盆腔静脉疾病（PeVD），有时也称为盆腔淤血综合征（PCS），广泛影响女性患者。由于PCS目前无明确的诊断标准，且临床医师对该疾病认识不足，人群中的实际发病率尚不明确，这需要进行大规模人群流行病学研究。同时，如何进一步对PCS进行临床分类，治疗后如何判断疗效及预后，目前国际上缺乏明确的标准。本文总结了关于盆腔静脉淤血综合征的治疗及治疗情况评估，旨在为临床提供参考。
PeVD患者可使用多种外科、介入和保守方式治疗，PeVD治疗基本原则应遵循“症状导向性”。
一般治疗及保守治疗
一般治疗包括纠正不良生活习惯，清淡饮食，减少便秘；注意休息时体位（膝胸卧位、侧俯卧位）；节制性生活；避免久站久坐；适当锻炼以增强盆底肌张力，改善盆腔血液循环。部分PCS患者由于长期慢性盆腔疼痛无法缓解，多合并焦虑、抑郁等心理疾病，需要临床医师多加沟通适时疏导，必要时联合心理科医师共同诊治。
对于妊娠期盆腔源性静脉曲张、会阴部静脉曲张患者，建议保守治疗使用适合孕妇的弹性压力袜（ECS），包括用于会阴部静脉曲张压力治疗的紧身衣和短裤。使用弹力袜作为保守治疗，即使只有短短的2周，也能使超过80%的患者减轻疼痛、性交困难、肿胀、沉重和不适。 依从性差是这种治疗中的一个主要问题。
药物治疗
对于手术风险较大或明确有手术禁忌证的患者，可采用药物治疗。药物治疗对于PeVD患者是一种无创、风险较小的治疗方式，研究显示70%受PeVD影响的女性可通过保守治疗得到充分管理。可对症应用激素类药物、静脉活性药物（VAD）和镇痛药物。
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由于PCS的病因与患者的激素水平存在相关性，常用的药物如孕激素、促性腺激素释放激素激动剂等，能通过抑制卵巢功能、降低甾体激素分泌水平、收缩血管，从而达到缓解症状、改善盆腔静脉淤血的效果，但使用此类药物容易引起内分泌紊乱甚至闭经，因此不建议长期使用。
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静脉活性药物，特别是黄酮类药物，可抑制前列腺素合成，降低毛细血管通透性。近年来，关于微粉化纯化黄酮类药物（micronized purified flavonoid fraction，MPFF）的临床研究越来越多，其已被证明对白细胞黏附到静脉内皮细胞和炎症介质［如细胞间黏附分子1（ICAM-1）、血管内皮细胞黏附分子（VCAM-1）、组胺、白细胞介素1（IL-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和血管内皮生长因子（VEGF）等］的产生有重要作用，这些作用导致静脉特异性炎症的减少和致痛原合成的减少，特别是内皮素1的减少，这可能是MPFF镇痛作用的机制之一 。柑橘黄酮（MPFF）在CVD管理的国际指南中被强烈推荐
研究发现，MPFF可用于继发性盆腔静脉曲张，减小受影响静脉的直径，增加静脉壁张力，改善逆行血流和盆腔血流动力学，显著降低PCS患者临床表现的严重程度。Gavrilov等提出，对于合并CPP和下肢静脉曲张的PCS患者，应用标准剂量（1000mg/d，持续2个月）MPFF治疗安全且有效，严重的CPP患者［视觉模拟评分（VAS）>5分］可考虑第1个月使用双倍剂量。目前，国内暂无大规模临床数据的支持，但相对于其他治疗方案，静脉活性药物的应用风险较低，可作为PCS患者一线治疗的临床手段。
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其他药物如精神类药物、血管收缩剂、非甾体类抗炎药等，也可短时间缓解PCS患者的疼痛症状，但由于疼痛可反复发作，这些药物长期使用的疗效逐渐减退，且药物带来的其他不良反应等，往往会为患者的生活带来更大的干扰或痛苦，使得患者对于治疗的依从性逐渐下降，并可能伴随焦虑、抑郁等心理疾病的发生，为临床治疗带来困难。
手术治疗
01
传统手术治疗
1993年之前，PCS的主要治疗是外科手术，手术方式包括开放或腹腔镜卵巢静脉切除术、卵巢静脉结扎术、子宫圆韧带悬吊术、子宫全切除术。研究表明，双侧卵巢静脉同时手术的治疗有效率高于单侧，且对卵巢血运及生殖功能无明显影响 。子宫圆韧带悬吊术理论上可以通过改变子宫位置，减轻盆腔静脉淤血进而缓解症状，国内有学者对术后PCS患者辅以低分子右旋糖酐40注射液+丹参注射液静脉治疗，症状较前改善更明显。
开放性手术可能引起损伤盆腔神经、侧支血管、器官等风险，其术后症状复发率或者不缓解率分别达20%、30%。子宫全切除术仅适用于绝经期或其他治疗方式无效的PCS患者，临床上很少使用。
02
腔内成形治疗
腔内成形治疗具有创面小、麻醉安全性高、手术风险低、术后并发症少等优势。其中，腔内成形治疗包括球囊扩张和（或）支架置入，多用于合并静脉狭窄如Nutcracker综合征或May-Thurner综合征的PCS患者，通过解除静脉通路的梗阻，缓解静脉高压进而减轻盆腔静脉的淤血情况。部分患者由于长期持续的压力影响，可能会导致盆腔静脉的结构发生改变，术后的症状缓解欠佳。需要注意，临床上存在支架置入术后出现长期持续性背痛、症状类似PCS的患者，考虑与术中静脉支架型号选择欠佳、新发明的支架径向力和抗挤压性增强有关 。
Lakhanpal等人发表的一篇文章中，由髂静脉狭窄引起的PVI中，仅支架植入可使56%的患者症状完全缓解。Santhoshi等人在他们的非随机回顾性研究中向前迈进了一步，发表了与单纯栓塞或栓塞后分期支架置入相比，非血栓性髂静脉压迫支架置入后VAS疼痛评分显著改善。然而，他们大多数的患者（80%）在IVUS上仍有大于50%的狭窄，这使得他们声称PVI中髂静脉流出道阻塞的发生率比以前报道的要高。相反，Gavrilov等人发现，仅左髂静脉支架植入，不进行卵巢静脉栓塞，仅能使17%的梅-特综合征患者的症状缓解。
下图显示一名患有May-Thurner综合征的年轻男性，因 IIa 型盆腔静脉曲张采用左髂总静脉支架置入治疗的病例。在胡桃夹综合征的情况下，虽然栓塞是首选的治疗方法，但也可以考虑支架置入术。关于血栓性和狭窄性静脉病变，支架置入术具有长期通畅率、低发病率和迁移率，主要并发症是支架内血栓形成。 随着时间的推移，支架会内皮化融入静脉壁。尽管如此，即使在慢性静脉血栓形成，支架植入仍然是一种低风险操作，具有可接受的长期通畅率。
（A、B）MR静脉造影显示左侧髂总静脉（黑箭头）被右侧髂总动脉（白箭头）压迫。 (C) Dsa静脉造影显示左侧髂总静脉扩张（单个白色星号）伴左侧盆腔静脉曲张（双白色星号），(D)支架治疗后的Ct图像（单个黑色星号）。
03
介入栓塞治疗
自Edwards于1993年首次报道卵巢静脉栓塞术治疗PeVD以来，因具有创伤小、治疗效果好等优势，目前已成为PeVD的主要治疗方式。
腔内栓塞治疗PCS可以通过股静脉或者颈静脉途径进行，根据选择的材料不同及病人耐受情况，可在局麻或者全麻下进行。
介入栓塞治疗的原理是通过栓塞功能不全的静脉和子宫周围静脉丛，用于闭塞异常反流的曲张静脉。最常用的栓塞材料包括液体硬化剂（如泡沫硬化剂）、固体材料（如弹簧圈）等，借由机械性阻断使血管内皮变性，进而引起血栓形成达到栓塞病变血管的目的，可单独或联合使用。栓塞技术包括弹簧圈或血管塞栓塞反流血管，可同时配合泡沫硬化剂、组织胶、碘油等栓塞以提高栓塞效果。
术中使用硬化剂前可借助球囊阻断静脉反流，避免栓塞不完全或出现异位栓塞的可能。有相关研究显示，卵巢静脉栓塞对PCS患者术后内分泌功能和生殖功能无明显影响。因此，术中可根据患者症状及静脉反流情况选择栓塞单侧或者双侧卵巢静脉。若合并有交通支血管连接，可能存在其他静脉反流的可能，必要时可分次栓塞相连的静脉以降低PCS疾病复发率。
介入治疗适应证及禁忌证
适应证：①具有盆腔疼痛、腰背部疼痛及性交痛，月经量多、白带量多等症状；②经超声、CT或MRI检查显示卵巢静脉、盆腔静脉扩张逆流，经阴道超声发现逃逸点；③胡桃夹综合征或MTS导致盆腔症状。
禁忌证：①活动性盆腔感染；②对比剂过敏；③严重凝血功能障碍；④妊娠。
介入治疗术前检查
实验室检查包括血常规、心肝肾功能、血凝试验、电解质、传染病等；影像学检查完善盆腔超声、MRV或CTV，明确是原发性的卵巢静脉、髂内静脉扩张反流，还是继发于胡桃夹综合征、MTS，并排除引起CPP的其他疾病。
介入治疗术前评估
充分尊重患者及其家属选择，遵循有利和不伤害原则。若患者合并其他疾病，通过妇科、骨科、神经内科、泌尿科、消化科、放射介入科等多学科会诊，对患者进行评估并制定相应处理措施。如果确定行介入治疗，由放射介入科医生告知患者及其家属操作程序及相关受益和风险，并签署知情同意书。
介入术前常规器材准备
股/颈静脉穿刺套装、导管、导丝、微导管微导丝、阻断球囊导管及栓塞材料（弹簧圈、硬化剂、组织胶、血管塞、无水乙醇）等，弹簧圈及泡沫硬化剂为最常用材料，胡桃夹综合征、MTS准备肾静脉支架、髂静脉支架。
反流静脉栓塞硬化治疗
栓塞治疗：对于原发性反流性PeVD，经导管栓塞扩张反流的卵巢静脉及宫旁静脉，在美国血管外科学会及静脉论坛指南中被2B级推荐。弹簧圈机械性阻断及继发血栓形成可闭塞责任静脉，阻断卵巢静脉及髂内静脉反流的通道。弹簧圈栓塞后临床症状改善较为满意，患者盆腔疼痛症状VAS较术前明显降低。
经股静脉或颈静脉入路，将导管头端分别置于双侧卵巢静脉、髂内静脉造影，以明确责任血管数量、直径及逆流程度。导管或微导管头端置于责任静脉远心端，推入弹簧圈，弹簧圈直径以超过责任血管直径20%为宜。起始位置致密栓塞后，边退导管边投入弹簧圈，直至责任血管终点附近，终点处同样致密栓塞。在卵巢静脉终点处因导管张力不足存在弹簧圈脱出卵巢静脉风险，可控弹簧圈展现出其优势。卵巢静脉的伴行静脉也要逐一栓塞。
硬化治疗：其作用机制是通过向曲张静脉内注入化学硬化剂，导致蛋白质变性引起血管内皮细胞损伤、脱落和胶原纤维收缩，最终形成纤维条索，曲张静脉萎缩闭塞。硬化治疗安全有效，可较好地改善患者临床症状。
泡沫硬化剂与静脉内接触面积大，可充分沿交通支弥散，是目前较常用的硬化剂。以Tessari技术将聚桂醇或聚多卡醇原液与空气按1∶4配置，制作泡沫硬化剂，自反流静脉远心端至近心端逐段硬化治疗。密切监视泡沫硬化剂在曲张静脉内的填充、弥散及反流程度，反流静脉闭塞为硬化治疗终点。为防止泡沫硬化剂推注过程中反流，可采用球囊导管阻断技术，减少异位栓塞的发生。
联合治疗：近年来，临床上较常用的方法为硬化与栓塞联合治疗，结合了化学性闭塞及机械性阻断机制，相较于单纯硬化或栓塞治疗，效果更好，术后复发率更低。
于责任血管远心端推注泡沫硬化剂后应用弹簧圈致密栓塞，后退导管1~2 cm推注泡沫硬化剂，接着后退导管1~2 cm并投入弹簧圈，被称为“三明治”法。卵巢静脉硬化栓塞后，接着评估髂内静脉、盆腔静脉以及逃逸点。若明显存在髂内静脉反流、宫旁静脉扩张，进行硬化栓塞联合治疗。如果造影未见髂内静脉及其属支明显反流，不主张进行治疗。
另外一种联合治疗方式为在卵巢静脉远心端及近心端行弹簧圈栓塞，中间全程硬化治疗。
有学者尝试第三种联合治疗方式，先以弹簧圈或血管塞栓塞卵巢静脉近心端，再以硬化剂闭塞远心端，理念是先机械阻断血液反流以防泡沫硬化剂被稀释，又能够防止硬化剂向心流动引起异位栓塞。以上3种联合治疗方式都可以达到治疗PeVD导致的盆腔静脉曲张目的。栓塞技术治疗PeVD成功率为98%～100%，总治愈率为60%～100%，并发症发生率为0.85%～10.00%。
MTS导致盆腔症状的治疗
对于继发于MTS的PeVD，有学者建议先进行髂静脉支架植入，如果症状不缓解再栓塞扩张反流静脉。
有研究报道，髂静脉支架植入联合盆腔曲张静脉栓塞较单纯髂静脉支架植入，可更好地改善患者症状。Gavrilov等研究显示，髂静脉支架植入联合性腺静脉栓塞消除了83.4%患者的盆腔静脉疾病相关症状，且大幅降低了VAS评分。以往育龄期是髂静脉支架植入的禁忌证，但髂静脉专用支架并未对后期妊娠造成影响，也未因妊娠导致支架内再狭窄、支架移位、断裂等并发症。由于报道的例数较少，并缺乏前瞻性研究，育龄期妇女因非血栓性疾病植入髂静脉支架的可行性仍有待探讨。
胡桃夹综合征导致盆腔症状的治疗
胡桃夹综合征在女性患者中更为常见。左肾静脉受压后，左卵巢静脉形成侧支循环代偿，导致盆腔静脉曲张和（或）下肢静脉曲张。
如果胡桃夹综合征患者主要症状是盆腔疼痛或下肢静脉曲张，首选静脉硬化栓塞治疗。虽然左肾静脉支架植入在因胡桃夹综合征导致的PeVD患者中显示出一定的疗效，但是肾静脉支架植入风险较高，况且年轻患者存在支架长期通畅性和支架移位的风险，故只有反复出现血尿或严重腰痛且肾静脉-下腔静脉压力梯度≥5 mmHg的患者，才选择支架植入。
盆底逃逸点的治疗
卵巢静脉、髂内静脉反流导致盆腔静脉高压引发相应的盆底逃逸点开放。逃逸点相当于穿通支功能不全，逃逸点开放可引起会阴、外阴、下肢隐静脉区域出现浅静脉曲张。盆底逃逸点有会阴点、腹股沟点、闭孔点、臀上/下点。孕妇外阴静脉曲张可经隐股交界与功能不全的外阴浅/深静脉沟通。同时出现盆腔疼痛、下肢疼痛水肿、下肢浅静脉曲张的患者应该着重关注逃逸点的评估与治疗。
盆腔来源的下肢静脉曲张、会阴部静脉曲张的治疗方法取决于是否存在与盆腔静脉扩张反流相关的CPP。
如果有盆腔症状，盆腔静脉硬化栓塞治疗有效；若无盆腔症状，对于盆腔源性的大腿上段或会阴部静脉曲张，评估逃逸点的位点，单纯局部浅静脉穿刺硬化治疗是恰当的选择，泡沫硬化剂可以到达宫旁静脉丛。盆腔逃逸点也可以外科结扎，盆腔静脉反流相关属支切除也有很好的临床效果。一项前瞻性研究发现，单纯卵巢静脉或髂内静脉栓塞51%的下肢静脉曲张获得轻中度改善，另一项研究仅见14%下肢静脉曲张获得改善，上述研究均显示会阴静脉曲张消失高达88%。
并发症及其防治
介入治疗的并发症包括发热、盆腔不适或疼痛、弹簧圈移位等，发生率为2%~3%。
发热：少数患者术后出现应激性体温升高，一般无需特殊处理。
盆腔不适或疼痛：一般1~2 d，非甾体抗炎药可缓解。
弹簧圈移位或脱出：弹簧圈直径选择不当或弹簧圈植入过程中脱出目标血管，选择弹簧圈直径大于目标血管直径20%，终末栓塞时应用可控弹簧圈可降低并发症的发生率。当植入过程中发现弹簧圈脱出目标血管，可用血管内异物抓捕器抓取后拉出体外，以免形成永久性损伤。
支架移位：选择支架合适直径及长度。
支架内血栓形成：支架植入后未能有效扩张可能是支架内血栓的原因之一，支架植入后诱发机体凝血机制的激活也是支架内血栓形成的原因。选择合适直径的支架以及围手术期使用低分子肝素抗凝，可降低支架内血栓形成风险。
术后管理
分别于介入治疗后1、3、6个月进行随访评估，之后每年1次。
由于盆腔静脉彼此广泛沟通，硬化栓塞后症状缓解的时间不确切，可以是术后即刻，也可以是1个月，6个月甚至1年。随访3~6个月，如果症状不能缓解，建议序贯栓塞与盆腔扩张静脉相连的其他静脉、盆腔逃逸点。
栓塞技术治疗PCS成功率在98%～100%，总治愈率60%～100%，并发症发生率0.85%～10.00%，主要包括穿刺点血肿、栓塞静脉时发生穿孔、非靶向性栓塞，以及后期的弹簧圈移位等。介入治疗PCS创伤小，并发症少，而且激素水平没有明显改变，月经周期和生育不受影响，因而得到广泛应用。
治疗情况评估
分类工具可表征患者特定时间点的临床表现，但无法直观反映疾病的严重程度随时间或治疗周期的变化情况。对于下肢静脉疾病患者，除CEAP分类外，还有静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）、慢性静脉疾病患者生命质量问卷（chronic venous disease quality of life questionnaire-20 items，CIVIQ-20）等能补充用于评价治疗情况；相较而言，PCS既无明确的分类共识，又无明确的治疗评估系统。对于手术治疗的PCS患者，治疗情况可通过影像学检查直观表现，然而，对于保守治疗的患者而言，临床上缺乏相关的量表以评估症状的定性特征。目前，关于盆腔静脉疾病包括PCS的特异性评估工具的开发仍处于起步阶段。
Akhmetzianov和Bredikhin的研究中提到了3种评估方法：（1）关于生命质量（quality of life，QoL）的评估采用基于CIVIQ-20改进的“疾病特异性QoL盆腔静脉曲张问卷（pelvic varicose vein questionnaire，PVVQ）”，见 表2 ，PVVQ涵盖了PCS患者QoL的4个主要维度：疼痛综合征、体力活动、社会活动和心理健康；每个维度包括5个问题，评分由低到高为1~5分，依据百分制确定QoL，评分之和越高，QoL越低，PVVQ能最大限度揭示盆腔静脉疾病（包括PCS）相关的病理变化。PVVQ问卷具备CIVIQ-20的客观性、可及性，但其效度仍需进一步验证。
（2）基于VCSS改进的“PCS患者疾病特异性盆腔静脉临床严重程度评分表（pelvic venous clinical severity score，PVCSS）”，见 表3 ，PVCSS考虑了疾病的10个主要症状和体征，每种表现依据客观和主观的严重程度从0到3分评分，评分总分越高，疾病越严重，其中1~10分为轻度，11~20分为中度，21~30分为重度。PVCSS经PCS患者手术前后评分统计证实有效。
（3）VAS：常用的定量评估方法，用于评估PCS症状的主观表现。关于介入栓塞治疗PCS的系统评价证实了VAS评分的有效性和可信度。
通过对特定时间点的疾病特征和症状进行标准化，使得患者的临床状况客观化，进而明确疾病的进展和消退程度，以便动态评估相关指标。临床医师可依据实际情况选择量表联合影像学检查，排除主观影响并量化治疗结果。
内容来源：谢波介入、介入资讯、妇产科空间、介入放射学杂志、星火介入医学声、血管资讯、鼎湖影像
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介入小崔哥
崔伟医学博士
广东省人民医院 微创介入科
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擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
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微信公众号“介入小崔哥”创立人
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火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
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荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
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广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员
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岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事
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广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员
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《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委
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主持国家自然科学基金青年项目一项
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荣获广东省医学科技进步二等奖一项
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曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告
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