通信作者：韩显林教授
孙蒙清医生
【引用本文】孙蒙清，陈少博，洪夏飞，等. 完全腹腔镜胰十二指肠切除术及全胰切除术联合门静脉-肠系膜上静脉切除重建可行性及安全性分析[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(2):199-204.
完全腹腔镜胰十二指肠切除术及全胰切除术联合
门静脉-肠系膜上静脉切除重建可行性及
安全性分析
孙蒙清，陈少博，洪夏飞，
董良博，何小东，韩显林
中国实用外科杂志,2024,44(2):199-204
摘要
目的 探讨完全腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）及腹腔镜全胰切除术（LTP）联合门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）切除重建的技术要点，及其安全性、可行性和根治性。 方法回顾性分析2022年5月至2023年9月在中国医学科学院北京协和医院接受LPD及LTP联合PV-SMV切除重建手术的13例病人临床资料。 结果13例病人中，10例病人行LPD，3例病人行LTP。7例（53.8%）病人行PV-SMV侧壁切除缝合，4例（30.8%）病人行PV-SMV节段切除、对端吻合，2例（15.4%）病人行PV-SMV节段切除、人工血管搭桥。手术时间（314.2±70.5）min。术中出血量（442.3±247.4）mL。PV-SMV中位阻断时间22（8～80）min。术后1例病人发生胃排空延迟，未发生B级以上胰瘘、术后出血、腹腔感染、胆瘘、二次手术、急性血栓栓塞事件及30 d内围手术期死亡。术后住院时间（10.7±4.7）d。术后病理学检查结果显示：1例为胰腺伴有破骨巨细胞的未分化癌，12例为胰腺导管腺癌。标本肿瘤大小（3.9±1.6）cm。术中淋巴结清扫（25.7±12.7）枚。淋巴结转移9例（69.2%）。术后病理学检查证实侵犯门静脉者5例（38.5%）。所有病人均为R0切除。术后门静脉通畅率100.0%。 结论对于经验丰富的微创胰腺手术团队，在合理选择适应证的基础上，LPD或LTP联合PV-SMV切除重建用于部分胰头癌侵犯PV-SMV的病人是安全可行的，可提高肿瘤的R0切除率，使病人获益。
基金项目：中央高水平医院临床科研业务费资助项目（No.2022-PUMCH-B-003）；国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目
通信作者：韩显林，E-mail：hanxianlin@pumch.cn
胰腺癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一。手术切除仍是胰腺癌唯一的根治性治疗方式，提高R0切除率是改善病人预后的关键因素［1］。既往研究结果表明，能实现根治性手术（R0）的胰腺癌病人，其3年生存率、中位生存期等均明显优于非手术治疗或R1切除病人［2-3］。然而，只有20%的胰腺癌病人在初诊时评估为可切除胰腺癌［4］。无法接受根治性手术最常见的原因是合并血管受侵。其中门静脉（portal vein，PV）、肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）为常见的受累血管之一，其短节段受累被定义为交界可切除［5］。随着近年来新辅助治疗及血管切除重建技术的发展，许多曾经被认为局部进展的病人也能通过联合血管切除重建获得胰腺癌的R0切除，其结局好于因静脉受侵犯而未行手术治疗的病人［6-7］。胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）联合PV-SMV切除重建作为治疗胰腺癌的一种标准术式，在国际上已达成共识［5,8］。
近十余年来，随着微创技术的日益普及，在高流量的胰腺病中心已广泛开展了腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）、腹腔镜全胰切除术（laparoscopic total pancreatomy，LTP）等微创手术方式。相比于传统开放手术，微创手术具有减轻疼痛、减少出血、促进术后恢复等优势。《腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022年版）》［9］推荐在技术条件成熟的单位可针对胰头癌病人开展LPD。然而，完全腹腔镜LPD或LTP联合PV-SMV切除重建仍然是技术难度较高的手术方式，其安全性和有效性尚未得到证实。本研究为单中心回顾性病例系列研究，期望通过观察、分析在笔者手术团队行LPD联合PV-SMV切除重建病人的围手术期结果及不同类型重建方式的技术要点，探讨该术式的安全性、可行性和根治性。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性研究2022年5月至2023年9月在中国医学科学院北京协和医院因胰腺癌接受LPD及LTP联合PV-SMV切除重建的13例病人临床资料。纳入标准：（1）术前诊断为胰头颈部占位性病变；（2）手术方式为LPD或LTP联合PV-SMV切除重建；（3）手术后病理学检查证实为胰腺癌。因各种原因血管重建在开放直视下完成的病人不纳入本研究。13例病人中，男6例，女7例，年龄（59.4±12.7）岁，体重指数（BMI）22.1±2.9。1例病人因术前资料丢失，未能追溯术前CA19-9，余病人术前中位CA19-9水平133.35（0～1309）kU/L。2例病人在知情同意的前提下接受术前新辅助化疗。其中1例化疗方案为4疗程AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇），1例为3疗程mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂、伊立替康、5-氟尿嘧啶、亚叶酸）。术前影像学评估主要为腹部增强CT+胰腺薄层扫描+三维重建、腹部增强MRI、超声内镜、PET-CT等。肿瘤的术前可切除性评估依据美国国家综合癌症网络（NCCN）指南［10］。本研究由中国医学科学院北京协和医院伦理委员会审核批准（No.K5240）；基于回顾性研究的特点，所有入组病人豁免知情同意。
1.2 分析指标 病人的性别、年龄、BMI、手术时间、术中出血量（Intraoperative hemorrhage，IOH）、术中PV阻断时间、术后主要并发症（包括B级以上胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空障碍、术后出血、急性血栓栓塞事件、二次手术、围手术期死亡）发生率、术后重症监护室（intensive care unit，ICU）入住时间、术后住院时间（postoperative hospital stay， POHS）、肿瘤大小、肿瘤病理学类型和分期、淋巴结清扫数目、淋巴结转移率、R0切除率、术后PV通畅率等。其中，对于胰瘘的定义依据2016 版国际胰腺外科研究组（ISGPS）定义的诊断条件［11］。肿瘤TNM分期基于第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胰腺癌TNM分期［12］。术后并发症的分级采取Clavien-Dindo分级方法［13］（以下简称CD分级）。
1.3 手术切除技术要点及重建方法
1.3.1 手术切除技术要点 首先行常规LPD或LTP。因所有病人均需备PV-SMV切除重建，故在处理钩突时均采取动脉优先入路，其技术要点包括：（1）后方动脉优先入路：作Kocher切口，走胰头后方融合筋膜间隙，将胰头和十二指肠向内侧翻起，显露胰腺后方的肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）根部，离断钩突系膜及SMA分支血管（图1）；（2）钩突内侧动脉优先入路：标本翻至解剖位，将SMV向右侧牵拉，显露SMA右侧分支，离断胰十二指肠下动脉（IPDA）（图2）；（3）行LTP时，因PV三支汇合处（包括脾静脉根部）受肿瘤侵犯，需要优先处理脾动脉。可将远端胰腺游离后翻至右侧，显露脾动脉根部并离断（图3）。
1.3.2 重建方法 离断标本侧动脉血运后，将PV-SMV近远端尽量游离，根据受侵血管的节段长度和部位，按需离断脾静脉、冠状静脉、肠系膜下静脉、结肠中静脉、空肠静脉第一支等PV系统主要属支。阻断PV-SMV受累节段近远端后，用组织剪切除受累静脉，行血管重建。重建方法包括（图4）：（1）PV-SMV侧壁切除，直接缝合：若肿瘤侵及PV或SMV侧壁，浸润范围<1/4周径，可将受侵血管之侧壁联合胰腺肿瘤一并切除。在充分游离病变两侧血管壁后，选择腹腔镜下血管钳纵向钳夹部分血管侧壁，实现部分阻断PV和SMV，剪除受侵侧壁。标本切除后，以 5-0 Prolene线连续缝合PV-SMV侧方切口。如果部分阻断较困难，也可用血管钳上下阻断病变血管两端，即完全阻断PV-SMV，切除受累血管壁后纵向缝合。（2）PV-SMV节段切除，对端吻合：若肿瘤侵及PV或SMV＞管壁1/4周径，甚至＞1/2周径，则需切除一段SMV或PV。静脉切断前同样充分游离病变两端血管。如切除血管长度较短，直接吻合张力小，且两端血管活动度较好，可直接端端吻合。将吻合分前壁与后壁两部分进行。以 5-0 Prolene线在血管上、下两端侧壁各缝合1针并打结，首先连续缝合血管后壁至对侧，再连续缝合血管前壁，完全吻合。（3）PV-SMV节段切除，人工血管搭桥：如切除PV-SMV节段较长，难以直接吻合，或勉强对合后张力过大，则需使用血管移植物替代。本研究使用直径为8 mm的人工血管，其血管吻合技术与上述血管对端吻合方式相同。
1.3.3 围手术期抗凝管理 术中视PV阻断情况、术中出血量、血管重建方式、术中肉眼所见肠管血运等情况，行不同方式的术中抗凝。如术中PV阻断时间较短（例如＜30min），或行部分阻断，则不常规予以抗凝。如切除完成后、血管重建前术中出血量较多（例如＞500 mL），则考虑到术中凝血因子消耗较多，一般不常规予术中全身肝素抗凝。如PV阻断时间较长，且术中出血量允许，一般给予静脉输注2000～3000 U肝素钠一次全身抗凝。如肉眼所见肠管血运不满意，有时可视出血情况再次追加2000～3000 U。人工血管搭桥病人，因存在移植物，需要常规抗凝，即使术中情况不允许全身抗凝，也可用肝素盐水冲洗血管腔。术后根据病人的出血风险和血管重建方式，视情况在术后24 h启动抗凝。其中人工血管搭桥的病人术后常规抗凝，其抗凝方式为肝素静脉泵入，术后3～5 d如活化部分凝血活酶时间（APTT）达标，在没有术后出血的情况下将肝素泵替代为低分子肝素（LMWH）皮下注射，并最终在出院前替代为利伐沙班口服。无人工血管搭桥的病人，术后不常规抗凝，但如评估其为术后血栓形成的高危病人，且出血风险可控，也按上述方式抗凝。术后行增强CT评估PV通畅率。
1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 25.0统计软件进行分析。分类数据以例数和百分数进行描述；符合正态分布的定量数据以均数±标准差进行描述；不符合正态分布的定量数据以中位数及范围进行描述。
2 结果
13例病人中，10例病人行LPD，3例病人行LTP。7例（53.8%）病人行PV-SMV侧壁切除缝合，4例（30.8%）病人行PV-SMV节段切除、对端吻合，2例（15.4%）病人行PV-SMV节段切除、人工血管搭桥。手术时间（314.2±70.5）min。术中出血量（442.3±247.4）mL。PV-SMV中位阻断时间22（8～80）min。
术后1例病人发生胃排空延迟，无B级以上胰瘘、术后出血、腹腔感染、胆瘘、二次手术、急性血栓栓塞事件及30 d内围手术期死亡。无CD 3级以上并发症。2例病人术后返ICU继续监护治疗，均于术后第1天脱机拔管返回普通病房。余病人未入住ICU。术后住院时间（10.7±4.7）d。术后病理学检查结果显示1例为胰腺伴有破骨巨细胞的未分化癌，12例为胰腺导管腺癌。标本肿瘤大小（3.9± 1.6）cm。术中淋巴结清扫（25.7±12.7）枚。淋巴结转移9例（69.2%）。术后病理学检查证实PV受侵犯者5例（38.5%）。所有病人均为R0切除。术后PV通畅率100.0%。
3 讨论
3.1 对腹腔镜下血管重建技术可行性的讨论 PD联合PV-SMV切除重建已经成为治疗胰腺癌的一种标准术式。然而，因腔镜下血管吻合技术难度较高，LPD及LTP联合PV-SMV切除重建的开展较为受限，国内外相关研究报道涉及病例数均不多。Kendrick等［14］2011年报道11例LPD联合静脉切除重建病例，该研究是最早描述本术式的技术要点和围手术期结果的病例系列报道。其重建技术包括：直接纵行缝合侧壁、血管补片修补、短节段切除对端吻合、左肾静脉移植等。该研究内没有围手术期死亡病例，术后PV-SMV通畅率为100%，初步展示了本术式的安全性和可行性。此后，类似的病例系列报道例数分别为8～26例不等［15-17］。虽然在围手术期死亡率及并发症发生率等方面有所差异，但结果基本支持在合适的胰腺癌病例中开展腹腔镜根治性胰腺切除联合PV-SMV切除重建。除上述血管重建方式以外，肝圆韧带补片修补、人工血管置换、异种静脉置换等也是常见的方法［18-22］。近年来的国内研究得出的结论相似。Ouyang等［23］2023年报道一项多中心回顾性队列研究，纳入14家高流量胰腺病中心的142例病人，均行LPD联合PV-SMV切除重建。其中直接缝合56例（39.4%），对端吻合43例（30.3%），移植物搭桥43例（30.3%）。中位手术时间417 min，术中出血量中位数200mL，平均术后住院时间16 d，CD3级以上并发症发生率9.2%，90 d内死亡率7.3%，肿瘤的R0切除率为91.5%，术后PV通畅率为90.8%。
有中心对LPD及开放胰十二指肠切除术（OPD）联合静脉切除重建的病例进行对照研究［24-25］。结果显示，在联合静脉切除重建的病人中，LPD相对于OPD虽然手术时间较长，但术中出血更少，术后住院时间更短，而二者围手术期并发症发生率、死亡率、术后PV通畅率、R0切除率、总体生存差异均无统计学意义。此外，2023年Ma等［25］发表的研究发现，在静脉重建的方式上，LPD相对于OPD，行侧壁切除（包括直接纵行缝合和补片修补）较多（56%），而行节段切除（包括对端吻合和人工血管搭桥）的相对较少（44%）。这可能得益于腹腔镜手术出血更少，加上腹腔镜的放大效果，使手术视野更好，可以更为精准地显露、解剖和处理血管，尤其是对远端SMV的解剖和预阻断，使得静脉壁能达到更满意的裸化，减少静脉壁的切除范围。
本研究病例的手术时间、术后住院时间均与文献报道相仿，术中出血量偏多，围手术期主要并发症仅1例（胃排空延迟），无围手术期死亡，术后血管通畅率为100%。所获数据支持完全腹腔镜LPD联合PV-SMV切除重建可以安全地在高流量的胰腺病中心开展。此外，纳入本研究病人中，行侧壁切除7例（53.8%），节段切除对端吻合4例（30.8%），人工血管搭桥2例（15.4%），静脉重建方式的比例与文献报道基本相符。
3.2 关于动脉优先技术及根治性切除的讨论 对于静脉受侵犯的胰腺癌病人，术中通常采用动脉优先技术。该切除入路有助于在术中探查肿瘤的可切除性，并有利于肠系膜上动脉周围淋巴结清扫、提高R0切除率、降低局部复发率。当需要联合切除PV-SMV时，动脉优先入路有助于整块切除标本，控制术中的标本侧出血，减少静脉阻断时间及肠道淤血［26-27］。本研究病人均采用动脉优先入路，R0切除率100%。术中淋巴结清扫数量（25.7±12.7）枚，超过欧洲医学肿瘤学会胰腺癌症临床实践指南推荐的15枚［28］。研究结果支持本术式对胰腺癌病人可以达到较好的根治性。
3.3 对术前新辅助治疗的共识与争议 交界可切除及部分局部进展期胰腺癌先行新辅助治疗已成为基本共识［1］。作为最常见的交界可切除胰腺癌，PV-SMV受累胰腺癌病人的术前新辅助治疗是近几年研究的热点之一。术前新辅助治疗将肿瘤缩小，可提高R0切除率、改善病人生存，但新辅助治疗有造成肿瘤进展的风险，同时术前化疗引起的组织条件改变影响手术切除，增加手术难度［29-30］。在实际临床操作中，需要向病人及家属交代新辅助化疗利弊并取得知情同意。本研究入组13例病人中仅2例术前接受新辅助化疗，数量偏少，一方面是因为术前知情告知后，患方拒绝新辅助化疗而选择直接手术。另一方面，部分病人术中所见的实际血管受累情况（包括炎症粘连和肿瘤侵犯）比术前影像学阅片所示严重，系术中判断为交界可切除。
本研究存在一定的局限性。其为回顾性观察性研究，入组病人较少且缺乏对照。为进一步说明LPD联合静脉切除重建的安全性和有效性，仍需要纳入OPD或RPD等其他手术方式病人，进行前瞻性随机对照研究，作为更有力的证据支持。此外，因本研究纳入病例均为近1～2年内的手术病例，缺乏长期随访结果来分析术后病人的无病生存期和总生存期等数据。对于LPD联合PV-SMV切除重建病人，长期预后仍需要更久的随访观察。
总之， 本研究结果显示，PV-SMV受侵犯并不是腹腔镜手术的禁忌。完全腹腔镜LPD或LTP联合PV-SMV切除重建可以安全地在高流量的胰腺病中心开展，其围手术期短期结果，包括手术时间、术中出血、术后住院时间、术后并发症发生率、死亡率、PV通畅率、R0切除率等均在可接受范围。此外，腹腔镜的视野优势可能有助于血管解剖，并减少静脉壁切除范围。更进一步的生存结果需待更长时间的随访。
参考文献
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［1］ 刘光年，田孝东，杨尹默. 从技术到策略—2023年胰腺癌治疗热点聚焦 ［J］. 中国实用外科杂志, 2024,44(1):74-78.
［2］ Tummers WS, Groen JV, Sibinga Mulder BG, et al. Impact of resection margin status on recurrence and survival in pancreatic cancer surgery［J］. Br J Surg, 2019,106(8):1055-1065.
［3］ Ghaneh P, Kleeff J, Halloran CM, et al. The Impact of Positive Resection Margins on Survival and Recurrence Following Resection and Adjuvant Chemotherapy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma［J］. Ann Surg, 2019,269(3):520-529.
［5］ Bockhorn M, Uzunoglu FG, Adham M, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)［J］. Surgery, 2014,155(6):977-988.
［6］ Yekebas EF, Bogoevski D, Cataldegirmen G, et al. En bloc vascular resection for locally advanced pancreatic malignancies infiltrating major blood vessels: perioperative outcome and long-term survival in 136 patients［J］. Ann Surg, 2008,247(2):300-309.
［7］ Adham M, Mirza DF, Chapuis F, et al. Results of vascular resections during pancreatectomy from two European centres: an analysis of survival and disease-free survival explicative factors［J］. HPB (Oxford), 2006,8(6):465-473.
［8］ Evans DB, Farnell MB, Lillemoe KD, Vollmer C, Jr., Strasberg SM, Schulick RD. Surgical treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement［J］. Ann Surg Oncol, 2009,16(7):1736-1744.
［9］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组. 腹腔镜或机器人辅助胰腺癌根治术中国专家共识（2022版）［J］. 中国实用外科杂志, 2023,43(2):121-127.
［10］ Tempero MA, Malafa MP, Al-Hawary M, et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology［J］. J Natl Compr Canc Netw, 2017,15(8):1028-1061.
［11］ Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After［J］. Surgery, 2017,161(3):584-591.
［12］ Chun YS, Pawlik TM, Vauthey JN. 8th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual: Pancreas and Hepatobiliary Cancers［J］. Ann Surg Oncol, 2018,25(4):845-847.
［13］ Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience［J］. Ann Surg, 2009,250(2):187-196.
