JON-2021-Repetitive transcranial magnetic stimulation for post-stroke depression A randomised trial with neurophysiological insight
重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁：一项具有神经生理学洞察力的随机试验
摘要
目的：尽管脑卒中后抑郁发生率较高，但很少有试验研究重复经颅磁刺激(RTMS)的治疗效果。在这里，我们的目标是评估与之前的卒中试验相比，提供更高剂量的rTMS的临床益处。次要目的是记录不良反应，并调查功能连通性作为rTMS治疗临床反应的潜在机制的作用。
方法：11名慢性卒中幸存者参加双盲、假对照、随机试验，研究10次高频rTMS治疗抑郁症。在基线、治疗后和1个月的随访中进行临床评估。治疗结束时记录不良事件。静息脑电图记录在基线和治疗后进行，以评估功能连通性。
结果：两组间基线特征无明显差异(P均≥为0.42)。从基线到1个月的随访，活动rTMS组的贝克抑郁问卷得分下降(p=0.04)，而假手术组在治疗后或随访时没有变化(p≥0.17)。左侧额叶皮质和右侧顶叶皮质之间较强的θ频率功能连接与较低的基线抑郁相关(r=−0.71，p=0.0 5)。这种网络强度在活跃的rTM后增加，连接性的改变与bdi评分的改善相关(r=0.98p=0.001)。不良反应是短暂的和轻微的，两组之间没有统计学差异(p≥0.21)。
结论：主动rTMS可显著改善抑郁症，且耐受性良好。θ频率功能连接的机制作用似乎值得进一步研究。该试验于2019年9月23日在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心(ACTRN12619001303134)注册。
关键词：抑郁症·中风·重复经颅磁刺激·连通性·脑电图
缩写词：BDI Beck抑郁量表-II DLPFC背外侧前额叶皮层DWPLI去偏加权相位滞后指数fDi第一背侧骨间MEP运动诱发电位PHQ-9患者健康问卷-9偏最小二乘rTMS重复经颅磁刺激RMT重复经颅磁刺激SSEQ卒中自我效能问卷
介绍
中风是成人残疾的主要原因，约40%的中风幸存者随后经历了抑郁[16，38]。抑郁症可能表现为中风后遭受破坏性损害(反应性抑郁)，或由病变导致的额脑网络结构和/或功能异常所支撑[15，48]。中风后抑郁的患者康复差，住院时间延长，日常生活能力降低，自我效能降低，死亡率增加[16，33，37，45，48]。治疗中风后抑郁的疗法可以改善临床结果，提供更大的康复机会，或者减轻整个卫生系统的护理负担。
重复经颅磁刺激(RTMS)是一种非侵入性的技术，可以在人类皮质内诱导可塑性，并已显示出作为抑郁症治疗的前景。低频刺激(<1 Hz)降低皮质兴奋性，而高频(5-20 Hz)增加皮质兴奋性[8，31，35，36]。在治疗学上，几项研究已经调查了高频rTMS对左侧DLPFC的疗效[13，34]，或低频rTMS对右侧DLPFC的疗效，在抑郁症，但其他神经学完好的成年人中，结果令人振奋[24]。重要的是，与药物治疗相比，rTMS的耐受性很好，药物治疗有几种副作用和较差的治疗依从性已有报道[2，9，33，41，43]。RTMS对卒中后抑郁有一定的治疗价值。
然而，到目前为止，只有少数低治疗剂量的随机对照试验研究了rTMS对卒中后抑郁的疗效。两项试验都报告说，慢性中风幸存者接受10次左侧DLPFC高频(10 Hz)rTMS治疗可以改善抑郁症状[14，23]。值得注意的是，两个试验都采用了相似的rTMS协议，每次会话传送1000个脉冲[14，23]。增加脉冲数可以提供更大的治疗剂量，并可能加速rTMS反应的轨迹[11]。在抑郁症但神经功能正常的成年人中，每疗程提供3000次脉冲与严重不良事件的风险增加无关，并可能对抑郁症产生更有力的改善[32]。增加脉搏数可能能促进抑郁症患者rTMS的改善，值得在卒中患者中进行研究。然而，中风与癫痫风险增加相关[4]，因此增加剂量可能会增加严重不良事件的可能性。应仔细监测通过增加剂量来提高治疗反应的尝试。
此外，研究这种治疗的神经生理机制可能有助于进一步了解和优化rTMS治疗卒中后抑郁。功能连通性是一种值得研究的机制，因为有很好的证据表明，病变可以改变大脑活动，即使在对侧大脑半球也是如此[18，46，47]，而且连通性似乎影响神经调节。例如，无论是健康的成年人还是中风患者，在兴奋性大脑刺激后，受刺激的α和β波段网络的功能连通性越强，皮层兴奋性的增加越大[19，20]。了解功能性连通性是否以及如何通过rTMS改善卒中后抑郁症患者的抑郁状况值得研究。因此，本研究的目的是观察左侧DLPFC高频(10 Hz)rTMS对卒中后抑郁症患者的疗效，并与假对照组进行比较。具体地说，我们感兴趣的是，与之前的研究相比，我们有兴趣通过将脉冲数增加到每次3000次来提供更高剂量的rTMS，这与FDA批准的抑郁症治疗方案是一致的。次要目的是记录不良反应，并调查功能性连接在调节rTMS改善抑郁症方面的作用。与假治疗相比，rTMS可以在更大程度上改善那些接受积极治疗的患者的抑郁症状。此外，我们假设rTMS将是安全的，耐受性良好，抑郁症的改善将与增强的功能连接相关。
材料和方法
参与者
11例慢性卒中幸存者(男性9例，年龄62.5±11.1岁)参与本研究。所有参与者年龄>18岁，有抑郁症(患者健康问卷-9(PHQ-9)>5)，在中风后出现症状，在参与前或试验期间6个月内抗抑郁药物没有变化，没有TMS的禁忌症，如金属植入物、怀孕或癫痫史[39]，也没有开颅或开颅病史，因为已知颅骨缺损会影响脑电图(EEG)信号。考虑到易于通过电话采访进行治疗，PHQ-9被选为抑郁症的筛查工具。无法沟通和提供知情同意的参与者被排除在外。所有参与者都提供了书面知情同意，南澳大利亚大学人类研究伦理委员会提供了伦理批准(200697)。该试验在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心(ACTRN12619001303134)注册。
实验方案
本研究是一项双盲随机对照试验，参与者被随机分成两个平行的组(主动组或假组)。参与者和结果评估员都对分配视而不见。参与者被告知，有一个积极的和假的小组，他们将无法确定条件之间的区别。随机化由不参与数据收集、实验程序或分析的评估者执行。序列生成是由随机数生成器生成的。基线评估包括人口学、临床特征、抑郁(贝克抑郁量表-II(BDI)和PHQ-9)、自我效能(中风自我效能问卷(SSEQ))和神经生理学(EEG)。随后，参与者完成了每天10次的活动或假rTMS(周一至周五，为期2周)。在完成10次rTMS治疗和1个月的随访时，重复进行抑郁和自我效能的临床评估。在完成10次rTMS治疗后，重新评估神经生理学(EEG)。
介入
肌电图学
用表面肌电图(EMG)记录第一背侧骨间(FDI)的运动诱发电位(MEPs)，测定非损伤侧大脑半球的静息运动阈值(RMT)。最初，皮肤是通过酒精清洁和NuPrep糊剂轻微磨损来准备的。手腕上系了一条地带。信号以5 kHz采样(CED 1401；英国剑桥电子设计)，放大(×1000)(CED 1902；剑桥电子设计)和滤波(20-1000 Hz)。
重复经颅磁刺激
在第一次治疗过程中，通过施加0.2 Hz±10%的单次双相TMS脉冲来确定非皮损半球的RMT。通过将线圈放在无损伤的运动皮质手部表示上，线圈与头皮相切，手柄指向后方45°，以诱发横跨皮质的前后电流，从而识别热点。系统地移动线圈的位置，以确定在对侧和放松的外国直接投资中诱发MEP的最佳位置。RMT定义为在10次试验中至少有5次诱发峰间波幅大于50μV的MEP的最小刺激强度。
使用Magstim Super Rapid(Magstim，UK)实施焦点rTMS，其连接到有源的70 mm Figure-8风冷线圈(部件号3910-23-00)或相同但未产生电磁场的安慰剂线圈(部件号3950-23-00)。对于所有参与者，rTMS在110%RMT时应用于左侧DLPFC(10-20EEG系统的F3)。在每个治疗过程中，以10 Hz(4s开启和26s关闭；总持续时间37.5min)施加3000个脉冲，在2周的时间段内在一天中的相同时间完成总共10次rTMS治疗。
结果指标
临床评估
主要的临床结果衡量标准是BDI。二级临床评估为PHQ-9和SSEQ。BDI是评估抑郁症严重程度的有效和可靠的21个条目的量表[10]。总分在0-63之间，得分越高表明抑郁症状越严重，17.5%的降低被认为是最小的临床重要差异[3，7]。PHQ-9是测量抑郁症的有效和可靠的9项量表[25，26]。总分从0到27，分数越高表明抑郁症状越严重，降低5分被认为是临床上有意义的改善[28]。SSEQ是对个人成功完成一项任务的能力的信心或信念的13个项目的评估[21]。自我效能感被评估为抑郁症的改善可能会导致对功能表现和自我管理方面的更大信心。总分在0-130之间，得分越高，表明自我效能感越强。
脑电采集
在治疗阶段之前和之后，使用ASA-LAB脑电图系统(ANT，荷兰)采集3分钟的脑电图。参与者被安装了一个帽子，在标准的10-10个位置上有64个烧结的Ag-AgCl单极电极。在数据收集期间，参与者被要求在一个安静的房间里坐在一张舒适的椅子上，要求他们放松，同时睁开眼睛，保持凝视正前方的凝视点，避免说话或移动，也不参与任何认知或脑力任务。信号以2048 Hz采样、放大20x、滤波(高通、直流；低通553 Hz)并在线参考CPZ。阻抗保持在5kΩ以下，并将记录的数据存储在计算机上以供离线分析。
致盲的不良事件和效果
RTMS后的不良事件被记录为无、轻度、中度或重度(参见工具的补充资料)[6]。为了确定致盲的有效性，参与者被问及是否相信他们接受了积极的rTMS治疗(是/否)以及他们对这种反应的信心(范围：0，完全不自信-10，完全自信)。
磁共振成像采集与处理
对于一组参与者(n=9)，磁共振成像(MRI)数据是可用的，包括使用西门子3T Magnetom Skyra扫描仪(西门子，德国)和64通道磁头线圈执行的T1和T2加权序列。扫描方案为：T1WI图像MPRAGE(体素1 mm×1 mm×1 mm，重复时间=2300ms，回波时间=2.98ms，翻转角=9°)，T2加权液体衰减反转恢复(体素1 mm×0.5 mm×0.5 mm，重复时间=5000ms，回声时间=393ms)。图像处理在FSL(FMRIB Software Library，Oxford，UK)中进行。T1加权图像与T2加权图像线性配准，用于病变识别。病变面罩由经验丰富的调查员手动追踪，对分组分配和病变体积的确定视而不见。
脑电信号的预处理与分析
将EEG数据输出到Matlab9.2.0(MathWorks，Inc.，Natick，MA)进行预处理和分析。数据经过1-80 Hz(二阶巴特沃斯)滤波和48-52 Hz带阻滤波。明显不好的通道被移除，数据被分割成180个1秒的时段。使用EEGLAB快速ICA功能的独立成分分析确定了需要移除的非生理性人工成分(例如，眨眼和头皮肌肉活动)。去除伪影后，对缺失的通道进行内插。
计算去偏加权相位滞后指数(DwPLI)作为功能连通性的度量(MATLAB的FieldTrip工具箱)。DwPLI是对相位一致性的保守估计，它针对零相位滞后关系[44]、体积传导的限制效应和公共参考问题进行加权。值的范围从0(由于有限的采样而偶然出现负值)到1(最大相位耦合)。测定了δ(1-3 Hz)、θ(4-7 Hz)、α(8-13 Hz)、低β(14-20 Hz)、高β(21-30 Hz)和伽马(31-45 Hz)频谱频率的dwPLI。
为了确定基线脑电功能连接性是否与rTMS的反应相关，使用MATLAB的N-way Toolbox进行偏最小二乘(PLS)回归分析。PLS确定种子电极(F3，rTMS靶)和所有其他电极之间的连接性模型，这些电极最大限度地考虑了主要(BDI)或次要结果测量(PHQ-9或SSEQ)的基线临床评分。与以前的研究类似，第一个分量被用来生成所有PLS模型，相对于最大相关系数[19，30]，保守阈值为0.7。数据以均值为中心，并提交给直接正交信号校正，以提高效率。采用留一法和预测分析对PLS模型进行交叉验证。对于具有最大影响大小的PLS模型，识别被定义为3个或更多相邻电极的电极簇，然后确定簇的平均dwPLI值，并将其与因变量进行关联。
统计分析
使用SPSS软件(IBM Corp.，V24，Armonk，NY，USA)进行统计分析，显著性水平设置为p<0.05。检查了数据的正态性，并在需要时应用了非参数统计。用独立t检验或Fisher‘s精确检验比较活动组和假组的人口学特征和临床特征。用Mann-Whitney U检验比较各组之间的病变体积。用费舍尔精确检验对各组的不良事件进行比较。对rTMS后初次(BDI)和继发性(PHQ-9，SSEQ)结果的临床反应采用独立的2组(活动组、假组)×3次(基线、TMS后、随访)线性混合模型进行分析，这些线性混合模型调整了卒中开始时间和病变体积。主效应或交互作用采用Bonferroni校正t检验进行评估。通过将dwPLI与初级(BDI)和次级(PHQ-9，SSEQ)结果的基线临床测量相关联，进一步研究PLS分析以识别EEG连通性模型。对于dwPLI和基线临床测量之间的显著相关性，通过比较rTMS引起的dwPLI的变化(归一化到基线)在活动组和假手术组之间(独立t检验)，并将dwPLI的变化与临床测量的变化(基线到TMS后)相关联，进一步调查了数据。最后，病变体积与一次(BDI)和二次(PHQ-9，SSEQ)结果的基线和改变评分相关。在适当的情况下，库克的距离确定了相关分析中有影响力的数据点。阈值4/n被用来将观察结果归类为统计异常值[5]。
结果
受试者特征、数据缺失和不良事件
6名参与者被随机分为活动组和5名假rTMS组。人口学和基线特征如表1所示，有磁共振数据的受试者(n=9)的个体磁共振扫描如图1所示。在年龄、性别、卒中开始时间、病变特征、平均动脉压或基线体重指数、PHQ-9和SSEQ(均p≥0.42)方面没有组间差异。所有参与者都完成了所有10次rTMS疗程以及所有临床和神经生理学评估。补充材料中提供了个体参与者的人口统计、临床特征和MRI结果的详细摘要。
一名随机分到Sham组的参与者经历了强烈的牙痛，这种疼痛似乎与Sham rTMS的交付有关，但可能受到其他缓解情况的支持。这在另一份报告中有详细介绍[17]。参与这项研究的时间推迟了3个月，在重新登记后，这名参与者经历了非常轻微的、但可以忍受的不适，并完成了所有的实验程序。治疗结束时，4名参与者(n=2名Active，n=2名Sham)报告轻度头痛；2名来自活动状态的参与者报告轻度颈部疼痛，2名来自Sham状态的参与者报告中度颈部疼痛；2名参与者(n=1名Active，n=1 Sham)报告轻度睡眠障碍；5名参与者(n=4名Active，n=1 Sham)报告在治疗结束时出现轻微的情绪变化(记录为情绪改善)。没有注意到其他不良反应，两组之间报告的不良事件也没有统计学差异(均p≥为0.21)。
参与者盲法是有效的。Sham rTMS组的所有参与者都认为他们接受了积极的治疗，信心中等(平均5.6±2.9，范围2-10)。有趣的是，在活动组中，只有50%的参与者认为他们接受了积极的治疗(高置信水平；平均8.7±2.9，范围7-10)，而其余的参与者认为他们接受了假治疗(中等置信水平；平均5.3±2.3，范围4-8)。
治疗反应
从基线到随访，接受主动rTMS治疗的参与者抑郁评分降低，主要临床结局(BDI)测量(图2)。组间无主效应(F(1，7)=1.82，β=−0.75，p=0.2 2)，但存在时间主效应(F(2，14)=8.2 8，β=−4.6 0，p=0.004)和X组时间交互作用(F(2，14)=4.5 5，β=−11.55，p=0.0 5)。事后分析发现，活动rTMS组的BDI评分从基线到rTMS后降低，但在多次比较校正后变得不显著(t(5)=2.71，p=0.08，Bonferroni校正)。活动组BDI从基线到随访均有显著下降(t(5)=3.42，p=0.04，Bonferroni校正后)。对于Sham，基础BDI与rTMS后BDI(t(4)=2.30，p=0.17，Bonferroni校正)或随访BDI(t(4)=1.55，p=0.39，Bonferroni校正)均无统计学差异。
在次要临床结果指标方面，PHQ-9存在主要的时间效应(F(2，14)=7.56，β=−6.20，p=0.04)，后组分析发现PHQ-9评分从基线到治疗后逐渐降低(t(10)=3.95，p=0.006，Bonferroni校正)，以及随访(t(10)=3.8，p=0.006，Bonferroni校正)。然而，组(F(1，7)=2.7，β=−=0.80，p=0.14)和X组时间交互作用(F(2，14)=0.72，β=−3.80，p=0.50；图2)没有影响。这些发现表明，PHQ-9得分从基线到rTMS后和随访均有改善；然而，两组之间没有差异。SSEQ主要受时间影响(F(2，14)=16.85，β=19.4，p=0.0 2)，组后分析发现，SSEQ得分从治疗前到治疗后逐渐升高(t(10)=−3.2 5，p=0.0 2，Bonferroni校正)，随访(t(10)=−3.36，p=0.0 1，Bonferroni校正)。但组(F(1，7)=1.12，β=4.40，p=0.33)和X组时间交互作用(F(2，14)=2.11，β=13.30，p=0.16；图2)均无影响。这些发现表明，SSEQ得分从基线到rTMS后和随访都有所改善；然而，两组之间没有差异。
脑电图与基线临床结局
对于基线的主要临床结果(BDI)，θ频率PLS模型确定了大致覆盖在右侧顶叶皮质的电极簇(拟合R2=0.46，交叉验证R2=0.41；图3)。此模型的θ带较大的DWPLI与较低的BDI值相关(r=Bonferroni 0.71Bonferroni校正p=0.05，图3)(r=−0.71，Bonferroni校正p=0.05，图3)。Bonferroni校正p>0.20)。德尔塔频率和高β频率的PLS模型没有发现任何电极团。Bonferroni校正p>0.20)。德尔塔频率和高β频率的PLS模型没有发现任何电极团。
对于基线二级临床结果(PHQ-9)，低β频率PLS模型确定了大致覆盖左侧顶叶皮质的电极簇(拟合R2=0.38，交叉验证R2=0.27；图3)。此模型的低βdwPLI越大，PHQ-9得分越高(r=0.74，Bonferroni校正p=0.03，图3)。阿尔法和伽马频率的PLS模型的电极簇也被识别出来，但与基线PHQ-9评分没有显著相关性(所有Bonferroni校正p>0.45)。针对δ、θ和高β频率的PLS模型没有发现任何电极团。
对于基线二次临床结果(SSEQ)，在δ、θ、高β和伽马频率的PLS模型中识别了电极簇，但当与基线SSEQ评分相关时没有达到显著性(所有Bonferroni校正p>0.35)。阿尔法和低贝塔频率的PLS模型没有发现任何电极团。
补充资料中提供了每种频率和临床测量的所有偏最小二乘分析的详细摘要。
rTMS诱导的神经生理学改变
对于F3和接近右侧顶叶皮质的簇之间的θ连接，有一个不显著的趋势，表明活动组的dwPLI比Sham组增加更多(t(9)=1.6，p=0.08)。然而，在F3和大约覆盖在左侧顶丛之上的簇之间，低βdwPLI的变化在不同组之间没有显著差异(t(9)=0.24，p=0.41；图4)，但F3和近似覆盖左侧顶簇的簇之间的变化没有显著差异(t(9)=0.24，p=0.41；图4)。
对于活动组，从F3到近似覆盖右侧顶叶皮质的电极簇的θ频带DWPLI的变化与治疗后BDI值的变化之间存在相关性(r=0.98p=0.001；图4)。库克距离发现，没有任何数据点对相关性有显著影响，即使是在移除右上角数据点后重新分析数据的保守方法也表明，这种相关性仍然很强(r=0.86，p=0.06)。这些发现表明，治疗后theta dwPLI的增加与BDI测量的抑郁症的改善有关。对于Sham组，theta频段dwPLI的改变与BDI之间的相关性不显著(p=0.29)。同样，对于两组，PHQ-9PLS模型的低βdwPLI的变化和PHQ-9得分的变化均不显著(均p>0.48)。
病灶体积和临床结果
病灶体积与基线临床测量(均p>0.28)或临床结果的改善(均p>0.16)无关。
讨论
这项初步调查表明，与假治疗相比，在患有中度中风后抑郁的慢性中风幸存者中，左侧DLPFC高频rTMS在更大程度上减轻了那些接受积极治疗的人的抑郁症状。这一发现对于初级临床结果评估(BDI)是显而易见的。治疗后次要临床结果(PHQ-9和SSEQ)均降低，但组间无差异。F3和覆盖在右侧顶叶皮质上的电极簇之间较强的θ频率、静息状态、功能连接与基线时较低的BDI评分相关。对于积极治疗组的患者，rTMS似乎增加了这种theta连接模式，连接增加的幅度与治疗后BDI评分的改善密切相关。最后，这项研究中使用的rTMS方案似乎是安全的，只有轻微和暂时的副作用，这在rTMS文献中是常见的[29]。综上所述，这些发现表明rTMS是治疗中风后抑郁的一种有前途的疗法。RTMS后卒中后抑郁的临床改善可能与近似的左侧DLPFC和右侧顶叶皮质网络之间的θ带连接有关。
以前的研究已经提供了很好的证据表明，左侧DLPFC高频rTMS是一种有效的治疗抑郁症的方法，但对中风后抑郁症的治疗工作还很少。在这里，在一个小样本中，我们证明了rTMS在抑郁症状方面产生了统计上显著的和临床上有意义的改善。对于主要临床结果测量(BDI)，治疗后(14分)和随访时(11.8分)的改善幅度超过了17.5%的最小临床重要差异，相当于本研究中的4分[7]。同样，对于二级临床结果测量(PHQ-9)，治疗后8.5分的改善和随访时6.7分的改善超过了最小的临床重要差异(5分)，尽管这与Sham相比在统计学上并不显著[28]。因此，我们的发现支持了为数不多的研究rTMS治疗卒中后抑郁的现有试验，这些试验报告了BDI和汉密尔顿抑郁评定量表的显著改善[14，23]。值得注意的是，与之前的中风研究相比，这项研究确实安全地提供了更大剂量的rTMS(3000次/次，1000次/次)。这可能是导致本研究中BDI比以前工作(7.3分提高)有更大改善(14分)的一个因素[14]。进一步扩展以前的文献，这项研究还调查了rTMS对自我效能的影响，作为次要的临床结果。虽然在积极治疗和假治疗之间没有观察到群体水平的差异，但值得注意的是，自我效能(一种内部控制感的衡量标准)在不同的评估时间点上都有所改善，而不考虑小组的分配。对于两组表现出更高自我效能感的两组来说，一种解释可能是，参与试验让他们对自己参与社会的能力有了更大的信心。虽然在这项研究中没有直接评估，但参与方面，如离家参加治疗会议，交通工具和社会互动可能有助于更高的自我效能感。鉴于自我效能在中风康复中的重要性[22]，我们建议未来的研究继续调查rTMS对中风患者执行功能性任务和自我管理方面的信心的影响。
一项新的发现是，左侧DLPFC附近的电极和右侧顶叶皮质附近的一簇电极之间的θ频率功能连接增强似乎支持了rTMS后BDI的改善。先前对抑郁症患者的研究表明，rTMS的治疗效果可能依赖于与DLPFC的功能连接[1，12，27]。特别是，有一些迹象表明，在抑郁症患者中，额顶中央执行网络内的连通性异常减弱，而前额-顶叶默认模式网络的连通性异常增加[27]。研究发现，高频DLPFC rTMS可以使默认模式的网络连接正常化，但不会改变额顶叶中央执行网络连接[27]。虽然脑电图记录的空间分辨率限制了对产生记录信号的解剖脑区域的解释，但我们的发现可能为默认模式和中央执行网络在rTMS治疗中风后抑郁中的作用提供了一些支持。Theta连接被认为反映了由这些网络支撑的认知过程，这进一步支持了我们的发现，即theta大脑半球间的额顶连接是中风后抑郁症对rTMS反应的重要机制[40]。尽管还需要进一步研究，θ静息状态功能连接可能是rTMS改善卒中后抑郁临床结果的神经生理机制。
沿着类似的路线，我们观察到F3和接近左侧顶叶皮质的一簇电极之间的低β连接性降低与基线时PHQ-9的抑郁水平较低有关。然而，我们的发现并不支持左额顶叶网络的连通性与rTMS改善抑郁症之间的关系。这是因为rTMS似乎没有改变低β连接性，也没有证据表明连接性的改变与临床改善有关。低β连接似乎不太可能与抑郁和对rTMS的反应有关。
这项研究有几个局限性。首先，样本量很小，限制了我们最终证明rTMS是治疗中风后抑郁的有效和可推广的治疗方法的能力。然而，值得注意的是，这项设计良好、登记在案的双盲随机对照试验增加了支持左侧DLPFC高频rTMS治疗中风后抑郁的有效性的现有证据。其次，我们注意到，平均而言，参与者的抑郁程度处于中等水平。因此，目前还不清楚抑郁症的类似改善是否会明显地出现在那些症状更严重的人身上。第三，我们没有中风严重程度的衡量标准。虽然MRI数据是可用的，而且有一些迹象表明病变体积和卒中严重程度之间存在很强的相关性(美国国立卫生研究院卒中分级；NIHSS)[42]，但我们建议未来的研究应该评估NIHSS，以进一步了解抑郁症和rTMS治疗之间的关系。第四，EEG的空间分辨率较低，神经信号会受到体积传导的影响，因此很难直接推断神经发生器。为了减轻这一限制，我们采取了以下措施：(1)使用保守的功能连接性测量方法，该方法与0度或180度的相位差存在偏差；以及(2)谨慎参考我们的研究结果，参考近似皮质区域的电极簇，因为我们不知道记录的EEG信号是在哪里产生的。最后，我们承认这项研究中并非所有参与者都能获得成像数据。虽然不需要解决我们的研究问题，但这确实在一定程度上限制了为所有研究参与者准确描述病变特征和确定病变度量是否与临床测量相关的能力。
总而言之，中风后抑郁是中风的严重后果，需要新的治疗方案。这项初步研究调查了左侧DLPFC的rTMS，发现与Sham相比，那些接受积极治疗的人在抑郁方面有更大的改善。与以前的卒中研究相比，增加rTMS的剂量似乎可以提高临床益处，而且耐受性很好，只有轻微和暂时的副作用。因此，我们的研究结果支持使用rTMS治疗中风后抑郁的可能性。θ频率功能连接的机制作用似乎值得进一步研究。
