全廓清其周围神经丛。
将从左右门静脉分叉部后面和门静脉左支横部后面发出的数支细小尾状叶门静脉分支仔细地逐一结扎切断，充分游离出门静脉左支横部。血管钳阻断门静脉右支后，将其切断，中枢侧断端以5-0Prolene 线连续缝合闭锁。若左右门静脉分叉部被肿瘤浸润，则需行门静脉切除+血管吻合。门静脉切除+血管吻合也可待肝切除结束后进行，但尽可能在此步骤完成，因为这样不但能获得更好的根治性，而且也方便之后的操作。
（3）切断Arantius管（静脉韧带）
以肝脏拉钩将左外叶向前上方翻起，就能很好地显露出左尾状叶（Spiegel叶）。Arantius管走行在小网膜肝附着缘的深面，其上端（或末梢侧）连接在下腔静脉左侧壁或肝左静脉汇入下腔静脉处，于其上端结扎切断。不切断Arantius管，就不能完全游离左尾状叶。
（4）游离右半肝和结扎切断肝右静脉
将右半肝压向下方，切断右侧冠状韧带和三角韧带，充分分离第二肝门，显露出三支肝静脉汇入下腔静脉处。接着，切断肝肾韧带，游离肝裸区，将肝肾韧带的切口向后向下延至刚才Kocher手法游离胰头和十二指肠时显露的下腔静脉右侧壁。接着，从下向上顺次结扎切断汇合于下腔静脉前壁的肝短静脉。切断下腔静脉韧带，充分显露出肝右静脉根部，然后血管钳小心钳夹阻断，予以切断，中枢侧断端以4-0Prolene线连续缝合闭锁。一旦切断了肝右静脉，就可更大限度地将右半肝向左侧翻起。进一步分离显露出肝中静脉的右侧壁，从右向左顺次结扎切断下腔静脉前壁剩余的肝短静脉，将尾状叶完全从下腔静脉上游离出来。
在上述一系列的操作中，可引起左半肝意想不到的缺血，因此一定要掌握好右半肝游离的程度和时机。也可通过监测肝左静脉氧饱和度（SvO2）来了解左半肝有无缺血。
（5）分离显露左门静脉矢状部
向上提起肝圆韧带，显露出门静脉矢状部正面。然后纵行剪开其左侧浆膜，充分显露出矢状部（UP）。从下到上分离显露出发向方叶的左内叶门静脉分支（P4）及数支细小门静脉分支，将其一一结扎切断。P4通常有1~3支，最好术前通过门静脉造影就确定P4分支形态。结扎P4的结线暂不剪断，将切除侧的结线全部牵向右侧，将保留侧的结线和门静脉左支横部的吊带一起牵向左侧，展开术野。将从UP囊部（末端）发向S4和S3交界处的数支细小门静脉分支（即所谓的P4dor）顺次一一结扎切断。这些细小门静脉分支有5~6支之多。
接着，将从门静脉左支横部向UP移行处的后上方发出的Arantius管，靠近门静脉结扎切断。经过以上操作，UP就完全从脐静脉板上分离出来。将分离的UP牵向左侧，显露出左外叶上段门静脉分支P2和下段门静脉分支P3根部。在P2和P3根部正下方的Glisson鞘中走行着肝左动脉，仔细将其与胆管分离开来（图3）。有从肝左动脉发出左内叶肝动脉分支（A4）时，于此处结扎切断。
图3 门静脉矢状部囊部的分离
小箭头所表示的为P4dor 细小门静脉分支
通常肝左动脉在UP下端（中枢侧）左侧进入矢状部，在通过P2背后时发出左外叶上段分支（A2），然后沿着UP左缘上行，在UP囊部的背后分成左外叶下段分支（A3）和左内叶分支（A4）。因此，在UP囊部的左侧，由浅入深顺次排列着门静脉、肝动脉和胆管。确实掌握这些脉管的立体位置关系是本手术的要点。
（6）肝切除
门静脉矢状部分离一结束，在镰状韧带左侧的肝表面上就出现分界线（图4）。沿着此分界线的右侧，从下向上切开肝脏。切肝方向几乎是垂直向下，朝向Arantius管。
图4 肝表面的分界线出现在镰状韧带左侧，应沿着此线切开肝实质
在切肝过程中，若发现有汇入肝中、肝左静脉合干或肝左静脉的粗大静脉分支（裂静脉：fissural vein），应尽量保留此静脉。最好在切肝前用术中超声检查，明确有无脐裂支存在。分离显露至肝中静脉根部后，上血管钳阻断，切断肝中静脉，中枢侧断端以4-0Prolene线连续缝合闭锁（图5）。
图5 切断肝中静脉
之后才切断胆管
（7）切断胆管
在UP左侧切断残肝肝内胆管时，要注意千万不能损伤肝动脉。若能明确判断出有足够的外科切缘，也可在UP囊部的背后切断胆管。在残肝断面上，从前向后依次排列着左外叶下段胆管B3和上段胆管B2（图6）。至此，已整块（en bloc）切除右三肝、全尾状叶和整个肝外胆道。
图6 右三肝切除+尾状叶全切除结束时的术中照片
在矢状部的左侧切断B2、B3
