PAD是医疗什么项目陶剑虹教授 ｜ PAD在泛血管管理中的重要性

泛血管疾病是以血管病变（其中95％为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病，可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病，也可表现为2个或以上血管床疾病的组合，即多血管疾病^[1]。当前我国由于不健康生活方式危险因素与患有高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖的绝对人数不断攀升，泛血管疾病的患病率和疾病负担不断升高。泛血管疾病已经成为导致我国居民死亡的首位原因^[2]。外周动脉疾病（Peripheral Artery Disease, PAD）作为泛血管疾病的重要组成部分，不仅是下肢缺血的直接病因，更是全身动脉粥样硬化的标志，与冠心病、脑血管疾病高度共病，其管理在泛血管整体策略中占据核心地位。

本文从流行病学、风险因素、评估诊断及综合管理等方面探讨PAD在泛血管管理中的关键作用，并分析GLP-1RA，如司美格鲁肽，在PAD管理中的临床价值。

陶剑虹 教授

四川省人民医院心内科主任

主任医师、硕士生导师

中国生物工程学会心电生理与起博分会委员

中国医师协会心血管内科医师分会委员

中国老年医学会心血管分会副会长

四川省心电生理与起博专委会副主任委员

四川省医师协会心内科医师分会副会长

四川省康复医学会心血管康复专委会主任委员

PAD因其高发病率及与不良结局（功能状态及行动能力受损，远期导致截肢和死亡）的关联，已成为日益严重的全球公共卫生问题^[3]。根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》报道，≥35岁自然人群中下肢动脉疾病发生率为6.6%，推算我国下肢动脉疾病患者高达4,530万 ^[2]。PAD在冠心病患者中的患病率介于22% ~ 42%之间^[4,5]。2型糖尿病（T2D）是PAD的主要危险因素之一，China DIA-LEAD研究显示，我国50岁以上的2型糖尿病患者中，下肢PAD患病率为21.2%^[6]。PAD患者的心血管死亡风险是非PAD患者的3倍，且疾病严重程度与心肌梗死或脑卒中死亡风险呈正相关^[7,8]。约45%下肢PAD患者的主要死亡原因是心血管事件^[9]，下肢PAD确诊1年后心血管事件发生率约21.1%^[10]。因此PAD以及泛血管要综合防治，强调多学科合作，最终避免心血管事件的发生。

泛血管疾病存在共同的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和肥胖等^[11]。其中，糖尿病和烟草暴露分别使PAD风险增加了2 – 4倍。男性和女性患PAD的风险相似，但存在一些性别差异风险因素，如妊娠期高血压/糖尿病和更年期。

图1.与外周动脉和主动脉疾病(PAAD)相关的主要危险因素^[12]

PAD广义上定义为除心脑血管以外的动脉疾病，包括颈动脉、四肢动脉、内脏动脉等疾病；而狭义上定义为临床上最常见的下肢动脉疾病，即下肢动脉粥样硬化闭塞症（ASO）^[13]。下肢PAD按临床表现常分为：

1). 无症状PAD，即患者无自觉症状；2). 症状性PAD，患者出现运动后或行走过程中出现下肢疼痛性间歇性跛行；3). 慢性严重肢体缺血，患者在静息状态下即出现肢体疼痛，严重者可发生浅表皮肤溃疡甚至肢体坏死。

目前下肢PAD并没有统一的分类/分级系统，日常实践中经常使用的下肢PAD分类/分级系统主要有Fontaine和Rutherford两种^[14]，如下表所示：

表1.Fontaine和修订的Rutherford下肢PAD分类^[14]

由于许多PAD患者没有典型的间歇性跛行症状，或是有非典型的肢体症状或根本没有明显的肢体症状^[15]，容易被心内科医生所忽视。因此建议心内科医生对于有PAD高危因素，尤其是对已合并其他部位动脉粥样硬化病变的患者，应着重关注其病史及PAD筛查。根据PAD相关指南推荐诊断路径如下：

第一，应评估患者危险因素，如高龄、糖尿病、吸烟、高血脂以及其他部位是否存在动脉粥样硬化（如颈动脉、冠状动脉、肾动脉等）^[16]。

第二，通过病史和体格检查确定是否存在下肢PAD的可能，如足背动脉搏动减弱或消失，股动脉、颈动脉等外周动脉杂音，运动后跛行史和静息缺血性疼痛史^[16]。

第三，建议将踝肱指数（ABI）测量作为PAD筛查和诊断的一线无创测试（2024 ESC外周血管及主动脉疾病管理指南）^[12]，并可作为心血管死亡率和全因死亡率的替代标志物。通常ABI ≤0.90作为PAD诊断标准。如糖尿病合并慢性下肢严重缺血或ABI >1.40的情况下，建议使用其他方法，例如趾压（TP）、趾肱指数（TBI）或多普勒波形分析。彩色多普勒超声（DUS）是确认PAD病变的首选影像学方法^[12]。

图2.PAD的诊断流程^[12]

同时建议对所有PAD患者进行全面的临床、血管和心血管危险因素评估并诊断^[12]。

图3.PAD的血流动力学评估^[12]

PAD需要综合管理，同时包括风险评估，生活干预，药物治疗以及手术治疗等多个维度。

图4.PAD患者的最佳药物治疗^[12]

建议所有PAD患者进行生活方式干预，保持BMI在20-25 kg/m²。保持健康的生活方式（戒烟、合理饮食和规律运动等），并进行低强度至中等强度有氧活动，以降低心血管疾病风险和改善PAD^[12]。

药物治疗方面，建议所有PAD患者进行最佳药物治疗：

1. 血脂管理：建议PAD患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标为<1.4 mmol/L（55 mg/dL）；

2. 抗血栓治疗：对于有症状的PAD患者，建议使用抗血小板治疗以减少主要心血管不良事件（MACE）风险；对于有高缺血风险，无高出血风险的PAD患者，应考虑包括利伐沙班在内的抗凝治疗；

3. 血压管理：对于合并高血压患者，建议收缩压控制目标为120-129 mmHg，并选择包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在内的合适降压药物；

4. 血糖管理：对于PAD合并T2D患者，建议严格控制血糖（HbA1c <53 mmol/mol [7%]），优先使用经证实的心血管益处的降糖药，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）^[12]。

对于有症状的PAD患者，在最佳药物治疗和运动疗法3个月后，建议进行PAD相关QoL评估。若治疗效果不佳，则建议根据病变的解剖位置、病变形态和患者的总体状况血管重建^[12]。

近几年包括司美格鲁肽在内的GLP-1 RA在T2D及泛血管疾病管理中展现出多维度获益。SUSTAIN-6研究证实司美格鲁肽1.0 mg可显著降低2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危因素患者MACE风险26%（HR 0.74，95%CI 0.58-0.95，P=0.02）^[17]。LEADER研究事后分析表明，利拉鲁肽可以显著降低2型糖尿病合并心血管高风险因素患者截肢风险35%（HR 0.65，95%CI 0.45-0.95，P=0.028）^[18]。2024年ESC指南已推荐GLP-1 RA用于PAD患者糖尿病管理，但其对该人群功能结局的影响尚无定论。 

STRIDE研究在2025年ACC年会即将发布，作为司美格鲁肽首个对T2D合并症状性PAD患者功能结局的临床试验，其研究结果将对PAD管理策略的优化具有重要意义。

图5.STRIDE研究设计^[19]

STRIDE研究是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3b期临床试验，旨在评估司美格鲁肽注射液1.0 mg在改善T2D合并症状性PAD患者运动功能方面的疗效与安全性。研究共纳入792例确诊2型糖尿病合并PAD（Fontaine IIa期）患者，实验组为司美格鲁肽1.0 mg每周皮下注射联合标准治疗持续52周。主要终点是比较安慰剂与司美格鲁肽1.0 mg每周一次皮下注射在第52周时最大步行距离与基线步行距离之比的变化^[19]。

前期顶线结果表明，与安慰剂相比，在T2D合并症状性PAD患者中司美格鲁肽1.0 mg治疗52周显著改善患者的最大步行距离（MWD）达13%（恒定速度3.2 km/h，恒定坡度12%），平均MWD增加40米，具有统计学差异和优效性。其中，司美格鲁肽1.0 mg组患者的MWD增加21%（基线中位值为185米），而安慰剂组仅增加8%（基线中位值为186米）。此外，司美格鲁肽1.0 mg的安全性和耐受性良好^[20]。

STRIDE研究顶线结果支持在标准治疗基础上使用司美格鲁肽注射液1.0 mg可为T2D伴症状性PAD患者带来功能获益，且表现出良好的安全性和耐受性。该研究结果为GLP-1RA在PAD乃至泛血管疾病领域更广泛的临床应用提供了重要参考价值。期待随着STRIDE研究结果的全面公布，进一步推动GLP-1RA在T2D合并PAD或心血管高危患者中的早期及广泛应用，为患者带来更多心血管与泛血管获益。

参考文献: