PCS是什么手术CX 2024 辩论｜探讨胸腹主动脉内修复术中预防性脑脊液引流的必要性-上海聚慕医疗器械有限公司

胸腹主动脉腔内修复（TEVAR）是治疗胸腹主动脉瘤（TAAA）的关键手段，然而伴随的脊髓缺血（SCI）风险一直是手术的主要关注点。

英国当地时间2024年4月24日，在Charing Cross International Symposium（CX 2024）上，来自St.Franziskus Hospital Munster的Martin Austermann教授和来自Ludwig Maximilians University Hospital的Nikolaos Tsilimparis教授围绕“在TEVAR中使用预防性脑脊液引流（pCSFD）的必要性”这一辩论专题展开了深入的讨论。

Clinic門诊腔内血管

正方观点：预防性脑脊液引流并无必要性

SCI是TEVAR后可能出现的一种并发症，通常在手术后几小时内发生。尽管pCSFD被提出作为一种可能降低SCI风险的方法，但最新的研究结果并不支持这一做法。Martin Austermann教授在演讲中综合了多方面的研究结果，主张pCSFD并非TEVAR中的常规需求。

pCSFD在腔内TAAA修复中的合理性探讨

在讨论pCSFD在腔内TAAA修复手术中的合理性时，我们关注的是这种预防措施的有效性、必要性以及与之相关的并发症风险。现有证据表明，在腔内TAAA修复手术中，pCSFD并不是降低SCI风险的必要措施，并且与之相关的并发症风险需要被认真考虑。同时，抢救治疗在SCI管理中显示出了良好的效果。因此，对于pCSFD的使用，应当基于具体患者情况和手术风险进行个体化决策。

1、pCSFD的有效性与风险：

（1）一项系统性综述和荟萃分析表明，pCSFD并没有显著降低SCI的发生率，并且在所研究的患者群体中，与10%的并发症风险相关。

（2）一项单中心回顾性研究也发现，pCSFD并未导致SCI发生率变化。

（3）另一项研究指出，CSFD相关的死亡率为1.4%，发病率为25.6%，主要并发症发生率为6.1%，这突显了与CSFD相关的显著风险。

2、无pCSFD下的腔内修复与抢救治疗：一项多中心研究评估了不使用pCSFD的Ⅰ～Ⅲ型TAAA患者的腔内修复结果。该研究涉及541名患者，显示出较低的30天死亡率（3%）和SCI发生率（8%）。抢救治疗，包括高血压治疗和治疗性脑脊液引流（tCSFD），在73%的患者中改善了症状。研究还发现了SCI的风险因素，包括覆盖的主动脉长度、受损的侧支循环网络和围手术期低血压。

Martin
Austermann教授所在的St. Franziskus Hospital Munster单中心经验

在St.Franziskus
Hospital Munster，Martin Austermann教授及其团队分析了在2010年至2022年期间对TAAA患者进行了分支/开窗腔内修复（BEVAR/FEVAR）手术，并收集了术后SCI和30天死亡率的数据。以下是他们的发现和结论^[1，2]：

（1）pCSFD的使用：在2010至2015年间，有50%的手术使用了pCSFD。从2015年开始，仅在需求出现时才进行CSFD，而SCI的发生率并未上升（图1）。pCSFD未能降低SCI的发生率，并且与6%的并发症相关。

（2）SCI的风险因素：2015年的研究发现，胸主动脉覆盖的百分比是SCI的显著风险因素。循环不稳定，包括输血需求和使用儿茶酚胺类药物，也是SCI的风险因素。

（3）避免SCI的标准化管理：通过分阶段手术、早期髂动脉再灌注、医疗团队间的良好沟通以及维持标准化的生理参数（血红蛋白水平＞10 g/dl，平均动脉压＞80 mm Hg），仅使用tCSFD，SCI的发生率从2010至2014年间的16.2%显著降低至2015至2022年间的5.7%，截瘫发生率也从8%降至2.6%。

图1. 2010～2020年St. Franziskus Hospital Munster单中心TAAA经验

小　结

在TAAA的腔内修复手术中，pCSFD并不是必要的，因为它在预防SCI方面的效果并不显著。tCSFD结合抢救治疗已被证明是有效的。在TAAA腔内修复手术中，采取特定的管理策略和治疗方法，可以在不使用pCSFD的情况下，有效降低SCI的风险。实施分阶段手术、早期恢复髂动脉灌注和标准化围手术期管理策略，可以有效地将SCI风险降至3%以下。

反方观点：pCSFD在特定高风险患者群体中仍具有必要性

TAAA的腔内修复手术是一种高风险手术，可能导致SCI，这与手术过程中对脊髓血流的干扰有关。Nikolaos Tsilimparis教授在处理TAAA手术中的SCI问题上采取了谨慎的态度，并通过病例分析展示了pCSFD作为神经保护措施的有效性。

病例分享

Nikolaos Tsilimparis教授首先列举了两个他在实际临床工作中参与治疗的真实病例：

（1）在临床实践中，CSFD已被证明对于治疗SCI引起的瘫痪是有效的。例如，在病例1中，一名65岁男性患者在术后第一天出现了3级SCI伴瘫痪。紧急CSFD后，患者的运动和感觉缺陷在24小时内得到了显著改善，且在72小时后移除引流管时未出现并发症。

（2）然而，在病例2中，一名85岁男性患者在手术后出现了3级SCI，并在尝试插入脑脊液引流管时遇到困难。尽管最终成功放置了引流管，但患者的病情没有改善，最终因并发症去世。这一案例引发了Nikolaos Tsilimparis教授关于是否应在治疗开始时就采取预防性措施的反思。

权衡风险：SCI vs. CSFD相关并发症

一项涉及3406例TEVAR/EVAR手术的研究显示，SCI发生率为2.3%。该研究发现，与术前pCSFD相比，术后tCSFD与更差的神经学结果和整体生存率相关。此外，CSFD相关的严重并发症发生率为2.7%～4%，而SCI的风险则高达4%～18%。这些数据支持在高风险患者中选择性使用CSFD的决定。

另一项研究比较了TAAA修复手术中的单阶段与多阶段策略。结果显示，多阶段策略在降低死亡和永久性瘫痪风险方面具有潜在优势，并改善了患者的生存率。研究还指出，高风险因素包括2型TAAA、年龄超过80岁、既往存在SCI征兆、肾功能障碍、PAD以及没有适当的分期（图2）。

图2. 患者选择与SCI高危因素

小　结

综上所述，在胸腹主动脉修复手术中，对于高风险患者，选择性pCSFD是合理且必要的，尤其是在面对严重脊髓损伤风险时。这一策略基于临床指南和实际案例中观察到的结果，旨在改善患者的预后并降低SCI的风险。

总　结

综合两方的辩论，pCSFD的使用不应一概而论，而应根据患者的具体情况和手术风险进行个体化决策。对于高风险患者，选择性地使用pCSFD可能是合理的。而对于其他患者，重点应放在优化手术技术和围手术期管理上，以降低SCI的风险。最终，医生和医疗团队需要综合考虑患者的整体状况、手术的复杂性、以及预期的术后恢复情况，做出最合适的决策。

参考文献

[1] Bisdas T, Panuccio G, Sugimoto M, Torsello G, Austermann M. Risk factors for spinal cord ischemia after endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2015 Jun;61(6):1408-16.

[2] Marcondes GB, Cirillo-Penn NC, Tenorio ER, et al. Multicenter Study to Evaluate Endovascular Repair of Extent I-III Thoracoabdominal Aneurysms Without Prophylactic Cerebrospinal Fluid Drainage. Ann Surg. 2023 Aug 1;278(2):e396-e404.

本文内容为《门诊》杂志原创内容

转载须经授权并请注明出处