kocher钳是什么论著｜肠系膜上动脉-腹腔干轴解剖入路与传统入路胰十二指肠切除术的安全性与实用性对比研究（本文配发视频）

1.1    一般资料    回顾性分析2021年1月至2022年12月于福建医科大学附属协和医院、福州大学附属省立医院和复旦大学附属肿瘤医院连续收治的294例行PD的病人。纳入标准：（1）术前诊断为胰头区或钩突区的胰腺癌，且术后病理证实为胰腺导管腺癌。（2）术前影像学评估认定肿瘤为可切除或交界可切除。（3）手术方式为PD。排除标准：（1）临床资料或病理学检查结果不完整，随访资料不完整。（2）肿瘤＞10 cm，且侵犯周围器官或SMA、CA等重要血管。（3）联合进行PD以外的手术治疗，如肝脏、横结肠等器官切除。（4）术前接受新辅助或转化治疗。其中，男性167例，女性127例，年龄（62.81±11.24）岁，体重指数22.52±3.44。本研究已获得福建医科大学附属协和医院伦理委员会审批（No.2025KY015），本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关要求，所有病人均签署知情同意书。

1.2    资料收集及分组    收集病人年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、术前胰腺薄层增强CT检查图像、术中出血量、术中输血比例、手术时间、是否联合血管切除重建、肿瘤最大直径、R0/R1切除比例、肿瘤病理学类型及分期、淋巴结清扫数量及阳性转移数量、术后并发症（胰瘘、乳糜漏、腹腔出血、腹泻）、再次手术、术后住院时间、生存时间等资料。胰瘘的诊断符合国际胰瘘研究组（ISGPF）的标准。本次研究共收集316例行PD手术的胰腺导管腺癌病人，其中22例由于临床资料不全被剔除，最后纳入研究的病例为294例，按术中解剖入路和钩突切除方式分为传统静脉入路（conventional venous approach，CVA）组（201例）和以SMA-CA轴为导向的解剖（SMA-CA axis-guided anatomy，SCGA）组（93例），比较两组病人的术前临床特征、术中情况及术后并发症、生存预后等情况。其中行开放PD 171例，LPD 123例。

1.3    手术流程    开放PD和LPD采用相同手术流程。

1.3.1    CVA组    首先探查，排除肝转移、腹盆腔转移和SMA、CA及腹主动脉无癌浸润。游离Kocher切口，打开胃结肠韧带，游离胃远端，在胃窦、胃体交界处采用直线切割吻合器横断胃。清扫No.8淋巴结，解剖肝总动脉，离断胃十二指肠动脉和胃右动脉。采用传统静脉入路，解剖肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），离断Helen干，离断胰颈。切除胆囊，骨骼化清扫肝十二指肠韧带，于胆囊管汇入水平处离断肝总管。于结肠中动脉左侧打开横结肠系膜，离断近端空肠，切开屈式韧带，游离近端空肠系膜至SMA左侧，将离断后的近端空肠经SMA、SMV血管后方提至右侧；左手握住胰头部，沿SMV右缘逐一处理胰十二指肠下静脉（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）、胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），离断钩突，切除整体标本。消化道重建采用Child法，胰肠内圈采用4-0 prolene小针间断缝合胰腺导管-空肠黏膜；胰肠外圈采用4-0 prolene大针间断缝合胰腺实质与空肠浆膜；胆管-空肠吻合采用4-0倒刺线连续缝合；胃肠吻合采用直线切割闭合器行侧侧吻合，3-0倒刺线连续缝合关闭共同开口。

1.3.2    SCGA组    采用SMA-CA血管轴为导向的解剖入路：首先探查，排除肝转移和腹盆腔转移；游离Kocher切口，离断胃结肠韧带，游离胃远端，在胃窦、胃体交界处采用直线切割吻合器横断胃。解剖门静脉、SMV，离断Helen干，离断胰颈。清扫No.8淋巴结，解剖胃十二指肠动脉和胃右动脉后离断。于结肠中动脉左侧打开横结肠系膜，离断近端空肠，切开屈式韧带，游离近端空肠系膜至SMA左侧。以SMA-CA轴为导向的解剖（SCGA）技术离断钩突：首先沿SMA左侧缘解剖胰腺系膜一区［系膜区：主要为Treitz韧带，可能含有空肠动脉（jejunal artery，JA）第1支、第2支］；其次于SMV与SMA中间区域，解剖胰腺系膜二区［动脉区：SMA前表面可能有胰背动脉（dorsal pancreatic artery，DPA）、结肠中动脉，SMA右侧主要为IPDA、JA1，可能有JA2，上缘可能有变异的肝动脉，下缘可能有空肠静脉第1支（jejunal vein 1，JV1）远端）；再次沿SMV右缘切除胰腺系膜三区（静脉区：主要为IPDV、近端空肠背侧静脉（proximal dorsal jejunal vein，PDJV），可能有JV1、JV2近端］；最后于SMV与PV（portal vein，PV）汇合处上方及右缘、腹腔干-肝总动脉右缘，切除胰腺系膜四区（淋巴神经区：主要为No.8淋巴结、海德堡三角淋巴结、腹腔神经丛PhⅠ和PhⅡ，以及胰十二指肠上后静脉，可能有起源自肝总动脉、腹腔干或脾动脉的胰背动脉，可能有汇入PV的冠状静脉），见图1。钩突原位切除后，游离胆囊，分离胆囊三角，骨骼化清扫肝十二指肠韧带，于胆囊管汇入水平处离断肝总管，切除整体标本。消化道重建方法同CVA组。

1.4    统计学方法    本研究采用R 4.3.0 统计分析软件，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或矫正的χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1    两组病人一般资料比较    两组病人性别、年龄、合并基础病比例（高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、脑梗死等）、体重指数、总胆红素、白蛋白、血淀粉酶、CEA、CA19-9水平等方面差异无统计学意义（均有P＞0.05），见表1。

2.2    两组病人术中情况比较    两组在手术方式、手术时间、是否合并静脉切除和重建间的差异无统计学意义（P均＞0.05）。CVA组的术中出血量［（277.86±143.94）mL］高于SCGA组［243.12±125.46）mL］，差异具有统计学意义（P＜0.05）；CVA组术中输血比例高于SCGA组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；CVA组R0切除率（88.56%）＜SCGA组（95.70%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3    两组病人病理类型比较    两组的肿瘤最大径、T分期占比、AJCC分期占比间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。CVA组受检淋巴结个数［（15.42±7.36）个］少于SCGA组［（17.86±9.36）个］，差异具有统计学意义（P＜0.05）；CVA组受检淋巴结阳性个数［（1.18±2.01）个］少于SCGA组［（1.99±3.64）个］，差异具有统计学意义（P＜0.05）；CVA组N1+N2期占比（46.77%）低于SCGA组（53.76%），差异具有统计学意义（P＜0.021，见表3）。

2.4    两组病人术后恢复情况比较    两组病人的术后肠道排气时间、进食流质时间、拔除腹腔引流管时间和术后住院时间，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后并发症方面，CVA组共有45例（22.39%）病人出现并发症，SCGA组共有25例（26.88%）出现并发症，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组胰瘘、腹腔出血、乳糜瘘、腹泻发生率、差异无统计学意义（P＞0.05）。CVA组再次手术2例，1例由于腹腔出血，1例为粘连性肠梗阻；SCGA组中1例因腹腔出血行再次手术，两组再手术病人比例差异无统计学意义（P＞0.05），3例再次手术病人均痊愈出院（表4）。

2.5    两组病人术后随访情况比较    CVA组病人术后随访时间为（27.97±11.17）个月，SCGA组为（25.33±11.25）个月，两组术后随访时间差异无统计学意义（t=1.87，P=0.062）。生存分析显示，CVA组的中位生存时间为28（19，36）个月，SCGA组的中位生存时间为26（15，34）个月，两组的生存差异差异无统计学意义（Z=-1.88，P=0.324），见图2。

2006年Pessaux等［4］首先提出了动脉优先入路的PD，此后有多项文献报道了多种不同入路的动脉优先处理，如前入路、上入路、左侧入路、中间入路、钩突入路和肠系膜上入路等［5-7］。研究结果表明，SMA动脉优先入路不仅可以早期判断动脉是否受累，避免姑息性切除，同时还有利于No.14淋巴结的清扫，降低术中出血量，有利于SMV-PV静脉切除和重建［8］。本项研究结果表明，与CVA相比，以SMA-CA轴为导向的解剖技术不仅出血量、术中输血比例降低，且R0切除率高、切除淋巴结数量多、受检淋巴结阳性比例高，手术时间未延长，术后胰瘘、腹泻等并发症发生率并未增加，且两组病人术后生存时间相当，提示以SMA-CA轴为导向的解剖技术在PD中应用的安全性和有效性。

        PD的手术入路较多，在实际临床应用中，需要根据肿瘤来源和位置、钩突大小、是否存在血管侵犯和解剖变异等多种因素，选择不同的手术入路，甚至有时候需要联合应用多种入路［5，9-10］。Nagakawa等［11］根据SMA周围神经纤维组织提出的SMA分段及其周围组织分区的方法，更侧重于围绕SMA的神经纤维组织解剖切除。而本研究提出的以SMA-CA轴为导向的解剖技术，更关注该区域内的重要血管，同时也涵盖了该区域内的淋巴神经组织，在处理SMA分支血管的同时，整块切除钩突系膜和SMA周围淋巴结，术中按SMA-CA轴的不同分区依次进行解剖，有助于PD手术中钩突切除的模式化操作。

        行PD的过程中，尤其对于LPD来说，采用动脉入路技术可能需要进行相关的血管悬吊操作，才能充分显露IPDA、JA等SMA背侧血管［12］。本研究采用的以SMA-CA轴为导向的解剖技术无需进行SMA和SMV的血管悬吊，术者和助手分别通过波浪钳或无损伤血管镊牵拉SMV和SMA，即可轻松暴露SMV和SMA之间的视野；而且通过采用胰腺系膜不同的解剖分区，涵盖了钩突切除过程中所需要完成的操作，如在动脉区域内进行IPDA、DPA和JA1等动脉的处理，在静脉区域内进行IPDV、PDJV和JV1等静脉的处理，在淋巴神经区域内进行海德堡三角和No.8淋巴结清扫、胰腺系膜、神经纤维组织切除等。以SMA-CA轴为导向的解剖技术通过对围SMA-CA轴区域的有序分区，有助于LPD过程中的模块化操作，有利于初学者的学习和运用。

        淋巴结转移及淋巴结阳性率是影响胰腺恶性肿瘤病人长期生存的重要因素［13］，NCCN指南虽然不推荐常规行扩大淋巴结清扫，但建议尽可能确保术区淋巴结的完整切除，并且认为淋巴结清扫数目至少要达到11~17枚，才能确保分期的准确性和有效的预后评估［14］。本研究采用的以SMA-CA轴为导向的解剖技术提升了淋巴结切除总数，同时受检淋巴结阳性比例亦增加。以SMA-CA轴为导向的解剖技术，术中围绕SMA-CA轴区域按分区进行逐一解剖，可以骨骼化清扫SMA-CA解剖轴周围淋巴结及纤维结缔组织，如海德堡三角、No.8p和No.14a、b、c、d等胰头癌、钩突癌易侵犯淋巴组织，可以实现更彻底的淋巴结清扫。

        本研究结果显示，采用以SMA-CA轴为导向的解剖技术可以降低PD术中出血量和输血量。胰腺钩突切除过程中出血常来自IPDV、PDJV、JV1和IPDA，尤其是来自JV1远端的回血往往容易造成不可控的大量出血，因此LPD要求术者要有更高的腹腔镜下出血处理技术［15］。本研究采用的以SMA-CA轴为导向的解剖技术，根据IPDV和IPDA处于不同的解剖部位和层次，分成不同的胰腺系膜解剖区域，助手向左侧达拉SMV时，可将IPDV、PDJV和JV1置于SMV右侧的静脉区；分别将SMA和SMV向两侧牵拉时，则可将IPDA和JA置于SMV和SMA中间的动脉区。在动脉区处理动脉时，可以在IPDA、JA1和共干根部准确识别并确切处理。在处理IPDV、PDJV时，将其留在静脉区，有利于血管辨别并在根部处理；而在动脉区处理JV1远端时，可以通过无损伤钳分别将SMA和SMV向两侧牵拉，保证动脉区有充分暴露的术野，有助于JV1远端的识别和控制。钩突离断过程中，来自SMV属支的静脉出血往往比来自SMA的动脉出血更凶险、更难控制，因此推荐，在通常情况下可以优先处理动脉，在动脉离断后，胰腺钩突与SMV之间的薄层系膜组织内剩下的血管主要为静脉，此时处理静脉十分简单，即使出血亦容易缝扎控制。沿着SMA右缘“翻页式”逐层解剖动脉区时，容易从根部发现SMA发出的动脉分支，有利于识别变异的JA、IPDA和肝动脉。

        此外，该技术最后处理SMV-PV静脉系统，充分保证标本侧的静脉血回流、减少来自标本侧的出血，而且对于肿瘤与静脉关系密切者，SMA-CA轴解剖后可以实现静脉阻断，降低术中出血量，利于静脉重建。DPA在胰腺手术中备受关注，以SMA-CA轴为导向的解剖技术可以在SMA表面准确识别、解剖并确切处理DPA根部，避免因术中被超声刀凝闭的DPA残端遗漏处理导致的术后出血［16］。本研究采用的胰腺系膜解剖分区方法，对于SMA-CA血管轴的解剖依次按不同分区进行，无需频繁变换手术操作视野，助手更容易配合术者的手术操作。

        相关研究结果报道，SMA左侧入路手术后乳糜漏和顽固性腹泻的发生率较静脉入路增加［17-18］；本研究采用的以SMA-CA轴为导向的解剖技术仅切除了SMA右侧270°的神经纤维组织，保留了SMA左后方90°的神经纤维组织，因此术后腹泻的发生率并未增加；PD术后发生乳糜漏可能由于SMA右侧淋巴管被忽视，术中直接被超声刀凝闭、离断，本研究采用的胰腺系膜解剖分区方法，重视SMA右侧的淋巴管，在进行胰腺系膜四区切除时容易识别该淋巴管，并用Hem-o-lok夹闭后再离断，降低术后乳糜漏的发生率。

        综上所述，在PD中应用以SMA-CA轴为导向的解剖技术是安全、可行的，围绕SMA-CA轴的解剖分区方法，有利于PD手术的模块化操作，适合初学者实践。