昨天发表了一篇《LEEP手术技巧及止血》文章，后台收到不少关于手术中切除深度和电环如何选择以及操作仪器如何调节的问题，今天一并回答以续上文。
LEEP手术切除深度/长度的选择
任何一个手术的目的就是去除病灶达到治疗，宫颈LEEP手术主要用以切除宫颈癌前病变，宫颈表面切除宽度以病灶范围大小决定，以病灶外缘以外3-5mm为外切缘，大家应该容易达到共识。但经常有医生问应该切多深？这个似乎比较难给一个定论和肯定的回答，我们先来阅读相关文献。
该指南中关于LEEP切除的深度/长度描述的英文和翻译如下：
该指南的翻译本在2017年的CSCCP大会上由会议赠送给参会代表近2000册，在其后各种宫颈病变会议也大批赠出了，英文原版可以在英国NHS网站下载。
宫颈切除的深度/长度取决于宫颈转化区类型，阴道镜医生都懂得如何区分各种类型转化区，不同类型转化区可间接提示病灶的位置，尤其是病灶向宫颈管深部延伸的程度，不同年龄和生育状态会表现为不同的转化区类型，由此不同类型转化区将引导手术医生决定手术切除的深度/长度，这是举一反三的事情，可见强调阴道镜思维就一点都不为过了。
LEEP手术电环类型的选择
下面2张图片是各种各样的电环，也许还有更多选择。
下面的LEEP切除是选择电环图（1）中的4号和8号电环完成手术，保证了宫颈表面病灶和宫颈管深部病灶的切除。
下面这个LEEP是选择电环图（1）中的4号和7号电环完成，对边缘残留病灶予以补切。当然也可以选择4号环使用旋转分步切除。
上面2幅手术示意图来源于《铁林迪妇科手术学》，我个人体会，灵活使用电环图（1）中的4号、5号、6号和7号电环就可以应对各种各样不同形状的宫颈病灶了，器具是不变的，操作医生的手法是灵活多变的，正所谓以不变应万变。
操作医生一定要随访自己手术的患者，才知道哪一次操作是满意的，哪一次操作是不满意的，进而不断改善提高自己的技能。假如既缺乏阴道镜思维又不做手术后随访，其手术的治疗效果将大受影响。
电环图（1）内的9号和10号电环，以及电环图（2）中的4号5号电环，我个人体会只适合于某些特定类型的宫颈，主要是使用这些电环切除将使到宫颈的间质切除过多，容易出现宫颈因间质缺损造成塌陷变形宫颈口粘连，影响宫颈机能。
下图是接诊的使用三角刀切除术后宫颈阴道镜所见，其手术记录：切除半径11mm，深度18mm手术中出血较多。因间质切除较多造成宫颈塌陷粘连，临床遇到不少这样的患者来就诊。
在《现代阴道镜学》里面有详细分析环形切除和三角形切除之间对切除组织不同体积比较的介绍。
从这张示意图可以发现，不管是哪一类宫颈转化区，需要切除同样的病灶时，使用三角形的锥形切除与柱形切除相比，三角形切除将会切除更大体积的宫颈组织，我个人的操作随访体会是使用环形电极，可以应对各种类型宫颈病灶并尽可能保留更多的宫颈间质组织，有利于宫颈康复。
当然我这里说的仅仅是个人体会，不代表着完全正确，也许高手在民间，有更多有丰富经验的临床医生做得比我好，这里只是抛砖引玉吧。
LEEP治疗仪功能选择和调节
关于LEEP也有不少医生老在问，机器如何调，多少功率？哪一档更好？哈哈好像我是百事通一样。
LEEP的效能与电环的横截面积、电环移动速度和机器的电流电压有关，电环的横截面积基本都差不多，那么剩下就是电环的移动速度和机器电流电压的问题了，你的电环走得快一点，热损伤就轻一些，但出血就多一些；电环走得慢一些标本热损伤就明显一些，可见医生的手法多重要，这个需要训练，有些人就是有天赋，有些人可能有点愚钝，就是动手能力了。
机器的电流电压不同牌子的机器有所不同，机器使用的时间长了与新机器也有不同，有些医院用了稳压器可能会使电刀的功率下降，买了新的机器工程师安装后，帮你设定好各种参数以后，你自己还要摸索一下才能找到最佳的状态。
经常有医生问LEEP仪器里上图中红框内的选择，这是选择在操作过程中是以电切还是以电凝为主和电切与电凝成分的比例。我们知道，LEEP是电环通电后产生的电热能量达到切割作用，电环自身不是刀，电环没有切割的作用。而电环操作中倘若以切割为主也就是纯切割的话，就会出血不止；在切割的同时伴有电凝的话就可以及时止血，但电凝的能量过大会造成切割组织的切面热损伤明显，影响术后标本的病理评估，可见在操作过程适当地调节切割和电凝的比例就显得很重要，如何恰如其分的达到切割并同时有效止血又不会造成过多热损伤成为评估手术满意度的一个指标。
在红色框里面有这个选择档，分别是：纯切、混一、混二和混三，它们的区别是：纯切100%切除，没有电凝；混一是切除占80%，电凝占20%；混二是切除占70%，电凝占30%，混三是切除占60%，电凝占40%。
LEEP一般是选择混一，就是切除占80%，电凝占20%，既能满意切除并良好止血，又不至于产生过度热损伤，选择好了就不需要老去调节的。这是我目前使用的“同人牌LEEP”的经验，当然不同的牌子机器可能有所差异，需要与你的工程师沟通了解。
一个小小的LEEP竟然写了那么多，也许还不能满足大家的疑问，我也已经尽力啦。
本公众号自2016年开立，已经历时5年，进入第六个年头，始终围绕着那么两寸大的宫颈展开话题，陆陆续续也记下了290多篇文章，回过头看有点不可思议，值得去写吗？写完了没有？还有必要写下去吗？真的有点怀疑人生了。好了，今天就先打住了。
