1、PICC导管相关性血栓形成及处理-PICC 上肢静脉解剖及相关性血栓形成 血栓形成的条件和过程 PICC管置管患者血栓形成的原因 深静脉血栓deep venous thrombosisDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症多发生于下肢血栓脱落可引起肺栓塞pulmonary embolismPE合称为静脉血栓栓塞症venous thromboembolismVTE 下肢深静脉血栓的病因 1846年 Virchow三大要素100多年来一致认可 血流郁滞 血管内皮损伤 高凝状态 Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Path
2、ol Anat 1856 10 225-8 导管的位置尖端位置导管的大小硬度 血流缓慢 卧床不起脱水血管收缩 患者状态 凝血异常 疾病状态 静脉内膜损伤 药物的刺激性 血栓形成的影响因素 PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现 手臂肩膀颈面部肿胀疼痛手臂颈部静脉扩张皮肤颜色改变肢端麻木呼吸困难或心动过速 左侧置管 血栓形成后的处理 通知医生 血管B超 抗凝治疗 拨管或不拔医嘱 抬高患肢 DVT诊断的金标准 经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像 并发症 注射部位周围组织造影剂泄漏 注射造影剂时腿部疼痛有时病人会对造影剂过敏 静脉顺行造影 DVT的无创伤检查 Duplex Scan检查的准
3、确性 与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断DVT的准确性90 一般治疗抬高患肢休息 拔管问题 药物选择肝素尿激酶巴曲酶辅助药物 华法林的使用 肺栓塞的预防 血栓的预防 无菌操作 动作轻柔避免反复穿刺 正确封管 肢体保暖 适当活动避免肢体过度体位 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 及时发现 症状以利早期治疗 血栓的转归及后遗症的处理 转归 滋长和繁衍 血栓溶解 几天 激发炎症反应 一周 机化再通 数周后 肝素 作用快时间短随时调节剂量通过抗凝血酶而增强对Xa镶嵌凝血酶的抑制 静推 静滴 微泵 静推 7-10天 用前测生理值 6小时 24小时 23天测APTT 注意个体化 抗凝治疗 低分子
4、肝素 对血小板功能和黏附性影响比肝素小出血并发症少不需要检测 主要用于预防和术后持续抗凝 祛聚药 预防 不单独用于治疗 可辅助使用以增强抗凝效果 溶栓治疗 促进纤维蛋白活力 使纤维蛋白溶酶原转变为活性纤维蛋白溶酶 引起血栓内部崩解和表面溶解 链激酶重组链激酶尿激酶重组组织纤溶酶原激活剂rt-PA 谢谢 导管相关性血栓的形成 机理及处理 静脉解剖 外膜1 解剖 最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管提供静脉自身营养 静脉解剖 外膜2 IV 相关因素 穿透这一层时有突破感POP – 对静脉的损伤 静脉解剖 外膜3 IV 成功因素 脆性大失去弹性老龄的静脉会影响穿刺成功率外膜硬化时
5、表现为穿刺时静脉滚动穿刺困难 止血带的应用 不可扎得过紧并及早松开止血带 也可用血压袖带作止血带 弹性充盈良好的静脉可不用止血带 解剖 静脉的中层 较厚是静脉的主要组成部分 静脉解剖 中膜1 静脉解剖 中膜2 IV相关因素 致密的组织弹性纤维平滑肌神经 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛 静脉解剖 中膜3 IV成功的因素 外界温度的变化激动物理刺激如输注冷液体会导致痉挛 热敷舒张血流流速 止血带结扎过长过度膨胀挛缩 扎止血带进间应 2分钟 61 静脉解剖 中膜4 IV成功的因素 穿过这一层就能看到回血 可能出现送管困难 见回血后压低穿刺角度再进针02cm 61 静脉解剖 中膜
6、5 IV相关因素 61 静脉解剖 内膜1 解剖 最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素抗凝作用 61 静脉解剖 内膜2 解剖 在光滑内膜的下层是粗糙的表面允许血小板聚集 形成静脉瓣 61 静脉解剖 静脉瓣 由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构 成对出现表现是静脉走行处的一个隆起也可发生在静脉分岔处 头颈部静脉没有静脉瓣 61 不同部位血管的回血流量 手背及前臂静脉 1 – 95 ml分 肘部及上臂静脉 100 – 300ml分 锁骨下静脉1 – 15 L分 上腔静脉2 – 25 L分 61 输液治疗的静脉 外周静脉 上肢静脉 下肢静脉 头皮静脉 中
7、心静脉 锁骨下静脉 颈静脉 61 输液治疗的静脉 头皮静脉 多用于小儿 下肢静脉 成人应避免下肢静脉穿刺有增加静脉炎和栓塞的危险 61 输液治疗的静脉 上肢静脉 指端静脉 手背静脉 前臂头静脉 贵要静脉 肘正中静脉 前臂正中静脉 61 血管的选择-指端静脉 在其它静脉无法穿刺的情况下可选用此部位静脉仅适用于短期治疗 由于此部位静脉容易渗漏故仅可输入等渗性无刺激性药液 导管应被恰当支撑和固定指托手托 如果手背静脉近期被穿刺过应放弃使用指端静脉 建议使用规格24G 61 血管的选择手背静脉 可作为首选静脉进行穿刺 应考虑穿刺点的位置和导管长度使导管尖端尽量避开腕关节 导管尖端如果接近腕关节应使用托
8、手板由于血管较细及腕部的活动易引起渗漏及静脉炎 年纪较大的病人因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定 建议使用规格22-24G 61 血管的选择前臂头静脉 此部位为最佳静脉输液通路 此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液 输液速度快 前臂骨骼如同天然夹板 穿刺时静脉易滚动 建议使用规格18-24G 22 血管的选择贵要静脉 多用于静脉取血 用于置入PICC 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难 只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格18-24G 22 血管的选择肘正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液 多用于静脉取血 用于置入PICC 手臂的移动易导致液体渗出而在渗
