mmed 什么意思凝血报告轻度异常，“吹哨人”揭开MM真相

作者：潘俊昕

指导：黄小静

单位：柳州市人民医院医疗集团医学检验中心

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患者男，49岁，以“脊椎及双肋部痛4个月，加重2月余”为主诉至我院进行相关检查。CT和MR平扫可见患者胸椎压缩性骨折，椎间盘变性（C3/4、C4/5、C5/6、C6/7），建议完善相关检查以排除血液系统疾病。

凝血功能部分结果异常，表现为PT 16.5秒（参考范围 10-16秒）、TT 22.7秒（参考范围 14-21秒），轻度延长；而纤维蛋白原FIB（凝固法）2.49g/L，在正常参考范围内。

查看该患者凝血标本，状态无异常。纤维蛋白原质或量的异常：当有异常纤维蛋白原血症时，由于基因突变导致纤维蛋白原结构方式发生了改变，TT检测值会延长，且FIB测量值会极低；当低（无）纤维蛋白原血症时，FIB含量极低也会导致TT延长。本案例患者FIB 2.49g/L，为正常值，故排除上述情况。

干扰凝血酶因素存在：TT和FIB试剂均为凝血酶试剂，FIB含有过量的凝血酶，TT则只含有标准量的凝血酶，TT的实验目的是尽可能检测干扰凝血酶的因素及反应纤维蛋白原质和量的缺陷，因此，TT延长、FIB正常极有可能是干扰凝血酶的因素导致的。

血常规和血沉结果：白细胞 4.57×10⁹/L、红细胞 3.02×10¹²/L、血红蛋白浓度 78g/L、血小板 172×10⁹/L、血沉 118mm/h。外周血形态图片可见患者红细胞呈缗钱状排列。

患者尿常规结果正常。其生化结果引起了我们的高度注意，球蛋白 124.2g/L（参考范围 20-40g/L），球蛋白异常升高。

进而追加免疫球蛋白定量检测，结果提示以IgG升高为主，IgG 75.288g/L，高度怀疑患者为单克隆免疫球蛋白血症。

患者以“骨痛、球蛋白升高查因”收入我院血液内科，完善血清蛋白电泳、免疫固定电泳相关检查。血清蛋白电泳免疫固定显示IgGλ型M蛋白（+），M蛋白 50.7g/L。

进一步完善骨髓细胞形态学检查、流式免疫分型和FISH基因检测（荧光原位杂交技术）。骨髓常规镜下示浆细胞异常增生，原幼浆细胞比率增高，占40.5%，红系增生尚可，中幼红细胞比率减低，成熟红细胞明显缗钱状排列现象。

骨髓流式细胞分型结果：CD45阴性且PSC/SSC均较淋巴细胞大的分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的11%，其阳性表达CD27、CD38、CD56、CD138、clambda，考虑为异常增殖的浆细胞。提示异常浆细胞增殖性疾病，建议考虑为浆细胞骨髓瘤。

多发性骨髓瘤 MM是单克隆浆细胞异常增殖性疾病，约占恶性血液病的10%。其是一种复杂的基因病，正常浆细胞发生基因突变，进展为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症 MGUS，继而再次发生不良细胞遗传学事件，进展为冒烟型骨髓瘤 SMM直至出现活动型MM，临床上主要表现为高钙血症、肾功能不全、贫血及骨骼损害，即CRAB症状。

Ⅰ期满足以下条件：1. 血红蛋白>100g/L；2. 血清钙 2.65mmol/L（11.5mg/dl）；3. 骨骼X线片：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤；4. 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低：lgG<50g/L、lgA<30g/L、本周蛋白＜4g/24h。

Ⅱ期满足以下条件：不符合Ⅰ和Ⅲ期的所有患者。

Ⅲ期满足以下1个或多个条件：1. 血红蛋白<85g/L；2. 血清钙 >2.65mmol/L（11.5mg/dl）；3. 骨骼检查中溶骨病变大于3处；4. 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：lgG>70g/L、lgA>50g/L、本周蛋白>12g/24h。

A亚型肾功能正常[肌酐清除率>40ml/min或血清肌酐水平<177μmol/L（2.0mg/dl）]；B亚型肾功能不全[肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L（2.0mg/dl）]。

Ⅰ期满足以下条件： β₂-MG<3.5mg/L、白蛋白≥35g/L；Ⅱ期：不符合Ⅰ和Ⅲ期的所有患者；Ⅲ期：β₂-MG>5.5mg/L。

Ⅰ期：ISSI期和非细胞遗传学高危患者同时LDH正常水平；Ⅱ期：不符合R-ISSⅠ和Ⅲ期的所有患者；Ⅲ期：ISSI期，同时细胞遗传学高危患者或LDH高于正常水平。注：细胞遗传学高危是指间期荧光原位杂交检出del(17p),t(4;14),t(14;16)。

根据检查结果，患者最终确诊为多发性骨髓瘤（IgG-λ，DS ⅢA期，ISS Ⅱ期，R-ISSⅡ期，R2-ISS 1分）。

M蛋白是浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的一种异常免疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。该种蛋白的分子结构高度均一，且没有正常的生理功能。

单克隆免疫球蛋白导致凝血酶时间异常的机制：

M蛋白可通过其Fab段与凝血酶结合，形成无活性的复合物，从而降低凝血酶活性、延缓纤维蛋白原的转化，从而导致TT延长。

M蛋白可附着于纤维蛋白单体，阻碍其正常聚合为纤维蛋白网，进一步影响凝血过程的终末环节。

部分M蛋白具有类似类肝素样物质的抗凝活性，或通过非特异性吸附消耗凝血因子，间接引起凝血系统功能紊乱。

本例患者TT延长正是在无明显肝素暴露、纤维蛋白原水平尚可的情况下由高浓度IgG型M蛋白干扰所致，体现了M蛋白对凝血途径的“生物性劫持”效应。

在凝血四项中，相对于PT、APTT和FIB来说，TT存在感不太强，但TT就是为检出干扰而设计的，其异常结果值得分析。

本文是一例由轻度延长的TT引起，对其结果追根究底发现了多发性骨髓瘤的案例。检验人在审核异常凝血报告时，一定要多思考、多沟通、做好临床的“吹哨人”，在工作中不断学习，进行总结分析，积累经验，预见精准检测！

【参考文献】

[1] 中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会。中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)[J]。中华内科杂志，2022，第61卷(5):480-487.

[2] 王晓雪，张贺洋，潘登，等。初诊多发性骨髓瘤患者凝血指标的变化及意义[J].中国全科医学，2014(15):1773-1775.

[3] Vincent SR. Multiple Myeloma: 2022 update on Diagnosis, Risk-stratification and Management.[J].American journal of hematology,2022,97(8): 1086-1107.