脊髓损伤常导致患者截瘫，给患者及家属带来严重的负担。随着汽车等高速交通工具的普及，脊髓损伤的发病率越来越高。目前临床上对脊髓损伤的治疗尚缺乏特效药物。唯一可选择的激素冲击治疗方案也陷入争议当中，接下来我们就回顾一下脊髓损伤激素冲击是怎么由被接受到被质疑的。
早在20世纪八十年代之前，人们通过动物研究发现激素能阻止类脂化合物的过氧化反应，稳定细胞膜从而减轻外伤后神经细胞的变性，减少细胞内钙离子蓄积，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防脊髓损伤后缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。于是美国全国急性脊髓损伤研究(National acute spinal cord injury study, NASCIS)开始了甲强龙(MP)冲击治疗脊髓损伤患者的临床研究。这次RCT试验又被称为NASCISⅠ，方案为：330例脊髓损伤患者随机分为两组;低剂量组给予100mgMP治疗，后每6h 25mg维持治疗10d;高剂量组给予1000mgMP冲击，后每6h 25mg维持治疗10d。此次试验结果显示两种治疗方案在改善患者感觉和运动功能方面并无显著差异，在分析治疗无效的原因时，有专家综合动物实验的数据，认为此次甲强龙的用量未达到治疗剂量的最低值，要想改善脊髓损伤，至少应使用30mg/kg 冲击。此试验虽然未取得阳性结果，依然在1984年发表在医学神刊JAMA上。
有了上次的经验之后，NASCIS开展了第二次随机对照研究(NASCISⅡ)，方案为487例脊髓受伤12小时内的患者随机分为三组，MP组(n=162)先于15min内给予30mg/kg MP冲击治疗，间隔45min后予以每小时5.4mg/kg维持23h;纳洛酮组(n=154)给予纳洛酮5.4mg/kg冲击治疗，后予以每小时4mg/kg维持23h;另一组(n=171)给予安慰剂对照。结论：伤后应用甲强龙24小时对神经功能的提高有显著意义。这次的研究结果发在1990年的NEJM上。
NASCIS之后开展了第三次随机对照研究(NASCIS Ⅲ)，方案：499名脊髓损伤后8h内的患者，所有患者均先给予20～40kg/mg MP冲击治疗，然后患者随机分为三组，24h组(n=166)给予每小时5.4mg/kgMP维持23h;48h组(n=167)给予每小时5.4mg/kg MP维持47h;Tirilazad 组(n=166)每6h给予tirilazad(一种强效脂质过氧化抑制剂)2.5mg/kg治疗，直至48h。 其结果显示：MP冲击治疗后维持48小时相较于其他两组神经损伤分级改善至少一级。虽然严重感染及肺炎的风险增加，但是死亡率并不增加。其研究结果依然发表在JAMA上。
基于以上研究， NASCIS最终建议：在处理ASCI时，若患者在损伤后3h内，则在15min内给予MP 30mg/kg冲击治疗，间隔45min后予以每小时5.4mg/kg维持23h;若患者在损伤后3～8h内，则在15min内给予MP 30mg/kg冲击治疗，间隔45min后予以每小时5.4mg/kg维持48h。该治疗方案随之被FDA批准，并迅速在全球流行。如今我们八年制外科学以及第九版五年制外科学上依然写着这一方案。
随后医生对这个方案有了争议，主要体现在以下几个方面：
一、以上研究不够严谨，难以重复，有学者认为NASCISⅡ和Ⅲ的时间截点、统计方法、基线数据不等、缺乏肢体和全身运动功能评分、没有考虑手术方案(手术时间及方式)对神经功能的影响等等。国外学者将NASCISⅡ、Ⅲ期试验的结果再次转换成原始数据并给予分析，结果表明，无论NASCISⅡ期还是NASCISⅢ期试验，均不能证实MP治疗的有效性，指出MP不应该被当作急性脊髓损伤后的标准化治疗，损伤后24 h使用大剂量MP仍应当作为试验性治疗方法，而不建议使用MP 48 h的治疗方法。甚至有学者重复NASCISⅡ和Ⅲ试验，并不能得出相同结果。
二、太大剂量的甲强龙产生严重的副作用：心律失常，循环性虚脱、心脏停搏、伤口愈合不良、增加感染机会 、胃肠道出血、股骨头坏死等，如此大剂量的激素短期使用安全性受到质疑。
三、激素治疗是否真的有作用：在《Steroid Use in Adult Patients With Incomplete Spinal Cord Injuries》一文中，Barrett 教授认为没有决定性的证据支持甲强龙能从根本上改善患者的神经功能预后。因此，对不完全性急性脊髓损伤患者，使用大剂量甲强龙不应该被推荐。近日，发表在Neurology上的一项荟萃分析同样指出：在治疗的有效性方面，同未使用激素治疗的对照组相比，大剂量的甲强龙冲击治疗与患者运动能力的改善无关。
在这篇荟萃分析之后还有学者专门针对这篇文章做了评述，其总体观点也是认同其中的结论。
由于存在争议，MP治疗脊髓损伤成为一种选择性的治疗方案，而不是一种标准治疗方案。例如：2002年的《神经外科指南》和2007年的《脊髓学会临床指南》均将MP冲击治疗急性脊髓损伤作为可选择治疗方案，而并非标准治疗方案。2004年，第七版美国外科医师学院ATLS指南认为在处理急性脊髓损伤8h内的患者，MP可作为目前北美一种可接受的治疗的方案，而第八版中却指出急性脊髓损伤后常规应用MP治疗的证据不足。美国脊髓医学协会在2008年临床实践指南中指出急性脊髓损伤后应用MP治疗的证据尚不充分。2011年，“加拿大急救医师协会”和“美国急救医学学会”将MP治疗ASCI定义为一种选择性的治疗方案，而不是一种标准治疗方案。2013年美国神经外科协会/神经外科医师大会发布的急性颈椎和脊髓损伤治疗指南，不推荐把MP作为急性脊髓损伤的治疗方法，并指出以往Ⅲ类证据性研究得出不尽一致的结果，其治疗效果可能是选择偏倚或偶然性事件。2017年，AOSPINE建议8小时以内脊髓损伤使用24小时高剂量MP作为一种治疗选择，不建议给予48小时持续高剂量MP。
在临床实践中仍有大量神经外科及脊柱外科医师常规将MP应用于脊髓损伤的治疗中。德国的一项调查发现，55%的脊髓损伤治疗机构仍在使用MP，其中73%属于经常使用。尽管备受争议，我们确实看到一部分脊髓损伤患者经激素冲击治疗后得到明显改善。由于暂时没有治疗脊髓损伤的特效药，以及脊髓损伤预后很差，激素冲击这一争议将会持续存在。我们在期待更有效地治疗方法出现的同时，欢迎大家在评论区留言，发表对激素冲击治疗脊髓损伤的看法。
